中藥注射劑的合理使用史艷

1、中藥注射劑的合理使用,藥劑科 史艷,舉個栗子,熱毒寧注射液,成份：青蒿、金銀花、梔子。輔料：聚山梨酯80.功能主治：清熱、疏風(fēng)、解毒。用于外感風(fēng)熱所致感冒、咳嗽癥見高熱、微惡風(fēng)寒、頭痛身痛、咳嗽、痰黃；上呼吸道感染、急性支氣管炎見上述證候者。,用法用量：,靜脈滴注。成人劑量：一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后使用，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次。上呼吸道感染患者療程為三日，急性氣管－支氣管

2、炎患者療程為五日；或遵醫(yī)囑。兒童劑量：3～5歲,最高劑量不超過10ml, 以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液50～100ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～40滴，一日1次；6～10歲，一次10ml, 以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～200ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次； 11～13歲，一次15ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液200～250ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘3

3、0～60滴，一日1次； 14～17歲，一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次；或遵醫(yī)囑。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第二種藥物。,注意事項(xiàng)：,1.用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者用藥史和過敏史，對過敏體質(zhì)者、有藥物過敏者慎用。如出現(xiàn)過敏性休克或者其他嚴(yán)重不良反應(yīng)須立即停藥并及時救治。 2.嚴(yán)格掌握用法用量及療程。按

4、照藥品說明書推薦劑量、滴速、療程使用藥品。不超劑量、滴速和長期連續(xù)用藥。 3.藥品稀釋應(yīng)嚴(yán)格按照說明書用法用量配制，配制濃度不低于1:4（藥液：溶媒），不得隨意改變稀釋液的種類、稀釋濃度和稀釋溶液用量。配藥應(yīng)堅持即配即用，不宜長時間放置。 4.加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。本品滴速過快可能導(dǎo)致頭昏、胸悶和局部皮疹。用藥過程中應(yīng)緩慢滴注，同時密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停藥，采取積極措施救治患者。

5、60;5.本品不宜與其它藥物在同一容器內(nèi)混合使用，與青霉素類、氨基甙類和大環(huán)內(nèi)酯類等藥物配伍使用時可產(chǎn)生混濁或沉淀。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需要聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題；如合并用藥，在換藥時需先用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液（50ml以上）沖洗輸液管或更換新的輸液器，并應(yīng)保持一定的時間間隔，以免藥物相互作用產(chǎn)生不良反應(yīng)。 6.本品是純中藥制劑，保存不當(dāng)可能影響產(chǎn)品質(zhì)量，使用

6、前請認(rèn)真檢查，如發(fā)現(xiàn)本品出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、漏氣或瓶身細(xì)微破裂者，均不能使用。如經(jīng)5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后，出現(xiàn)渾濁亦不得使用。 7.既往有溶血（血膽紅素輕度增高或尿膽原陽性者）現(xiàn)象發(fā)生者慎用。 8.臨床試驗(yàn)曾有給藥后實(shí)驗(yàn)室檢查血T-BIL、D-BIL增高，與藥物可能相關(guān)，用藥后請定期檢測血T-BIL、D-BIL。 9.臨床使用時應(yīng)遵循衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥注射劑臨床使用基

7、本原則》。,主要內(nèi)容,中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn)中藥注射劑的風(fēng)險因素中藥注射劑臨床合理安全應(yīng)用,中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn),1、多發(fā)性和普遍性幾乎所有的中藥注射劑，肌內(nèi)、靜滴，均出現(xiàn)過不良反應(yīng)。絕大多數(shù)由靜脈給藥引起。清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補(bǔ)益類，使用頻率相關(guān)。注射劑發(fā)生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且重。2、臨床表現(xiàn)的多樣性涉及多系統(tǒng)、多器官--報道較多：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚黏膜和神經(jīng)

8、系統(tǒng)損害。,中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn),變態(tài)反應(yīng)多見：2/3以上變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)形式多樣，可發(fā)生于任何系統(tǒng)和器官。多表現(xiàn)為典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。3、不良反應(yīng)的不可預(yù)知性由于中藥成分中過敏反應(yīng)物質(zhì)的不確定性及過敏種類眾多無法通過預(yù)試驗(yàn)減少，因而中藥注射劑的不良反應(yīng)尋在不可預(yù)知性。,中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn),4、批與批之間不良反應(yīng)的差異性由于工藝技術(shù)條件和藥材質(zhì)量、制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注

9、射液發(fā)生不良反應(yīng)的類型可能不同，無法做出確切的結(jié)論。有的中藥注射劑的不良反應(yīng)的報道就與生產(chǎn)的批次有關(guān),中藥注射劑不良反應(yīng)示例,中藥注射劑不良反應(yīng)累及系統(tǒng)—器官及臨床表現(xiàn),中藥注射劑不良反應(yīng)原因分析,中藥注射劑ADR,,原材料成分,,大分子雜質(zhì),輔料,給藥劑量和滴速,過敏體質(zhì),合并用藥,,,,,中藥注射劑的風(fēng)險因素,1、藥物因素,溶媒選擇微粒異物合并用藥,溶媒選擇,由于中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析

10、作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，提高輸液反應(yīng)的發(fā)生率。,例如：復(fù)方丹參、雙黃連等中草藥針劑，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，而不選用生理鹽水、乳酸林格注射應(yīng)付、林格氏注射液等含離子成分較多的輸液作為稀釋劑。,,例1、葛根素注射液葛根素注射液,質(zhì)控PH3.6與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液PH變化較小在0.9%氯化鈉注射液中PH值下降2左右。,,例2、參麥注射液主要成分為人參皂苷、沿階草皂苷苷類在酸性溶液中穩(wěn)定但實(shí)驗(yàn)表明

11、：氯化鈉注射液對該注射液的PH、微粒、 最大吸收波長影響不大。,微粒異物,中藥注射液與輸液配伍，微粒增加 原因：pH 改變，溶解度降低，成分析出不溶性微粒的危害藥典規(guī)定：100m1以上靜脈滴注用注射液每1 ml中含l 0μm以上微粒不得超過20粒，含25μm以上微粒不得超過2粒。,①由于中草藥成分復(fù)雜，制備工藝不同。在提取精制過程中，一些成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等，以膠態(tài)形式存在于藥液中，與輸液配伍后發(fā)生氧化、聚

12、合。②輸液的ｐＨ值對加入的中草藥注射劑的穩(wěn)定性的影響。如一些生物堿、皂甙等配伍后，由于ｐＨ值的改變而析出，導(dǎo)致微粒的增加。③注射用粉針含有溶解不完全的異物顆粒。由于小容量注射劑因藥典未規(guī)定對其進(jìn)行微粒檢查，而其本身可能含有不溶性微粒。臨床上常將小容量的注射劑與大輸液配伍，使得微粒增加。④有的藥物與葡萄糖分子的相互吸附產(chǎn)生微粒。,,⑤加入的藥物由于溶媒的改變而減低溶解度產(chǎn)生微粒。⑥配伍用藥的品種越多，輸液中的微粒增加越多。,部分中

13、藥靜脈注射液在相應(yīng)溶媒中的微粒數(shù)（個/ml ）,膠體顆粒 —— 主要存在于中藥制劑,刺 五 加 水 針,不溶性微粒的危害,常造成局部血管堵塞或供血不足組織缺氧，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫引起過敏反應(yīng)熱原樣反應(yīng),不溶性微粒的思考,對于特殊人群其不溶性微粒的攝入量與ADR發(fā)生率是否正相關(guān)？常年或長期使用中藥注射劑的患者是否其罹患血管栓塞性疾病的比例為高？,合并用藥出現(xiàn)的ADR，多較嚴(yán)重,輸液中聯(lián)合用藥易引起輸液反應(yīng)　加入品

14、種多的輸液，內(nèi)毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之則變化不大。中西藥聯(lián)合使用，溶液中的成分增加，成分之間的相互作用更加復(fù)雜，產(chǎn)生ADR的機(jī)率增大。許多中藥不能與抗生素聯(lián)合使用。,2、輸液操作,輸液環(huán)境 有資料顯示：輸液環(huán)境中帶入的微粒是顯著的。配置間環(huán)境因素在輸液的操作過程中的污染常常被忽視，注射藥物配伍過程中的環(huán)境污染，配伍后的輸液不溶性微粒粒徑分布與空氣中塵埃粒子自然規(guī)律極為接近。,,另外，操作前不注意洗手或洗手后用白大衣或不

15、潔毛巾擦手造成二次污染；配藥間及輸液間空氣潔凈度不符合要求；碘酒、酒精濃度過低，消毒劑不合格以及細(xì)菌對消毒劑的抗藥性等都可使輸液被細(xì)菌污染，從而誘發(fā)輸液反應(yīng)。,,輸注速度中國藥典2000版規(guī)定靜脈給藥的內(nèi)毒素閾值為5EU/（kg.h）。經(jīng)細(xì)菌內(nèi)毒素檢查合格的產(chǎn)品，如果靜脈滴注速度過快，單位時間內(nèi)進(jìn)入人體內(nèi)的內(nèi)毒素量有可能超過閾值，對體質(zhì)虛弱或敏感患者則可能引發(fā)輸液反應(yīng)。,,輸液速度一般速度: 5ml/min快速: 15ml/min

16、 慢速: 1ml/min 隨時調(diào)速,中藥注射劑中需要注意滴速的：,如：痰熱清注射液 ，控制滴數(shù)每分鐘不超過60滴 注射用清開靈（凍干） ，輸液速度：注意滴速勿快，以40-60滴/分為宜。本品稀釋后必須在4小時以內(nèi)使用。 注射用磷酸川芎嗪 ，緩慢滴注，靜脈滴注速度不宜過快，宜在3-4小時滴完,輸液器具,輸液器與注射器熱原不合格 一次性輸液器及注射器被微生物污染的情況時有發(fā)生，且儲存期愈長污染率愈高通過實(shí)驗(yàn)檢測證實(shí)不同廠家、不同規(guī)

17、格的一次性注射器其不溶性微粒都有超標(biāo)，加藥時帶入輸液引起微粒迭加。輸液時，若由于進(jìn)氣針過濾裝置不良或使用短針頭，經(jīng)過藥液的洗滌，可將空氣中的細(xì)菌和塵粒隨之帶入藥液而造成污染。,,輸液用具引入的微粒：靜脈輸液除藥物外，輸液用輸液管、注射器、針頭等等，也是增加不溶性微粒的原因。有輸液器引入的微粒一般為非代謝性異物微粒（如纖維、粉塵、合成高分子材料等），顯然，它們的危害比輸液自身的微粒更嚴(yán)重，對此務(wù)必引起高度警惕。,3、其他,患者及氣候因素

18、 研究表明，注射同樣劑量熱原，有出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)的，有反應(yīng)輕微者，有的則毫無反應(yīng)，可見個體差異是顯著的。另夏季氣溫炎熱，藥液易被微生物污染而引起輸液反應(yīng)已成共識，而天氣寒冷，高齡特別是伴冠心病、高血壓、腦梗死患者，輸入的較冷液體刺激血管，引起血管壁痙攣而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高、血壓升高者時有發(fā)生，應(yīng)引起臨床重視。,中藥注射劑臨床合理安全應(yīng)用,臨床合理用藥,◆皮膚試驗(yàn)◆謹(jǐn)慎用藥◆審慎配伍◆辨證用藥◆注意劑量◆注意療程◆辨別溶媒◆

19、規(guī)范操作◆輸液器具,皮膚試驗(yàn),皮試是使用最廣泛的篩查過敏體質(zhì)的手段，使用其可以判斷因潛在半抗原或完整蛋白質(zhì)引起的過敏反應(yīng)。如青霉素有很強(qiáng)的致敏性，采用皮試方法，陽性不用藥，陰性可用藥，使過敏反應(yīng)減少。但影響皮試結(jié)果的因素很多。,皮膚試驗(yàn),謹(jǐn)慎用藥一般情況下，不首選注射劑,,雙黃連,雙花,連翹,黃芩,雙黃連注射液,,ADR,,靜脈注射,無毒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,審慎配伍,國家ADR監(jiān)測中心調(diào)研顯示：合并使用抗菌

20、藥物的高達(dá)82.79%；合并解熱鎮(zhèn)痛藥的超過25%6種以下——58%6-10種——32%11-20種——9%20種以上——1%,審慎配伍,TCMI合并用藥的ADRAdverse drug reaction of TCMI by usage of combination,審慎配伍,中藥注射劑宜單獨(dú)使用，說明書上也要求避免與其他藥物混合靜滴，但兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍。確實(shí)需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，需

21、要適當(dāng)間隔一定時間，防止兩種藥物在血液中混合而引起不良反應(yīng)。,辨證用藥,證：是對機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質(zhì)的概括。如風(fēng)寒表證、風(fēng)熱表證、肝陽上亢證等等。中醫(yī)是辯證和辨病相結(jié)合。中藥注射劑需要辯證嗎？,辨證用藥,中藥注射劑也是中藥，也應(yīng)辯證。臨床中，辯證失誤、用藥不當(dāng)，甚或不經(jīng)辨證，隨意濫用，是導(dǎo)致中藥注射劑ADR原因之一。熱證誤用溫?zé)崴幬?，易?dǎo)致耗損陰津；寒證亂投寒涼藥物，易導(dǎo)致?lián)p傷陽氣。,注意劑量,中藥注射劑有其安全用

22、量范圍，隨意加大劑量也會增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對劑量給予足夠重視，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照說明書推薦或規(guī)定的劑量給藥。中藥注射劑的量效關(guān)系和最佳劑量的確定需要藥效、藥代研究的進(jìn)一步深入。,注意療程,說明書上一般有給藥的療程，臨床遵照執(zhí)行時也要把握“中病即止”的原則。中藥注射劑的優(yōu)勢在于快速取效，適用于急癥處理，對于慢性病癥，風(fēng)險比口服用藥大。因此，病情緩解后，可改用口服制劑，避免長期使用注射劑帶來的不良事件或不良反應(yīng)。,辨別溶

23、媒,常用溶媒的某些質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：微粒問題 《中國藥典》（2010年版）規(guī)定：標(biāo)示量為100ml或100ml以上的靜脈注射液除別有規(guī)定外，每1ml中含10μm及10μm以上的微粒不得過12粒，含25μm及以上的微粒不得過2粒；100ml以下的靜脈用注射液，每個供試品容器中含10μm及10μm以上的微粒不得過3000粒，含25μm及以上的微粒不得過300粒。人每千克體重每小時最大可接受的內(nèi)毒素劑量：K=5EU/(kg·h)。有

24、的靜脈用注射劑，只規(guī)定作熱源或細(xì)菌內(nèi)毒素檢查。pH值：《中國藥典》（2010年版）規(guī)定：氯化鈉注射液 4.5～7.0；葡萄糖注射液 3.2～6.5；葡萄糖氯化鈉注射液 3.5～5.5；滅菌注射用水 5.0～7.0.,辨別溶媒,溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體，藥液被溶媒溶解或稀釋時，藥液內(nèi)微粒會劇增，而不溶性微粒可引起靜脈炎、熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、局部組織壞死等。溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要。參麥注射液、復(fù)方丹參注射

25、液、舒血寧注射液、血塞通注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液（5%GS）復(fù)方苦參注射液、燈盞細(xì)辛注射液、燈盞花素注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液宜選用0.9%氯化鈉（NS),規(guī)范操作-配液、滴速,配液時應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑，應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入常規(guī)注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能導(dǎo)致溶解不充分、微粒數(shù)增加。如雙黃連粉針應(yīng)先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。,規(guī)范操作-配液、滴速,靜脈滴

26、速過快（80-120滴/min)是誘發(fā)注射劑不良反應(yīng)的因素之一。輸液速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)荷，引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見于原有心肺疾患的病人或年老病人。,規(guī)范操作-配液、滴速,部分中藥注射劑的說明書中明確指出要控制滴速。如丹紅注射液、康萊特注射液、清開靈注射液說明書中規(guī)定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min為宜。艾迪注射液規(guī)定給藥速度控制在每分鐘50滴以內(nèi)。,規(guī)范操作-配液、滴速,有些中藥注射

27、劑的說明書并未說明，經(jīng)過臨床使用后證明要控制滴速。如：苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液靜滴速度應(yīng)控制在30滴/min為宜；脈絡(luò)寧注射液靜滴速度最好控制在40滴/min以內(nèi)。,規(guī)范操作-配液、滴速,一般而言，輸液速度一般成人60滴/分，兒童20-40滴/分，老年體弱、嬰幼兒、顱腦、心肺疾病患者輸液均宜以緩慢的速度滴入。建議中藥注射劑滴速要適當(dāng)慢些，用藥前10min內(nèi)滴速控制在15-20滴/min并對患者進(jìn)行密切觀察，10min后若無不

28、良反應(yīng)情況發(fā)生再將滴速調(diào)至40滴/min.氣溫較低時，血管刺激明顯，要適當(dāng)采取保暖措施。,輸液器具,輸液用具引入的微粒：靜脈輸液除藥物外，輸液用輸液管、注射器、針頭等等，也是增加不溶性微粒的原因。有輸液器引入的微粒一般為非代謝性異物微粒（如纖維、粉塵、合成高分子材料等），顯然，它們的危害比輸液自身的微粒更嚴(yán)重，對此務(wù)必引起高度警惕。,凈化操作環(huán)境,輸液配制環(huán)境對輸液微粒污染有一定影響，凈化操作環(huán)境可明顯減少配制過程中熱原和微粒的浸入

29、。治療室、輸液室、病房要保持清潔、空氣暢通，用紫外線消毒1-2次/d。治療室應(yīng)安裝空氣凈化設(shè)施或配備凈化無菌工作臺，改善配液操作環(huán)境。有條件的醫(yī)院可建立靜脈輸液配置中心，由專職人員在萬級潔凈密閉環(huán)境下嚴(yán)格按照無菌配制技術(shù)配制藥物，這樣可以保證靜脈輸液的無菌性，減少微粒污染。,運(yùn)輸與存放,2008年10月云南省紅河州發(fā)生刺五加注射液不良反應(yīng)，經(jīng)調(diào)查其原因是這批刺五加注射液在流通環(huán)節(jié)被雨水浸泡，受到污染，又更換包裝標(biāo)簽使用。光線：參麥

30、注射液、紅花注射液，參附注射液、醒腦靜注射液要求常溫避光保存，參芪扶正注射液要求陰涼避光保存。,加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)與不良反應(yīng)監(jiān)測,輸液過程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，尤其是加強(qiáng)對首次使用的患者和開始給藥后1h內(nèi)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即停藥并做相應(yīng)處理。病房需準(zhǔn)備好抗過敏、抗休克的急救藥物和用具。對已發(fā)生已過敏患者，一定要告知患者及家屬其過敏藥物，避免再次應(yīng)用引起不良反應(yīng)。,加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)與不良反應(yīng)監(jiān)測,中成藥臨床使用時應(yīng)針對實(shí)際情況，監(jiān)測所使用的中