代謝性疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

1、,,代謝性疾病的營(yíng)養(yǎng)治療,糖尿病,糖尿病是由多種病因引起的、是一種慢性代謝紊亂性疾病，可造成機(jī)體多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭等。其基本病理生理：胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，或/和作用缺陷，引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)的代謝異常。,流行特征,糖尿病的流行特征 2、在我國(guó)流行情況 我國(guó)2010年在（The New England Journal ）發(fā)表一篇關(guān)于中國(guó)糖尿病患病率的文章，資料顯示我國(guó)全人群糖尿病患

2、病率為9.7%，糖尿病前期的比例高達(dá)15.5%，成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬(wàn) ，其中2型糖尿?。═ype 2 Diabetes Mellitus ，T2DM）約占95.0% 。,流行特征,糖尿病的流行特征 糖尿病患病率呈現(xiàn)出世界性的上升趨勢(shì)，據(jù)估計(jì)到達(dá)2030年，全世界DM患者可能將近5億人。糖尿病成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的又一嚴(yán)重危害大眾健康的慢性非傳染性疾病，是全球性重大公共衛(wèi)生問題。,糖尿病分型,1型糖尿病 2型糖尿病

3、其他特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病,1型糖尿病,此型糖尿病病人有胰島β細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)不足或缺乏，呈酮癥酸中毒傾向，血漿胰島素水平低于正常值低限。此型病人不包括由于非自身免疫的特異性原因引起的β細(xì)胞破壞或衰竭，例如囊性纖維化病。1型糖尿病有2種亞型：①免疫介導(dǎo)糖尿??；②特發(fā)性糖尿病。,2型糖尿病,大部分超重或肥胖，也可發(fā)生于任何年齡，但多見于成年人。以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵

4、抗?；颊咴诩膊〕跗诖蠖嗖恍枰葝u素治療。通常無(wú)酮癥酸中毒傾向，但在感染等應(yīng)激情況下，也可誘發(fā)酮癥酸中毒。2型糖尿病的遺傳易感性較1型糖尿病強(qiáng)烈。由于高血糖發(fā)展緩慢，許多患者早期因無(wú)典型癥狀，未能引起足夠注意，多年未就診、未發(fā)現(xiàn)糖尿病，發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)已有大血管和微血管病變發(fā)生。,2型糖尿病近來(lái)在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加，已成為社會(huì)關(guān)注的問題。盡管1型糖尿病兒童多見，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷

5、增加。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)兒童和青少年2型糖尿病的全國(guó)性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。,其他特殊類型糖尿病,此類型按病因及發(fā)病機(jī)制分為8種亞型：①口細(xì)胞功能遺傳性缺陷；②胰島素作用遺傳性缺陷；③胰腺外分泌疾病；④內(nèi)分泌疾??；⑤藥物和化學(xué)品所致糖尿??；⑥感染所致糖尿?。虎卟怀Ｒ姷拿庖呓閷?dǎo)糖尿?。虎嗥渌c糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征。,妊娠糖尿病,指妊娠期初次發(fā)現(xiàn)的葡萄糖耐量異常或糖尿病，原來(lái)已有糖尿病而現(xiàn)在合并妊娠者不包括在內(nèi)。這一類型的臨床重

6、要性在于有效地處理高危妊娠，從而降低許多與之有關(guān)的母、嬰圍生期疾病的患病率和病死率。產(chǎn)后血糖正常者應(yīng)在分娩后6周做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），重新評(píng)估糖代謝狀況并進(jìn)行終身隨訪。,男嬰母親患有妊娠期糖尿病,妊娠期糖尿病的危害,造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩會(huì)引起胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重的還會(huì)發(fā)生缺血缺氧性腦病，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。造成胎兒過大可出現(xiàn)難產(chǎn)及胎兒死亡等?；既焉锲谔悄虿〉臏?zhǔn)媽媽孕育巨大兒發(fā)生率增加，使難產(chǎn) 、產(chǎn)傷和胎兒死亡發(fā)生率增加，并

7、有產(chǎn)程延長(zhǎng)的可能，還會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)程停滯和產(chǎn)后出血等；剖腹產(chǎn)率增加；胎兒畸形率增加。易發(fā)生新生胎兒低血糖，發(fā)生率可達(dá)50%~70%，低血糖對(duì)新生兒腦細(xì)胞可造成不可逆的損害。多種不良影響之外，還可造成準(zhǔn)媽媽發(fā)生多種疾病，尤其會(huì)使出生后嬰兒智力低下的發(fā)生率增高。,糖尿病的危險(xiǎn)因素,1. 遺傳因素 糖尿病是多基因疾病，因其遺傳易感性和廣泛的遺傳異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)差別很大。“節(jié)約基因（thrifty genotype）”學(xué)說(shuō)認(rèn)為，人類在進(jìn)行與生

8、存的斗爭(zhēng)中，由于食物供應(yīng)不足，基因產(chǎn)生適應(yīng)性改變，逐漸形成“節(jié)約基因”，一旦得到食物，便將能量轉(zhuǎn)變成脂肪儲(chǔ)存下來(lái)，以供饑餓時(shí)維持生命；食物不足時(shí)，節(jié)約能量，以適應(yīng)惡劣環(huán)境。有了這種基因的人群，當(dāng)食物攝入充足或消耗減少時(shí)，易產(chǎn)生肥胖，致胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，成為誘發(fā)糖尿病的潛在危險(xiǎn)因素之一。,糖尿病的危險(xiǎn)因素,2. 環(huán)境因素　　(1)飲食因素：營(yíng)養(yǎng)不平衡，長(zhǎng)期攝入高能量、高脂肪、低膳食纖維的膳食，以及某些維生素和礦物質(zhì)不足，易誘

9、發(fā)糖尿病和肥胖，超重和肥胖也是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。 孕婦子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足可致胎兒生長(zhǎng)不良，而低體重兒在成年后肥胖，其糖尿病及胰島素抵抗發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增加。,糖尿病的危險(xiǎn)因素,(2)生理因素：年齡增大、妊娠。　　(3)病理因素：高血脂、高血壓、肥胖（尤其是中央型，即腹內(nèi)型或內(nèi)臟型肥胖）、感染、應(yīng)激、化學(xué)毒物等。　　(4)社會(huì)因素：輕體力勞動(dòng)者、體力活動(dòng)減少、生活富裕、享受增多等使能量消耗減少；社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈、思想負(fù)

10、擔(dān)加重，應(yīng)激增多等。,糖尿病重在預(yù)防,主要臨床表現(xiàn),糖尿病的典型癥狀是三多一少，即多尿、多飲、多食、消瘦乏力。胰島素分泌不足或胰島素抵抗引起血糖濃度升高，超過腎糖閾時(shí)，大量葡萄糖由腎臟排出，出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性。滲透性利尿引起多尿。大量水分由尿排出使機(jī)體失水口渴，繼而多飲。大量能源物質(zhì)（葡萄糖）自體內(nèi)排出，造成體內(nèi)可利用能量缺乏，患者常感到饑餓、思食。加上高血糖刺激胰島素分泌亦可引起食欲亢進(jìn)，患者表現(xiàn)為多食。糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖利用不

11、良，只得動(dòng)員肌肉和脂肪分解，機(jī)體呈負(fù)氮平衡，患者逐漸消瘦，疲乏無(wú)力，兒童則生長(zhǎng)發(fā)育不良。,主要臨床表現(xiàn),糖尿病的全身癥狀可有腰痛、四肢酸痛，手足蟻感、麻木，皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢，性欲減退，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)，男性勃起功能障礙等。兒童夜間遺尿。輕型者開始無(wú)癥狀，重者可并發(fā)心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變。所有病人在應(yīng)激狀態(tài)下都可產(chǎn)生酮癥酸中毒。,主要臨床表現(xiàn),1型病人大多起病較快，病情較重，癥狀明顯和嚴(yán)重。2型病人多數(shù)發(fā)病緩慢，

12、病情相對(duì)較輕，常在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。成年病人在發(fā)病的早期或發(fā)病前可有餐前低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為饑餓感、多汗、乏力、顫抖，進(jìn)食后即可緩解，癥狀有輕有重，病程可持續(xù)幾年、十幾年，出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀后，低血糖癥狀隨之減輕或消失。,糖尿病的并發(fā)癥,糖尿病的危害 糖尿病的急、慢性并發(fā)癥，尤其是慢性并發(fā)癥累及多個(gè)器官，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。 大血管并發(fā)癥：高血壓、冠心病、腦梗塞；

13、 微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、 周圍神經(jīng)病變。,糖尿病足,糖尿病足,糖尿病視網(wǎng)膜病變,糖尿病腎病,冠心病,診斷標(biāo)準(zhǔn),1999年WHO對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) ：,OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)是診斷糖尿病的確診試驗(yàn)，廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，對(duì)于處于其他疾病急性期的患者，可能需要重復(fù)進(jìn)行以明確糖尿病的診斷,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),胰島素的主要生理功能是促進(jìn)合成代謝、抑制分解代謝，它是體

14、內(nèi)唯一促進(jìn)能源貯備和降低血糖的激素。一旦胰島素不足或缺乏，或組織對(duì)胰島素的生物反應(yīng)性減低，可引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水與電解質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。長(zhǎng)期的代謝紊亂可導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥，出現(xiàn)酮癥酸中毒，甚至昏迷和死亡。,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),能量代謝　　糖尿病病人體內(nèi)因胰島素缺乏，或胰島素受體數(shù)目減少，組織對(duì)胰島素不敏感，易發(fā)生能量代謝的紊亂。能量攝入過低，機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，易引發(fā)脂類代謝紊亂，產(chǎn)生過多的酮體，出現(xiàn)酮血癥；攝入能量過高易使

15、體重增加，血糖難以控制，加重病情。故應(yīng)根據(jù)糖尿病病人的年齡、性別、活動(dòng)狀況和體重來(lái)確定合適的能量供給量。,碳水化合物代謝　　碳水化合物是主要能源物質(zhì)和構(gòu)成機(jī)體組織的重要成分。中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾乎只能依靠碳水化合物（葡萄糖）供能。糖尿病病人胰島素分泌不足或胰島素抵抗，肝中葡萄糖激酶和糖原合成酶下降，肝糖原合成減少；碳酸化酶活性加強(qiáng)，糖原分解增加，糖異生作用也增強(qiáng)；轉(zhuǎn)運(yùn)入脂肪組織和肌肉組織的葡萄糖減少，這些組織對(duì)糖的利用減少；肌肉中磷酸果

16、糖激酶和肝組織中L-型丙酮酸激酶合成減少，糖酵解減弱，肌糖原合成減少而分解增加；還原型輔酶Ⅱ（NADPH）生成減少，磷酸戊糖途徑減弱。,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),這些糖代謝紊亂的結(jié)果是血糖增高、尿糖排出增多，引起多尿、多飲和多食。糖尿病病人過高攝入碳水化合物時(shí)，因調(diào)節(jié)血糖的機(jī)制失控，極易出現(xiàn)高血糖；但碳水化合物攝入不足時(shí)，體內(nèi)需動(dòng)員脂肪和蛋白質(zhì)分解供能，易引起酮血癥。,脂類代謝　　正常人的脂類代謝處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。脂肪被吸收后，一部分在心肌

17、和骨骼肌經(jīng)β氧化生成乙酰輔酶A，再進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化為水和二氧化碳，并產(chǎn)生能量；部分轉(zhuǎn)化為體脂貯存；部分經(jīng)肝組織轉(zhuǎn)化為酮體，再經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至心肌、骨骼肌、腎、腎上腺和腦組織徹底氧化供能。正常人血液循環(huán)中僅有微量酮體，并不積聚為酮血癥。糖尿病患者由于磷酸戊糖途徑減弱，還原型輔酶Ⅱ生成減少，脂肪合成減少。由于肝糖原合成和貯存減少，在前腦垂體和腎上腺激素調(diào)節(jié)下，脂肪自脂肪組織轉(zhuǎn)入肝臟沉積，導(dǎo)致脂肪肝。,脂類代謝,由于糖代謝異常，大

18、量葡萄糖從尿中丟失，引起能量供應(yīng)不足，動(dòng)員體脂分解，經(jīng)β氧化而產(chǎn)生大量的乙酰輔酶A，同時(shí)又因糖酵解異常，草酰乙酸生成不足，乙酰輔酶A 未能充分氧化而轉(zhuǎn)化為大量酮體，再加上因胰島素不足所致酮體氧化利用減慢，過多的酮體積聚而產(chǎn)生酮血癥和酮尿。乙酰乙酸和β-羥丁酸經(jīng)腎臟流失，大量堿基亦隨之流失，造成代謝性酸中毒。同時(shí)大量的酮尿、糖尿加重多尿和脫水，嚴(yán)重者表現(xiàn)為酮癥酸中毒、高滲性昏迷。,脂類代謝,乙酰輔酶A的增多促進(jìn)肝臟膽固醇合成，形成高膽

19、固醇血癥，且常伴有高甘油三酯血癥，游離脂肪酸、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高，形成高脂血癥和高脂蛋白血癥，成為引起糖尿病血管并發(fā)癥的重要因素?！　榉乐雇Y和酮癥酸中毒，需要適量地供給碳水化合物，減少體脂的過多動(dòng)員氧化。為防止和延緩心腦血管并發(fā)癥，必須限制飽和脂肪酸的攝入量。,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),蛋白質(zhì)代謝　　糖尿病病人碳水化合物代謝異常，能量供應(yīng)不足，動(dòng)員蛋白質(zhì)分解供能；由于胰島素不足，肝臟和肌肉中蛋白質(zhì)合成減慢，分解代謝亢進(jìn)，易

20、發(fā)生負(fù)氮平衡。胰島素不足，糖異生作用增強(qiáng)，肝臟攝取血中生糖氨基酸（包括丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸、絲氨酸和谷氨酸）轉(zhuǎn)化成糖，使血糖進(jìn)一步升高；生酮氨基酸（如亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）脫氨生酮，使血酮升高。由于蛋白質(zhì)代謝呈負(fù)氮平衡，使兒童生長(zhǎng)發(fā)育受阻，病人消瘦，抵抗力減弱，易感染，傷口愈合不良。嚴(yán)重者血中含氮代謝廢物增多，尿中尿素氮和有機(jī)酸濃度增高，干擾水和酸堿平衡，加重脫水和酸中毒。,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),維生素代謝　　維生素是調(diào)節(jié)機(jī)體生理

21、功能和物質(zhì)代謝的重要酶類的輔酶，B族維生素（維生素B1、B2、PP）參與糖類代謝。糖尿病病人糖異生作用旺盛，B族維生素消耗增多，如果供給不足，會(huì)進(jìn)一步減弱糖酵解、有氧氧化和磷酸戊糖途徑，加重糖代謝紊亂。,維生素代謝,糖尿病病人葡萄糖和糖基化蛋白質(zhì)易氧化而產(chǎn)生大量自由基，引發(fā)生物膜上磷脂成分中的多不飽和脂肪酸氧化形成過氧化脂質(zhì)，膜的流動(dòng)性減弱，脆性增加，細(xì)胞功能受損。而體內(nèi)具有抗氧化作用的維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素和微量元素硒能

22、幫助消除積聚的自由基，防止生物膜的脂質(zhì)過氧化，維生素C是谷胱甘肽過氧化物酶的輔酶，還有清除過氧化脂質(zhì)的作用。因此，充足的維生素對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)代謝有重要作用。,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),礦物質(zhì)代謝　糖尿病病人的多尿引發(fā)鋅、鎂、鈉、鉀等從尿中丟失增加，可出現(xiàn)低血鋅和低血鎂。鋅是體內(nèi)許多酶的輔基，參與體內(nèi)蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞的分裂增殖，協(xié)助葡萄糖在細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，并與胰島素的合成與分泌有關(guān)。缺鋅會(huì)引起胰島素分泌減少，組織對(duì)胰島素作用的抵抗性增強(qiáng)，但

23、鋅過多也會(huì)損害胰島素分泌，導(dǎo)致葡萄糖耐量降低，并可加速老年糖尿病病人的下肢潰瘍。,礦物質(zhì)代謝,低鎂血癥會(huì)引起2型糖尿病病人組織對(duì)胰島素不敏感，并與并發(fā)視網(wǎng)膜病變和缺血性心臟病有關(guān)。三價(jià)鉻是葡萄糖耐量因子的組成成分，是胰島素的輔助因素，有增強(qiáng)葡萄糖利用和促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹镜淖饔?。錳是羧化酶的激活劑，參與碳水化合物和脂肪的代謝，錳缺乏可加重糖尿病病人的葡萄糖不耐受。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,由于對(duì)糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未充分了解，目前仍不能根

24、治。臨床強(qiáng)調(diào)早期治療、綜合長(zhǎng)期治療和治療措施個(gè)體化。綜合治療措施包括：①營(yíng)養(yǎng)治療（飲食治療、健康教育）；②運(yùn)動(dòng)治療；③藥物治療，包括口服降糖藥、注射胰島素；④心理治療；⑤手術(shù)治療（胰腺移植，基因治療）；⑥自我監(jiān)測(cè)。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,其中營(yíng)養(yǎng)治療是最基本的措施，無(wú)論采用上述哪一種方法都必須長(zhǎng)期堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)治療。部分輕型病人（空腹血糖≤11.1mmol/L）單純采用營(yíng)養(yǎng)治療即可。,營(yíng)養(yǎng)治療的目的,1. 保護(hù)胰腺功能，幫助病人達(dá)到

25、并保持較好的代謝控制，以改善血糖、尿糖和血脂水平達(dá)到或接近正常，減少急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。　　2. 維持或達(dá)到理想體重，使兒童和胎兒能正常生長(zhǎng)發(fā)育。　　3. 供給適合病人的平衡膳食，以維持健康和從事正?；顒?dòng)，提高生活質(zhì)量。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,歷史上糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療原則大約有3種模式的變化：第一種：為1921年前未應(yīng)用胰島素的饑餓飲食；第二種是：低能量、低碳水化合物、高脂肪膳食；第三種是:合理控制能量，適當(dāng)提高碳水化合物和膳食釬維

26、，減少脂肪的膳食。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,現(xiàn)在又進(jìn)一步提出個(gè)體化、因人因病情而異的膳食模式。1994年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出,并強(qiáng)調(diào)不應(yīng)給病人提出單一的膳食建議，能量來(lái)源比例應(yīng)個(gè)體化，膳食因人而異，根據(jù)病人具體的疾病情況和治療目標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。,1. 合理控制能量攝入量：合理控制能量攝入量是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的首要原則。能量的供給根據(jù)病情、血糖、尿糖、年齡、性別、身高、體重、活動(dòng)量大小以及有無(wú)并發(fā)癥確定。能量攝入量以維持或略低于理想體重（又稱為標(biāo)

27、準(zhǔn)體重）為宜。肥胖者體內(nèi)脂肪細(xì)胞增多、增大，導(dǎo)致胰島素的敏感性下降，故應(yīng)減少能量攝入，使體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)值的±5%范圍內(nèi)，以配合治療。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者，能量攝入量可適當(dāng)增加10%～20%，以適應(yīng)病人的生理需要和適當(dāng)增加體重。,病人實(shí)際測(cè)量體重超過理想體重的20%為肥胖，低于20%為消瘦。根據(jù)病人的體型和理想體重，估計(jì)每日能量供給量。體重是評(píng)價(jià)能量攝入量是否合適的基本指標(biāo)，最好定期（每周一次）稱體

28、重，根據(jù)體重的變化及時(shí)調(diào)整能量供給量。肥胖者應(yīng)逐漸減少能量攝入量，消瘦者適當(dāng)增加能量攝入量，以維持實(shí)際體重達(dá)到或略低于理想體重。,2. 保證碳水化合物的攝入：在合理控制總能量的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高碳水化合物攝入量，有助于提高胰島素的敏感性、刺激葡萄糖的利用、減少肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和改善葡萄糖耐量。但碳水化合物攝入過多會(huì)使血糖升高，從而增加胰島負(fù)擔(dān)。碳水化合物供給量占總能量的50%～60%為宜，甚至可以高達(dá)65%，但不宜超過70%，一般成年

29、病人每日碳水化合物攝入量為200～350g，相當(dāng)于主食250～400g。,2.碳水化合物,營(yíng)養(yǎng)治療開始時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入量，每日200g（相當(dāng)于主食250g），經(jīng)一段治療后，如血糖下降、尿糖消失，可逐漸增加至250～300g（主食300～400g），并根據(jù)血糖、尿糖和用藥情況隨時(shí)加以調(diào)整，單純膳食治療病情控制不滿意者應(yīng)適當(dāng)減量，對(duì)使用口服降糖藥或用胰島素者可適當(dāng)放寬。,食物中碳水化合物的組成不同，血糖升高幅度也不同，其影響程

30、度可用血糖指數(shù)（glycemic index, GI）來(lái)衡量。一般而言，血糖指數(shù)越低的食物對(duì)血糖的升高反應(yīng)越小，但是食物中糖類的含量并不是影響血糖指數(shù)的唯一因素，進(jìn)食速度、食物中水溶性膳食纖維和脂肪的含量、胃排空速度、胃腸道的消化功能、膳食中食物的種類及食物中有否阻礙消化吸收的因子等，都會(huì)影響食物的血糖指數(shù)。,2.碳水化合物,一般規(guī)律是粗糧的血糖指數(shù)低于細(xì)糧，復(fù)合碳水化合物低于精制糖，多種食物混合低于單一食物。故糖尿病治療膳食宜

31、多用粗糧和復(fù)合碳水化合物，食物品種盡量多樣化，少用富含精制糖的甜點(diǎn)，如蜂蜜、蔗糖、麥芽糖等純糖食品。必要時(shí)，為了改善食品的風(fēng)味，可選用甜葉菊、木糖醇、阿斯巴糖等甜味劑代替蔗糖。食用水果，也應(yīng)適當(dāng)減少部分主食。,2.碳水化合物,近年的一些實(shí)驗(yàn)顯示，一些單（雙）糖，如果糖、蔗糖的血糖指數(shù)并不顯著高于面包、米飯、馬鈴薯等復(fù)合碳水化合物。因此，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA，1994年）提出的建議認(rèn)為，糖類的總攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于其供應(yīng)形式，治療膳食的

32、設(shè)計(jì)應(yīng)個(gè)性化、多元化，既要根據(jù)病人的健康狀況和食物的血糖指數(shù)，又要顧及飲食習(xí)慣，使病人更易于配合，從而達(dá)到治療糖尿病的目的。,3. 限制脂肪和膽固醇,糖尿病病人因胰島素分泌不足，體內(nèi)脂肪分解加速，合成減弱，脂質(zhì)代謝紊亂。膳食脂肪攝入不當(dāng)時(shí)，易引發(fā)或加重高脂血癥，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致血管病變，這是糖尿病常見的并發(fā)癥。為此，膳食脂肪攝入量應(yīng)適當(dāng)限制，尤其是飽和脂肪酸不宜過多。,3. 限制脂肪和膽固醇,一般膳食脂肪占總能量20%～30%，其中

33、飽和脂肪酸占總能量應(yīng)少于10%；因糖尿病機(jī)體抗氧化能力減弱，雖然多不飽和脂肪酸有降血脂和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的作用，也不宜過多，不宜超過總能量的10%，單不飽和脂肪酸可占總能量的10%～20%，或飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸的比值為＜1∶1∶＜1。,3. 限制脂肪和膽固醇,富含飽和脂肪酸的食物主要是動(dòng)物油脂，如豬油、牛油、奶油，但魚油除外；富含單不飽和脂肪酸的油脂有橄欖油、茶籽油、花生油、各種堅(jiān)果油等；而植物油一般富含多

34、不飽和脂肪酸，如豆油、玉米油、葵花子油等，但椰子油和棕櫚油除外?！　∧懝檀紨z入量應(yīng)少于300mg/d，合并高脂血癥者，應(yīng)低于200mg/d。因此，糖尿病病人應(yīng)避免進(jìn)食富含膽固醇的食物，如動(dòng)物腦和肝、腎、腸等動(dòng)物內(nèi)臟，魚籽、蝦籽、蛋黃等食物。,4. 適量的蛋白質(zhì),,5. 充足的維生素,糖尿病病人因主食和水果攝入量受限制，且體內(nèi)物質(zhì)代謝相對(duì)旺盛，高血糖的滲透性利尿作用易引起水溶性維生素隨尿流失，較易發(fā)生維生素缺乏。糖尿病易并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾

35、病，可能與維生素B1、B12不足有關(guān)；并發(fā)視網(wǎng)膜病變的原因之一可能是病人體內(nèi)不能將胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A。因此，供給足夠的維生素也是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的原則之一。,5. 充足的維生素,補(bǔ)充B族維生素（包括維生素B1、B2、PP、B12等）可改善病人的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；補(bǔ)充維生素C可防止微血管病變，供給足夠的維生素A可以彌補(bǔ)病人難以將胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A的缺陷。充足的維生素E、維生素C和β-胡蘿卜素能加強(qiáng)病人體內(nèi)已減弱的抗氧化能力。,

36、6. 合適的礦物質(zhì),血鎂低的糖尿病病人容易并發(fā)視網(wǎng)膜病變；鈣不足易并發(fā)骨質(zhì)疏松癥；鋅與胰島素的分泌和活性有關(guān)，并幫助人體利用維生素A；三價(jià)鉻是葡萄糖耐量因子的成分；錳可改善機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受性；鋰能促進(jìn)胰島素的合成和分泌。因此，應(yīng)保證礦物質(zhì)的供給量滿足機(jī)體的需要，適當(dāng)增加鉀、鎂、鈣、鉻、鋅等元素的供給。但應(yīng)限制鈉鹽攝入，以防止和減輕高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化和腎功能不全等并發(fā)癥。,7. 豐富的膳食纖維,膳食纖維具有較好的防治

37、糖尿病的作用，能有效地改善糖代謝，降血壓、降血脂和防止便秘等。水溶性膳食纖維能吸水膨脹，吸附并延緩碳水化合物在消化道的吸收，減弱餐后血糖的急劇升高，有助于病人的血糖控制；同時(shí)還具有降血脂作用。非水溶性膳食纖維能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快食物通過腸道，減少吸收，具有間接的緩解餐后血糖和減肥作用。但膳食纖維過多，也會(huì)影響礦物質(zhì)的吸收。建議膳食纖維供給量20～35g/d，或15～25g/1000kcal。,8. 合理的餐次與營(yíng)養(yǎng)分型治療,根據(jù)血

38、糖、尿糖升高時(shí)間、用藥時(shí)間和病情是否穩(wěn)定等情況，并結(jié)合病人的飲食習(xí)慣合理分配餐次，至少一日3餐，定時(shí)、定量，可按早、午、晚各占1/3，或1/5、2/5、2/5的能量比例分配。口服降糖藥或注射胰島素后易出現(xiàn)低血糖的病人，可在三個(gè)正餐之間加餐2～3次。在每日總能量攝入量范圍內(nèi)，適當(dāng)增加餐次有利于改善糖耐量和預(yù)防低血糖的發(fā)生。,糖尿病膳食應(yīng)因人而異，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，根據(jù)病情特點(diǎn)、血糖尿糖的變化，結(jié)合血脂水平和合并癥等因素確定和調(diào)整能源物質(zhì)的比

39、例，即進(jìn)行膳食分型；在不違背營(yíng)養(yǎng)原則的條件下，選擇的食物與烹調(diào)方法應(yīng)盡量顧及病人的飲食習(xí)慣。,食物選擇,宜用食物　　1. 粗雜糧，如蕎麥面、筱麥面、燕麥面、玉米等，富含礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維,有助于改善葡萄糖耐量?！　?. 大豆及其制品，富含蛋白質(zhì)和多不飽和脂肪酸，有降血脂作用。　　3. 蔬菜，新鮮蔬菜富含維生素、膳食纖維及礦物質(zhì)。,食物選擇,忌（少）用食物　　1. 精制糖，如白糖、紅塘、甜點(diǎn)心、蜜餞、雪糕、甜飲料等（當(dāng)

40、出現(xiàn)低血糖時(shí)例外）?！　?. 高碳水化合物低蛋白質(zhì)的食物，如馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，食用時(shí)應(yīng)減少主食攝入量?！　?. 動(dòng)物油脂，如豬油、牛油、奶油等，魚油除外?！　?. 甜的水果。含果糖和葡萄糖高的水果應(yīng)限量，如食用應(yīng)相應(yīng)減少主食攝入量?！　?. 酒。酒是純能量食物，無(wú)其它營(yíng)養(yǎng)素，長(zhǎng)期飲酒會(huì)損害肝臟，易引起高甘油三酯血癥，故少飲為宜。,特殊情況及并發(fā)癥處理,（一）糖尿病低血糖反應(yīng)　正常成人空腹血糖為3.9～5.6mmol/L

41、，低于3.5mmol/L為低血糖。糖尿病病人容易出現(xiàn)低血糖，使用胰島素的病人最常見。導(dǎo)致低血糖的原因有胰島素過量、口服降糖藥物過量、膳食過少或運(yùn)動(dòng)突然增多未及時(shí)進(jìn)食等。主要癥狀是心慌、出汗、頭暈、饑餓、煩躁、手抖、全身無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)可致神志不清、精神抑郁、全身抽搐，甚至昏迷等。,特殊情況及并發(fā)癥處理,營(yíng)養(yǎng)治療原則主要包括：1. 癥狀輕、神志清楚者，取葡萄糖或蔗糖20～50g，用溫開水沖服，幾分鐘后癥狀消失；如癥狀稍重，除飲糖水外，

42、再進(jìn)食饅頭、餅干或面包等25g，或水果一個(gè)，十幾分鐘后癥狀可消失?！　?. 病情嚴(yán)重、神志不清者，應(yīng)立即送醫(yī)院搶救，靜脈輸注葡萄糖?！　?. 注射長(zhǎng)效胰島素者，除進(jìn)食葡萄糖或蔗糖外，還需進(jìn)食牛奶、雞蛋等吸收較慢的食物，避免反復(fù)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。飲酒后容易發(fā)生低血糖，因此，糖尿病病人應(yīng)少飲酒或戒酒。,特殊情況及并發(fā)癥處理,（二）糖尿病腎病　　是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥。病人除糖尿病癥狀外，還有腎功能不全的表現(xiàn)。其臨床特征是持續(xù)蛋白

43、尿、高血壓、氮質(zhì)血癥和水鈉潴留等，嚴(yán)重者可發(fā)生尿毒癥。,特殊情況及并發(fā)癥處理,營(yíng)養(yǎng)治療原則主要包括：　　1. 能量供給量應(yīng)滿足機(jī)體的需要，必要時(shí)可由靜脈補(bǔ)充。　　2. 蛋白質(zhì)供給量適當(dāng)限制。應(yīng)根據(jù)尿量、尿蛋白丟失情況和氮質(zhì)血癥嚴(yán)重程度確定蛋白質(zhì)供給量，早期病人蛋白質(zhì)供給量應(yīng)控制在0.8～1.0g/(kg·d)，晚期出現(xiàn)尿素氮潴留時(shí)，降為0.5g/(kg·d)。宜采用含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的動(dòng)物性食品，如乳類、蛋類、瘦肉等，

44、少用植物性食品，如谷類、豆類。可用麥淀粉、藕粉等淀粉類低（無(wú)）蛋白質(zhì)食物代替部分米、面等主食?！　?. 限制鈉鹽攝入。食鹽應(yīng)控制在2g/d左右或更低些，根據(jù)病情補(bǔ)鉀?？蓞⒁娐阅I功能衰竭的膳食。,第二節(jié) 痛風(fēng),概念,痛風(fēng)（gout）是嘌呤合成代謝紊亂和(或)尿酸（uric acid）排泄減少、血尿酸增高所致的一組疾病。其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥（hyperuricemia）及尿酸鹽結(jié)晶、沉積所引起的特征性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎和

45、尿酸腎結(jié)石形成，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙和畸形。,分類,根據(jù)導(dǎo)致血尿酸升高的原因，痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風(fēng)除少數(shù)由于嘌呤代謝的一些酶的缺陷引起外，大多病因尚未明確，屬遺傳性疾病，病人常伴有高脂血癥、肥胖、原發(fā)性高血壓、糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化等。繼發(fā)性痛風(fēng)可由腎臟病、血液病、藥物、高嘌呤食物等多種因素引起。,痛風(fēng)多見于體型肥胖的中老年男性，女性很少發(fā)病，如有發(fā)病多在絕經(jīng)期后。發(fā)病前常有漫長(zhǎng)的無(wú)癥狀高尿酸血癥

46、史，但只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎和(或)痛風(fēng)石時(shí)才稱為痛風(fēng)。,主要臨床表現(xiàn),1. 急性關(guān)節(jié)炎 常是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，是尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶、沉積和脫落引起的炎癥發(fā)應(yīng)。最易累及足母跖關(guān)節(jié)，其次為踝、跟、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。多數(shù)為單一關(guān)節(jié)受影響，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多。典型發(fā)作起病急驟，病人常在午夜痛醒。急性期關(guān)節(jié)紅腫熱痛和活動(dòng)受限，可伴發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增多等全身反應(yīng)。一般數(shù)小時(shí)至數(shù)周后自然緩解，個(gè)別病人終身僅發(fā)作一次。多次反復(fù)發(fā)作可發(fā)展為慢

47、性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石。急性期促發(fā)因素為飲酒、高蛋白飲食、腳扭傷、勞累、受寒、感染等。,2. 痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性病變，是由尿酸鹽結(jié)晶沉積于結(jié)締組織引起的一種慢性異物樣反應(yīng)而形成的異物結(jié)節(jié)。除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，痛風(fēng)石可累及任何部位，常見于耳廓、關(guān)節(jié)內(nèi)及附近。呈黃白色大小不一的隆起，初起質(zhì)軟，隨著纖維組織的增生漸變硬如石。發(fā)生于關(guān)節(jié)附近的痛風(fēng)結(jié)節(jié)，表皮磨損易潰瘍和形成瘺管，排出含尿酸鹽結(jié)晶的糊狀物。由于痛風(fēng)石沉積不

48、斷擴(kuò)大增多，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及其軟組織會(huì)被破壞，纖維組織和骨質(zhì)增生會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬、畸形、活動(dòng)受限、功能喪失。,3. 痛風(fēng)性腎病 尿酸鹽結(jié)晶在腎組織沉積可引起慢性間質(zhì)性腎炎，表現(xiàn)為高蛋白尿、血尿、等滲尿，進(jìn)而發(fā)生高血壓、氮質(zhì)血癥等腎功能不全癥狀群。腎小管急性、大量、廣泛的尿酸鹽結(jié)晶阻塞，可產(chǎn)生急性腎功能衰竭。,診斷,男性和絕經(jīng)后女性血尿酸＞420μmol/L（7.0mg/dl）、絕經(jīng)前女性＞350μmol/L（5.8mg/dl）可診斷為高尿酸

49、血癥。中老年男性如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥應(yīng)考慮痛風(fēng)。X線檢查、CT或MRI掃描對(duì)明確診斷有一定價(jià)值。秋水仙堿試驗(yàn)性治療對(duì)急性關(guān)節(jié)炎期診斷有意義。,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),（一）嘌呤代謝　人體尿酸來(lái)源有兩個(gè)途徑。外源性占20%，來(lái)自富含嘌呤或核蛋白食物在體內(nèi)的消化代謝；內(nèi)源性占80%，是由體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖和其它小分子化合物合成的核酸所分解而來(lái)。從食物攝取或體內(nèi)合成的嘌呤最終代謝產(chǎn)物是尿酸。,高尿

50、酸血癥主要是內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂、尿酸排出減少與生成增多所致。在原發(fā)性痛風(fēng)中，80%～90%的發(fā)病直接機(jī)制是腎小管對(duì)尿酸的清除率下降。因尿酸易溶于堿性液中，多食用成堿性食物，可使尿液偏堿性，促進(jìn)尿酸的排泄。雖然高嘌呤飲食并不是痛風(fēng)的致病原因，但可使細(xì)胞外液尿酸值迅速增高，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。停止攝入嘌呤，可使痛風(fēng)病人血尿酸減低29.5～89.3μmol/L（0.5～1.5mg/dl）。,營(yíng)養(yǎng)代謝,（二）宏量營(yíng)養(yǎng)素代謝　　高尿酸血癥和痛風(fēng)

51、病人在富有者中多見，常伴有肥胖和高脂血癥。食物中的嘌呤多與蛋白質(zhì)共存，高蛋白質(zhì)飲食不但嘌呤攝入增多，而且可促進(jìn)內(nèi)源性嘌呤的合成和核酸的分解。脂肪攝入過多，血酮濃度增加，會(huì)與尿酸競(jìng)爭(zhēng)并抑制尿酸在腎排泄。,（二）宏量營(yíng)養(yǎng)素代謝,碳水化合物豐富，可使5′-磷酸核糖增加，繼而轉(zhuǎn)化為磷酸核糖焦磷酸（phosphoribosyl pyrophosphate，PRPP）（此為嘌呤合成的底物）。不過糖類也有增加尿酸排泄的傾向，并可減少體內(nèi)脂肪氧化

52、而產(chǎn)生的過多的酮體，故應(yīng)是能量的主要來(lái)源。但果糖促進(jìn)核酸分解，增加尿酸排泄，應(yīng)減少攝入。,營(yíng)養(yǎng)代謝,（三）維生素　B族維生素和維生素C可促進(jìn)組織沉積的尿酸鹽溶解，有利于緩解痛風(fēng)。,營(yíng)養(yǎng)治療的目的,限制外源性嘌呤的攝入，減少尿酸的來(lái)源，并增加尿酸的排泄，以降低血清尿酸水平，從而減少急性發(fā)作的頻率和程度，防止并發(fā)癥。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,1. 限制嘌呤 病人應(yīng)長(zhǎng)期控制嘌呤攝入。根據(jù)病情，限制膳食中嘌呤的含量。在急性期應(yīng)嚴(yán)格限制嘌呤攝入少

53、于150mg/d，可選擇嘌呤含量低的食物（＜25mg/100g）。在緩解期，視病情可限量選用嘌呤含量中等的食物（25～150mg/100g）。其中肉、魚、禽肉用量60～90g/d，用煮過去湯的熟肉代替生肉。另外可自由選用含嘌呤低的食物，禁用含嘌呤高的食物（＞150mg/100g）。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,2. 低能量病人多伴有超重或肥胖，應(yīng)控制能量攝入盡量達(dá)到或稍低于理想體重，體重最好能低于理想體重10%～15%。能量供給平均為25～

54、30kcal/(kg·d)，約6.28～8.37MJ（1500～2000kcal/d）。超體重者應(yīng)減重，減少能量應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌猛減，否則引起體脂分解過快會(huì)導(dǎo)致酮癥，抑制尿酸的排除，誘發(fā)痛風(fēng)癥急性發(fā)作。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,3. 低蛋白質(zhì)食物中的核酸多與蛋白質(zhì)合成核蛋白存在細(xì)胞內(nèi)，適量限制蛋白質(zhì)供給可控制嘌呤的攝取。其供給量約為0.8～1.0g/(kg·d)或50～70g/d，并以含嘌呤少的谷類、蔬菜類為主要來(lái)源，優(yōu)

55、質(zhì)蛋白質(zhì)可選用不含或少含核蛋白的乳類、干酪、雞蛋等。盡量不用肉、魚、禽類等，如一定要用，可經(jīng)煮沸棄湯后食少量。在痛風(fēng)性腎病時(shí)，應(yīng)根據(jù)尿蛋白的丟失和血漿蛋白質(zhì)水平適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)；但在腎功能不全，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,4. 低脂肪 脂肪可減少尿酸排泄，應(yīng)適量限制，可采用低量或中等量，約為40～50g/d，占總能量的20%～25%，并用蒸、煮、燉、鹵、煲、灼等用油少的烹調(diào)方法。5. 合理供給碳水化合

56、物 碳水化合物有抗生酮作用和增加尿酸排泄的傾向，故應(yīng)是能量的主要來(lái)源，約占總能量的55%～65%。但果糖可增加尿酸的生成，應(yīng)減少其攝入量。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,6. 充足的維生素和礦物質(zhì) 各種維生素，尤其是B族維生素和維生素C應(yīng)足量供給。多供給富含礦物質(zhì)的蔬菜和水果等成堿性食物，有利于尿酸的溶解與排出。但由于痛風(fēng)病人易患高血壓、高脂血癥和腎病，應(yīng)限制鈉鹽攝入，通常用量2～5g/d。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,7. 多飲水 入液量應(yīng)保持2000～

57、3000ml/d，以維持一定的尿量，促進(jìn)尿酸排泄，防止結(jié)石生成?？稍谒盎虬胍癸嬎苑乐挂鼓驖饪s?？啥噙x用富含水分的水果和食品，并設(shè)法使尿液呈堿性。但若伴有腎功能不全，水分應(yīng)適量。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,8. 限制刺激性食物 乙醇可使體內(nèi)乳酸增多，抑制尿酸排出，并促進(jìn)嘌呤分解使尿酸增高，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，故不宜飲酒。此外，強(qiáng)烈的香料和調(diào)味品，如辛辣調(diào)味品也不宜食用。茶、可可和咖啡可適量食用。,食物選擇,宜用食物痛風(fēng)病人宜選用嘌呤含量

58、少于25mg/100g的食物 忌（少）用是食物在緩解期可按個(gè)人情況限量選用嘌呤含量中等（25～150mg/100g）的食物；禁用嘌呤含量高于150mg/100g的食物。一般食物嘌呤含量為：內(nèi)臟、魚＞干豆、堅(jiān)果、肉＞葉菜＞谷類＞淀粉類、水果。,第三節(jié) 骨質(zhì)疏松癥,概述,骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是以骨量減少和骨組織微觀結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨的脆性和骨折危險(xiǎn)性增高的全身性疾病。隨年齡增長(zhǎng)本病發(fā)病率及其引起的骨折發(fā)生

59、率明顯增加，是老年人的一種常見病。發(fā)病率男高于女。,骨質(zhì)含量,分類,根據(jù)病因可分為三大類型：　　1. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的骨骼生理性退行性病變?！?1)Ⅰ型：常見于絕經(jīng)不久的51～65歲女性，又稱絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，為高轉(zhuǎn)換型，由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，以骨吸收增加為主，小梁骨丟失大于皮質(zhì)骨丟失，多發(fā)生在脊柱和橈骨遠(yuǎn)端?！?2)Ⅱ型：多在65歲以后發(fā)生，又稱老年性骨質(zhì)疏松，為低轉(zhuǎn)換型，以骨形成不足為主，小梁骨和皮質(zhì)骨呈同等比例

60、減少，主要侵犯椎骨和髖骨?！　?. 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 由其它疾病如內(nèi)分泌疾病、血液病、長(zhǎng)期臥床等繼發(fā)。　　3. 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 多見于8～14歲青少年，常伴有遺傳家族史。,臨床表現(xiàn),骨質(zhì)疏松主要癥狀是骨痛，尤以腰背痛最常見，其余依次為膝關(guān)節(jié)、肩背部、手指、前臂、上臂。主要是由于骨吸收增加，骨質(zhì)破壞引起。主要并發(fā)癥是骨折，以椎體骨折最常見，而髖部骨折危害最大。,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),鈣　　鈣是骨的主要成分，機(jī)體總鈣量的99%存在于骨質(zhì)

61、和牙齒中。老年人骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展與一生中鈣攝入狀況有密切關(guān)系，在青少年期開始就有足夠的鈣供給，增加骨礦化程度，使成年后骨密度峰值增加，長(zhǎng)期保持足量鈣攝入，使女性閉經(jīng)后以及進(jìn)入老年的骨密度較高，骨質(zhì)疏松速度減慢，骨折的危險(xiǎn)性也會(huì)降低。,鈣,隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的骨礦物質(zhì)丟失可能是長(zhǎng)期鈣攝入不足、吸收不良和排泄增多綜合作用的結(jié)果。調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣代謝的因素主要包括維生素D、甲狀旁腺素、降鈣素和雌激素等。雌激素分泌能力下降，以致腎臟保留鈣以減

62、少排出的能力降低，加上缺乏運(yùn)動(dòng)，可能是絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的重要原因。,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),磷　　一般飲食中含磷豐富。高磷攝入，引起血磷偏高，抑制1,25-(OH)2-D3生成，最終使鈣吸收下降。但增加磷攝入可減少尿鈣丟失，因此，綜合結(jié)果對(duì)鈣平衡影響不大。一般認(rèn)為鈣磷比值2:1至1:2范圍是合適的。,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),維生素　1,25-(OH)2-D3促進(jìn)小腸鈣吸收，減少腎鈣磷排泄，有利于骨質(zhì)鈣化。維生素A和維生素C參與骨膠原和粘多糖的合

63、成，后兩者是骨基質(zhì)的成分，對(duì)骨鈣化有利。,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),蛋白質(zhì)　　蛋白質(zhì)是組成骨基質(zhì)的原料，但攝入高蛋白質(zhì)膳食可增加尿鈣排泄。一般情況下，高蛋白質(zhì)膳食常伴有大量的磷，后者可減少尿鈣排出，故對(duì)鈣平衡影響相互抵消，不會(huì)產(chǎn)生明顯的尿鈣。,營(yíng)養(yǎng)治療的目的,骨質(zhì)疏松的預(yù)防比治療更為重要。自幼年起就應(yīng)注意平衡膳食和積極運(yùn)動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)治療的目的是在合理能量和蛋白質(zhì)供給的基礎(chǔ)上，通過膳食補(bǔ)充鈣、磷、維生素D等，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,

64、1. 充足的鈣 膳食鈣的供給量在接受雌激素治療的絕經(jīng)期婦女為800mg/d，沒有使用雌激素的婦女和老人應(yīng)達(dá)到1000～1200mg/d。奶和奶制品含鈣量多且吸收率也高，是優(yōu)先選用的食物，對(duì)于伴高脂血癥的病人可選用脫脂奶。可以連骨或殼吃的小魚、小蝦和一些硬果類，含鈣也較多。必要時(shí)可適量補(bǔ)充鈣劑，但總鈣攝入量不超過2000mg/d，這是鈣的可耐受最高攝入量，過量攝入會(huì)增加腎結(jié)石等的危險(xiǎn)性。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,2. 適量的磷 膳食磷的適

65、宜供給量為700mg/d，合適的鈣磷比例有利于鈣的利用和減慢骨鈣丟失。如磷攝入過多可能會(huì)加重骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性。磷的可耐受最高攝入量是3000mg/d，值得注意的是食物中普遍富含磷，一些食品在加工時(shí)添加多種含磷的添加劑。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,3. 充足的維生素 維生素D促進(jìn)鈣的吸收和利用，推薦攝入量為10μg/d，適量多曬太陽(yáng)，以增加體內(nèi)維生素D的合成。維生素A促進(jìn)骨骼發(fā)育，維生素C促進(jìn)骨基質(zhì)中膠原蛋白的合成，故應(yīng)足量供給。,營(yíng)養(yǎng)治療原

66、則,4. 適量的蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)可促進(jìn)鈣的吸收和儲(chǔ)存，但過量也促進(jìn)鈣的排泄，故應(yīng)適量供給。其中奶中的乳白蛋白、蛋類的白蛋白、骨中的骨白蛋白、核桃的核白蛋白，都含膠原蛋白和彈性蛋白，是合成骨基質(zhì)的重要原料，可選用。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,5. 科學(xué)的烹調(diào) 谷類含有植酸，某些蔬菜富含草酸，它們與鈣結(jié)合成不溶性鈣鹽而降低鈣的吸收，故在烹調(diào)上應(yīng)采取適當(dāng)措施去除干擾鈣吸收的因素。如植酸酶在55℃環(huán)境下活性較高，可以加適量水浸泡大米后再洗，以增加大米

67、中植酸酶的活性?？稍诿娣?、豆粉、玉米粉中加入發(fā)酵劑發(fā)酵一段時(shí)間，均可使植酸水解，增加鈣游離。對(duì)含草酸高的蔬菜，可以先在沸水中焯一下，部分草酸溶于水后，再烹調(diào)。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,宜用食物富含鈣和維生素D的食物，如奶、奶制品、小蝦皮、海帶、豆類及其制品、沙丁魚、鮭魚、青魚、雞蛋等；各種主食，特別是發(fā)酵的谷類；各種畜禽魚肉類；各種水果和蔬菜（含草酸高的除外）。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,忌（少）用的食物含草酸高的菠菜、蕹菜、冬筍、茭白、洋蔥頭等，應(yīng)