三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審2017標(biāo)準(zhǔn)

1、,,,,,,,三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則解讀 ——護(hù)理部分,護(hù)理相關(guān)指標(biāo)內(nèi)容,第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（600分）第二章 隊(duì)伍建設(shè)2.1.4第六章 中醫(yī)護(hù)理（60分）第二部分 綜合服務(wù)功能（4

2、00分） 第二章 患者安全（30分）第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（40分）,護(hù)理質(zhì)量管理由30分增加至40分,2011年和2017年區(qū)別,2011年和2017年區(qū)別,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,隊(duì) 第二章 隊(duì)伍建設(shè)2.1.4設(shè)2.1.4,2.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。執(zhí)行： （1）2014年開始執(zhí)行“三年中醫(yī)藥知識(shí)技能”輪流，統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)學(xué)分，

3、完善相關(guān)學(xué)習(xí)資料。2014年、2015年到院的西醫(yī)院校畢業(yè)護(hù)士已完成中醫(yī)培訓(xùn)手冊(cè)填寫，發(fā)放合格證書； （2）建立護(hù)士個(gè)人技術(shù)檔案，建立中醫(yī)類別護(hù)士目錄。,,6.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。執(zhí)行： 建立三級(jí)管理體系，有目標(biāo)任務(wù)管理書，每年進(jìn)行一次的護(hù)士管理崗位考核，有資料。,中醫(yī)第六章 中醫(yī)護(hù)理護(hù)理6.1.1,中醫(yī)護(hù)第六章 中醫(yī)護(hù)理.

4、2,6.1.2建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。執(zhí)行： 建立護(hù)理垂直管理體系，有護(hù)理垂直管理實(shí)施方案。,中醫(yī)護(hù)理第六章 中醫(yī)護(hù)理3,6.1.3明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。執(zhí)行：重新修訂各層級(jí)人員工作職責(zé)，工作職責(zé)中有明確的中醫(yī)管理職能。,中醫(yī)第六章 中醫(yī)護(hù)理護(hù)理6.1.4,6.1.4醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有中醫(yī)護(hù)理工作的計(jì)劃與具體措施，并落實(shí)。執(zhí)行：查閱醫(yī)院年度計(jì)劃，和相關(guān)部門溝

5、通。,中醫(yī)第六章 中醫(yī)護(hù)理.1.5,6.1.5建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少半年1次）召開會(huì)議。執(zhí)行：建立相關(guān)協(xié)調(diào)機(jī)制，護(hù)理部有相關(guān)的會(huì)議記錄。,中醫(yī)護(hù)第六章 中醫(yī)護(hù)理.2.1,6.2.1合理配置護(hù)士，病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。特殊護(hù)理單元人員資質(zhì)符合要求。執(zhí)行：現(xiàn)場(chǎng)查看科室護(hù)理人力，每月梳理一次護(hù)士配置表，特殊單元人員的資質(zhì)有相

6、關(guān)培訓(xùn)資料。,中醫(yī)第六章 中醫(yī)護(hù)理理6.2.2,6.2.2中醫(yī)藥院校畢業(yè)或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士比例不低于40%。執(zhí)行：建立護(hù)士個(gè)人技術(shù)檔案，建立中醫(yī)類別護(hù)士目錄,中醫(yī) 第六章 中醫(yī)護(hù)理6.2.3,6.2.3全院大專及以上學(xué)歷護(hù)士數(shù)占全院護(hù)士總數(shù)的比例不低于80%。執(zhí)行：建立護(hù)士個(gè)人技術(shù)檔案，清理護(hù)士學(xué)歷結(jié)構(gòu)。,中醫(yī)護(hù)理第六章 中醫(yī)護(hù)理2.4,6.2.4有護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員

7、的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。全院非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士中系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)的護(hù)士數(shù)占全院非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)護(hù)士總數(shù)的比例不低于70%。執(zhí)行：同隊(duì)伍建設(shè)2.4.1,中醫(yī)護(hù)第六章 中醫(yī)護(hù)理.3.1,6.3.1依據(jù)《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》、《52個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案（試行）》制定符合本院實(shí)際的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)或中醫(yī)護(hù)理方案，并組織實(shí)施。執(zhí)行：修訂醫(yī)院的中醫(yī)護(hù)理常用技術(shù)操作常規(guī)，中醫(yī)護(hù)理方案、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)等，臨

8、床運(yùn)用實(shí)施。,中醫(yī)護(hù)第六章 中醫(yī)護(hù)理6.3.2,6.3.2定期對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用情況進(jìn)行分析總結(jié)并優(yōu)化。執(zhí)行：科室每季度對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用進(jìn)行分析、總結(jié)、周期內(nèi)進(jìn)行優(yōu)化；護(hù)理部每半年或一年進(jìn)行一次中醫(yī)護(hù)理方案執(zhí)行統(tǒng)計(jì)及分析，改進(jìn)。,,6.3.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)或中醫(yī)護(hù)理方案，并應(yīng)用于臨床護(hù)理。執(zhí)行：優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，護(hù)士加強(qiáng)掌握和臨床運(yùn)用。,中醫(yī)第六章 中醫(yī)護(hù)理理6.3.3,中醫(yī) 第六章 中醫(yī)

9、護(hù)理6.3.4,6.3.4病區(qū)開展具有中醫(yī)特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，包括：生活起居、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、情志調(diào)理、康復(fù)指導(dǎo)等。執(zhí)行：日常執(zhí)行，科室、大科、護(hù)理部定期檢查中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量。,中醫(yī)護(hù)第六章 中醫(yī)護(hù)理6.3.5,6.3.5入院評(píng)估、護(hù)理記錄等資料體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。執(zhí)行：每個(gè)科室根據(jù)疾病的種類和辨證分型制定書寫模板，臨床運(yùn)用實(shí)施。,中醫(yī)護(hù)第六章 中醫(yī)護(hù)理理6.4.1,6.4.1全院開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不低于10項(xiàng)

10、，且應(yīng)用人次逐年上升。執(zhí)行：建立我院開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目目錄，每月統(tǒng)計(jì)，每年有分析有總結(jié)有對(duì)比。,中醫(yī)護(hù)第六章 中醫(yī)護(hù)理理6.4.2,6.4.2科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于4項(xiàng)。執(zhí)行：科室建立開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目目錄，每月統(tǒng)計(jì)，每年有分析有總結(jié)有對(duì)比。有執(zhí)行單備查。,中醫(yī).第六章 中醫(yī)護(hù)理理64.3,6.4.3組織培訓(xùn)《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》及本院常用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，并取得實(shí)效。執(zhí)行：有培訓(xùn)記錄，護(hù)理

11、人員的考核記錄，有績效收入分析。,中醫(yī)護(hù)第六章 中醫(yī)護(hù)理理6理6.5.1,6.5.1開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。執(zhí)行：每月開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，有評(píng)價(jià)、有總結(jié)，有改進(jìn)。,中醫(yī)第六章 中醫(yī)護(hù)理理66.5.2,6.5.2有突出中醫(yī)特色的護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論制度并落實(shí)。執(zhí)行：有中醫(yī)護(hù)理查房、中醫(yī)護(hù)理會(huì)診、中醫(yī)護(hù)理病歷討論制度，護(hù)理部、大科及科室的相關(guān)原始資料齊備，突出中醫(yī)特色。,6.6.1醫(yī)院有鼓

12、勵(lì)開展中醫(yī)護(hù)理科研的措施。執(zhí)行：醫(yī)院有鼓勵(lì)開展科研的相關(guān)文件，護(hù)理月度績效考核的加分項(xiàng)有科研內(nèi)容，評(píng)優(yōu)、職稱晉級(jí)有要求。,,中醫(yī)護(hù)第六章 中醫(yī)護(hù)理理6理6.,6.6.2醫(yī)院開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新和中醫(yī)護(hù)理科研工作。執(zhí)行：近兩年我院的技術(shù)創(chuàng)新、護(hù)理科研項(xiàng)目等相關(guān)資料,,中醫(yī)第六章 中醫(yī)護(hù)理理6理6.,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,2.1.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。執(zhí)行：查相關(guān)制度，落實(shí)查對(duì)，

13、手腕帶、交接記錄等,,第二章 患者安全,之間有第二章 患者安全通的程序、步驟。,2.2確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。執(zhí)行： 住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中,以書面方式下達(dá)醫(yī)囑； 口頭醫(yī)囑的執(zhí)行,第二章 患者安全,2.3確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。執(zhí)行：核查制度落實(shí)到位，實(shí)地檢查，有制度并建立流程；手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。,患,第二章 患者安全,2.4有臨床“危急值”管理制度，

14、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。執(zhí)行：科室危急值登記、處理符合要求，護(hù)士知曉科室常見危急值。,患,第二章 患者安全,2.5防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。執(zhí)行：制定患者跌倒、墜床、壓瘡等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程，護(hù)士掌握。,患,第二章 患者安全,2.6有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。執(zhí)行：科室有院感管理小組，定期開展工作。,患,,5.1.1依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理工

15、作制度、常規(guī)和操作規(guī)程，定期開展培訓(xùn)。執(zhí)行：護(hù)理三基三嚴(yán)相關(guān)計(jì)劃、培訓(xùn)、各類規(guī)程等；,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,5.1.2有護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì),實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理工作。執(zhí)行：成立委員會(huì)并開展工作、有記錄。,,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,5.2.1制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。執(zhí)行：有分級(jí)護(hù)理管理制度，護(hù)士熟知崗位職責(zé)。,,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.2.2有護(hù)理

16、單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。執(zhí)行：各科實(shí)施崗位管理。,,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.2.3有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。有實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備，落實(shí)到位。執(zhí)行： 建立護(hù)士機(jī)動(dòng)庫、有護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的方案，有執(zhí)行記錄。,,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.2.4有護(hù)理人員的

17、績效考核制度，有相關(guān)實(shí)施方案，體現(xiàn)工作量、質(zhì)量、滿意度、護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素。執(zhí)行： 完善績效考核制度及實(shí)施方案。,,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.3.1執(zhí)行《護(hù)理分級(jí)》原則和要求，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。執(zhí)行： 有護(hù)理分級(jí)制度，護(hù)士均需掌握；,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.3.2科室對(duì)《分級(jí)護(hù)理》落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。執(zhí)行： 科室每月有分級(jí)護(hù)理的檢查資料、有分析

18、、改進(jìn)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.3.3主管部門對(duì)《分級(jí)護(hù)理》落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。執(zhí)行：護(hù)理部每月對(duì)分級(jí)護(hù)理有檢查、分析有整改。,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案，有保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，并落實(shí)到位。★執(zhí)行：有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施方案、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)勵(lì)措施等，有定期檢查，有整改落實(shí)。,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.4.

19、2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。執(zhí)行：有推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)文件，各科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案、有檢查、考評(píng)。,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，體現(xiàn)全面、全程、專業(yè)、人性化。執(zhí)行：有實(shí)施方案，現(xiàn)場(chǎng)查看責(zé)任護(hù)士工作情況。,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理人員具有危重患

20、者護(hù)理的相關(guān)理論知識(shí)與操作技能，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。執(zhí)行：醫(yī)院修訂危重患者護(hù)理常規(guī)，臨床護(hù)士危重病人護(hù)理能力提升。,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.4.5有護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。執(zhí)行：醫(yī)院修訂護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范一書，定期考核護(hù)理技術(shù)操作、有記錄。,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.5.1建立急診室、ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）、血液凈化中心（室）各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。執(zhí)行：規(guī)章

21、制度齊全，各部門有針對(duì)崗位職責(zé)、操作常規(guī)等的考核記錄。,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.5.2護(hù)理部制定急診室、ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）、血液凈化中心（室）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果。執(zhí)行：有質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，每月有質(zhì)量檢查記錄。,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.5.3落實(shí)手術(shù)室10大安全目標(biāo)。執(zhí)行：根據(jù)手術(shù)室十大安全目標(biāo)，逐項(xiàng)落實(shí)，查看現(xiàn)場(chǎng)。,第五章 護(hù)理質(zhì)量管理,,5.5.4消毒供應(yīng)中心（室）質(zhì)量控制符合要求