婦產(chǎn)科 ppt課件

1、,,,,,第十章 妊娠合并癥,,,,,,,第一節(jié) 妊娠合并心臟病,概 述,妊娠合并心臟病中先天性心臟病最多見(jiàn),其次是風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病、貧血性心臟病、心肌炎，甲亢性心臟病、縮窄性心包炎、肺源性心臟病等。,妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響,1．妊娠期 心臟負(fù)擔(dān)重，容易出現(xiàn)心衰（ 由于血容量逐漸增加，尤其是妊娠32～34周前后)電軸左偏 子宮增大，膈肌抬高，使心臟向左上方移位。,2．分娩期第一產(chǎn)程：心臟

2、負(fù)擔(dān)加重，回心血量增加第二產(chǎn)程：容易發(fā)生心力衰竭 子宮收縮增強(qiáng)，腹肌和提肛肌收縮，周圍循環(huán)阻力加大；屏氣用力使肺循環(huán)壓力升高；增加腹壓使內(nèi)臟血液涌向心臟。第三產(chǎn)程：極易發(fā)生心力衰竭 胎盤血循環(huán)停止，子宮收縮，循環(huán)血量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)陡增,妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響,3．產(chǎn)褥期 易發(fā)生心力衰竭產(chǎn)后24～48小時(shí)內(nèi)，組織中潴留的大量水分回到體循環(huán)，血容量再度增加，心臟負(fù)擔(dān)也相應(yīng)增加。妊娠3

3、2～34周、分娩期和產(chǎn)后3天內(nèi)尤其是產(chǎn)后24小時(shí)，是心力衰竭的高發(fā)時(shí)期。,妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響,早產(chǎn):孕婦發(fā)生心力衰竭時(shí)，由于子宮缺氧、易激惹，誘發(fā)宮縮導(dǎo)致早產(chǎn)胎兒窘迫:血液含氧量不足致胎兒窘迫，甚至死亡,心臟病對(duì)妊娠的影響,風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄：容易出現(xiàn)肺淤血和肺動(dòng)脈高壓等，造成急性肺水腫、右心衰乃至全心衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全：輕度不全尚能適應(yīng)妊娠，很少發(fā)生心衰。,心臟病對(duì)妊娠的影響,先天性心臟病 大部分無(wú)紫紺型先天

4、性心臟病患者能安全渡過(guò)孕產(chǎn)各期紫紺型和無(wú)紫紺型中的主動(dòng)脈縮窄患者，不宜妊娠。,心臟病對(duì)妊娠的影響,心臟病對(duì)妊娠的影響,妊娠高血壓疾病性心臟病 本病因冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌供血不足，而全身組織水鈉潴留，周圍血管痙攣致阻力增加，血液粘度增高，均加重心臟的負(fù)擔(dān)導(dǎo)致心力衰竭。臨床表現(xiàn)為妊娠前無(wú)心臟病史，妊娠期出現(xiàn)高血壓、子癇前期或子癇，驟然發(fā)生心力衰竭。分娩后血壓逐漸下降，心臟改變逐漸恢復(fù)。,圍生期心肌病 定義：妊娠最后3個(gè)月至產(chǎn)后6

5、個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)擴(kuò)張性心肌病。原因：可能與病毒感染、營(yíng)養(yǎng)不良、冠狀血管病變、激素及遺傳免疫等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咯血、胸痛、肝腫大、浮腫等全心衰竭的癥狀。部分患者因心力衰竭、肺栓塞或心律失常而死亡。一部分患者經(jīng)治療得以恢復(fù)，再次妊娠可能復(fù)發(fā)。,心臟病對(duì)妊娠的影響,防治,1．妊娠合并心臟病的診斷 孕婦有如下癥狀或體征時(shí)高度警惕心臟病進(jìn)行性呼吸困難夜間咳嗽咯血暈厥胸痛,發(fā)紺杵狀指心臟擴(kuò)大舒張期雜音、粗糙響亮的收縮

6、期雜音、持續(xù)的第二心音分裂持續(xù)的心律失常,2．心臟代償功能分級(jí) 患者主觀功能評(píng)估Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)有輕度受限，活動(dòng)后有心慌、輕度氣促，休息時(shí)無(wú)癥狀。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)也感心慌、呼吸困難，甚至發(fā)生心絞痛。休息后緩解。Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行輕微活動(dòng)，休息時(shí)仍有明顯的心悸、呼吸困難,防治,根據(jù)客觀檢查手段A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)。B級(jí)：客觀檢查顯示屬于輕度心血管疾病患者。C級(jí)：客觀檢

7、查顯示屬于中度心血管疾病患者。D級(jí)：客觀檢查顯示屬于重度心血管疾病患者。,防治,3．心力衰竭的診斷（1）早期心力衰竭 輕微活動(dòng)后即感胸悶、心悸、氣急、干咳；夜間陣發(fā)性呼吸困難；休息時(shí)心率超過(guò)110次/分，呼吸超過(guò)20次/分，肺底有濕啰音，咳嗽后不消失。,防治,3．心力衰竭的診斷（2）心力衰竭 有氣急、紫紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血，肺底部有持續(xù)性羅 音，頸靜脈充盈，肝腫大伴有壓痛等。,防治,4．妊娠期的處理

8、 心功能Ⅲ級(jí)以上者，不宜妊娠。心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可妊娠應(yīng)密切觀察，防止發(fā)生心力衰竭。心臟手術(shù)后妊娠，如心臟瓣膜置換術(shù)后的婦女可否妊娠則取決于原發(fā)病變是否消除和心功能改善的程度。,防治,（1）終止妊娠指征：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)有心衰病史風(fēng)濕活動(dòng)期、感染性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重的心律失常紫紺型先天性心臟病,防治,方法：妊娠3個(gè)月內(nèi)行人工流產(chǎn)術(shù)。已發(fā)生心衰者應(yīng)待病情控制后，再根據(jù)孕周選擇相應(yīng)的終止妊娠方式。必要時(shí)邊控制心衰邊終止妊娠。,肺動(dòng)脈高

9、壓主動(dòng)脈狹窄其他嚴(yán)重并合癥：如肺結(jié)核、慢性腎炎、高血壓、重度貧血等,（2）繼續(xù)妊娠的處理：加強(qiáng)孕期檢查。保證充分休息。糾正貧血。積極防治引起心衰的誘因和各種并發(fā)癥，如上呼吸道感染、心律失常、妊娠期高血壓疾病等。預(yù)產(chǎn)期前兩周入院待產(chǎn)。有心力衰竭征象者應(yīng)及時(shí)入院治療。,防治,5．分娩期的處理剖宮產(chǎn)術(shù)：有產(chǎn)科指征或心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。為防止長(zhǎng)時(shí)間宮縮誘發(fā)心衰，主張心臟病患者可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，但手術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院內(nèi)

10、進(jìn)行，術(shù)中盡量減少出血、注意控制輸液量和輸液速度等。,防治,（2）經(jīng)陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)產(chǎn)科指征，宮頸條件良好者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道試產(chǎn)。第一產(chǎn)程：消除其緊張情緒。酌情選用鎮(zhèn)靜止痛劑。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能變化。糾正心力衰竭第二產(chǎn)程:縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：給予鎮(zhèn)靜劑。胎兒娩出后，應(yīng)立即腹部用沙袋加壓，有心衰的病人不常規(guī)用宮縮劑，以免回心血量驟增，但有產(chǎn)后出血傾向時(shí)可用催產(chǎn)素，禁用麥角新堿及垂體后葉素。,防治,6．產(chǎn)褥期的處理

11、防治心衰心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者不宜哺乳使用抗感染藥物,防治,7．絕育和以后再有妊娠問(wèn)題 指導(dǎo)病人避孕或絕育。不宜再妊娠者，剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)；陰道分娩者，病情允許，產(chǎn)后7天左右可行輸卵管結(jié)扎術(shù)。,防治,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,妊娠期肝臟的生理變化,妊娠期肝臟 大小、形態(tài)不變，組織學(xué)正常。血清蛋白 總蛋白﹤60g/L，白蛋白降低為主，白/球比值下降。血清酶活性 ALT和AST多在正常范圍

12、，少數(shù)在妊娠晚期稍升高。堿性磷酸酶在妊娠前半期輕度升高，在妊娠7個(gè)月后可達(dá)非孕時(shí)2倍。凝血功能檢查 血液處于高凝狀態(tài)。,妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響,1.妊娠期 代謝增加，肝糖原儲(chǔ)備降低，肝臟負(fù)擔(dān)增加,易使肝炎病情加重，尤其在妊娠晚期易發(fā)生急性肝壞死,危及母兒生命。妊娠合并病毒性肝炎易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住Ｈ焉锊⒉辉黾痈腥靖窝撞《镜囊赘行浴?．分娩期 疲勞、出血、損傷及麻醉藥物等引起組織缺氧和新陳代謝障礙，加重肝功能損

13、害。,病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響,1．對(duì)母體的影響 妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反應(yīng)加重；也可能將肝炎的胃腸道癥狀當(dāng)作妊娠反應(yīng)而耽誤病情妊娠晚期妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高分娩時(shí)由于肝臟凝血因子合成減少，產(chǎn)后出血率增高重癥肝炎，常并發(fā)DIC，直接威脅母兒生命,病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響,2．對(duì)胎兒的影響 妊娠早期罹患肝炎，胎兒畸形發(fā)生率升高約2倍。肝炎病毒感染胎兒，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡發(fā)生率較正常孕婦顯著增高，

14、圍生兒死亡率明顯增加。,病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響,3．母嬰傳播 病毒性肝炎的母嬰傳播因病毒類型的不同而不同乙型、丙型和丁型肝炎病毒易發(fā)生母嬰垂直傳播丙型和丁型肝炎的母嬰垂直傳播相對(duì)少見(jiàn)甲型和戊型肝炎病毒主要經(jīng)糞–口途徑傳播，不通過(guò)胎盤傳給胎兒，但新生兒可以通過(guò)分娩時(shí)接觸母體血液或糞便污染而感染,臨床表現(xiàn),潛伏期 甲型肝炎為2～7周，乙型肝炎為1.5～5個(gè)月，丙型肝炎為2～26周，丁型肝炎為4～20周，戊型肝炎為2～8周。

15、發(fā)病特點(diǎn) 甲型肝炎起病快而突然，病程短，14～21天可完全恢復(fù)。乙型肝炎起病緩慢，病程長(zhǎng)，恢復(fù)期3～5個(gè)月，易遷延成慢性。,臨床表現(xiàn),癥狀：乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等； 部分患者有畏寒、發(fā)熱、黃疸和一過(guò)性皮膚瘙癢； 肝腫大、肝區(qū)有觸痛或叩擊痛。普通型肝炎病人全身癥狀和發(fā)熱多在7～10天緩解，黃疸則可持續(xù)2～4周。妊娠晚期易發(fā)生重癥（暴發(fā)型）肝炎,診斷,1．病史 有病毒性肝炎

16、病人接觸史，或有輸血、注射血液制品病史有病毒性肝炎的臨床表現(xiàn),2．輔助檢查 肝功能檢測(cè) 血清ALT增高，特別是數(shù)值很高（大于正常10倍以上），血清總膽紅素在17μmol/L以上，尿膽紅素陽(yáng)性，排除其他原因引起將有助診斷。病原學(xué)檢測(cè)①甲型肝炎 血清抗HAV—IgM陽(yáng)性，早期糞便中可檢測(cè)到HAV病毒顆粒或HAV-RNA。,診斷,2．輔助檢查 病原學(xué)檢測(cè)②乙型肝炎 HbsAg陽(yáng)性見(jiàn)于乙型肝炎患者或病毒攜帶者?？笻Bc-Ig

17、M陽(yáng)性提示患者體內(nèi)乙型肝炎正在進(jìn)行復(fù)制，處于HBV感染期。HbeAg陽(yáng)性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，傳染性較強(qiáng)，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者可能較大?？笻Be陽(yáng)性提示HBV感染恢復(fù)期，傳染性較低。HBV-DNA陽(yáng)性表示體內(nèi)有HBV復(fù)制。,診斷,病原學(xué)檢測(cè)③丙型肝炎 抗HCV抗體陽(yáng)性，PCR法可檢出組織、血液和體液中的HCV RNA。④丁型肝炎 HDV-Ag出現(xiàn)在潛伏期后期和急性期早期；抗HDV-IgM出現(xiàn)在感染早期，2～4周后抗HDV

18、-IgG陽(yáng)性。⑤戊型肝炎 潛伏期后期和急性期早期糞便中可檢出病毒顆粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗體，恢復(fù)期有低水平的HEV-IgG抗體。,診斷,3．妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)血清膽紅素>170μmol/L(10mg/dl)，黃疸迅速加深。②肝臟進(jìn)行性縮小，有肝臭氣味。中毒性腸麻痹，出現(xiàn)腹水和嚴(yán)重的消化道癥狀。迅速出現(xiàn)肝性腦病的神經(jīng)精神癥狀。肝功能嚴(yán)重?fù)p害，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。急性腎功能衰竭，即出現(xiàn)肝腎綜合征。,診

19、斷,妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期高血壓疾病引起的肝損害 妊娠劇吐藥物性肝損害 妊娠急性脂肪肝,鑒別診斷,預(yù)防,肝炎的育齡婦女應(yīng)避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠。HBV-DNA或HbeAg陽(yáng)性孕婦所分娩的新生兒，采取被動(dòng)免疫和主動(dòng)免疫相結(jié)合的方法，以阻斷乙型肝炎病毒的母嬰傳播。HBV-DNA或HbeAg陽(yáng)性孕婦，其乳汁中乙肝炎病毒DNA陽(yáng)性率高，原則上不宜哺乳。但如肝功正常，新生兒進(jìn)行了聯(lián)合免疫，可以哺乳。,治

20、療,1．一般處理 急性期應(yīng)臥床休息，給予高碳水化合物及維生素飲食。有膽汁淤積或肝昏迷者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)及脂肪的攝入，必要時(shí)靜脈輸液，糾正水電解質(zhì)紊亂。避免應(yīng)用可能損害肝功能的藥物。預(yù)防感染。防止產(chǎn)后出血。,2．保肝治療 補(bǔ)充大量的葡萄糖和多種維生素。保肝藥物 三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細(xì)胞色素C、門冬氨酸鉀鎂、多烯磷脂酰膽堿等。輸新鮮血、血漿、人血白蛋白等，可糾正血漿低蛋白和促進(jìn)肝細(xì)胞再生。,治療,3．重癥肝炎的

21、處理 預(yù)防和治療肝昏迷 限制蛋白質(zhì)攝入(<0.5g/(kg·d)腸道去污染治療減少肝細(xì)胞壞死及促進(jìn)肝細(xì)胞再生若已出現(xiàn)肝昏迷，即用降氨藥物若發(fā)生腎功能衰竭或DIC應(yīng)積極處理,治療,4．產(chǎn)科處理（1）妊娠期：妊娠早期輕型急性肝炎可繼續(xù)妊娠，重型和慢性活動(dòng)性病毒性肝炎應(yīng)終止妊娠。妊娠中、晚期，一般不終止妊娠，病情繼續(xù)發(fā)展時(shí)，考慮終止妊娠。,治療,4．產(chǎn)科處理（2）分娩期：縮短產(chǎn)程，及時(shí)剖宮產(chǎn)。陰道分娩

22、適合于估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能順利結(jié)束分娩者。防治出血。做好搶救休克和新生兒窒息的準(zhǔn)備。（3）產(chǎn)褥期：預(yù)防感染。產(chǎn)后不哺乳者，生麥芽或用芒硝外敷乳房退奶。,治療,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,概述,孕婦的糖尿病包括妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）和妊娠合并糖尿病。妊娠期糖尿病 是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖尿病。糖尿病合并妊娠 是指在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠，或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠

23、后發(fā)展為顯性糖尿病。,妊娠對(duì)糖尿病的影響,1．妊娠使孕婦對(duì)胰島素的需求量增加 2．妊娠使糖尿病診斷和治療難度加大 妊娠早期的食欲不振和劇烈嘔吐；分娩期體力消耗加大、進(jìn)食減少，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盤娩出后，胰島素需要量驟減；腎排糖閾降低，尿糖不能準(zhǔn)確反映病情；易引起酮癥酸中毒、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。,糖尿病對(duì)孕婦、胎兒及新生兒的影響,1．糖尿病對(duì)孕婦的影響 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高。 感染發(fā)病率高，而感染易

24、引起酮癥酸中毒。產(chǎn)科其它并發(fā)癥：羊水過(guò)多、羊膜感染、胎膜早破、早產(chǎn)等。產(chǎn)后出血率高。,2．糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高?；翁喊l(fā)生率高。 胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、死胎發(fā)生率高。 3.糖尿病對(duì)新生兒的影響 新生兒低血糖發(fā)生率高。 新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率高。,糖尿病對(duì)孕婦、胎兒及新生兒的影響,診斷,1．病史及臨床表現(xiàn) 既往有死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒分娩史。糖尿病家族史。孕期有多飲、多食、多尿癥狀或反復(fù)發(fā)

25、作的外陰、陰道假絲酵母菌病。孕婦體重>90kg，本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大兒應(yīng)警惕糖尿病。,診斷,2．實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定糖篩查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次異常；②兩次空腹血糖≥5.8mmol/L；③任何一次血糖≥11.1mmol/L且再測(cè)空腹血糖≥5.8mmol/L。上述三項(xiàng)只需符合一項(xiàng)即可診斷。,處理,1．產(chǎn)前咨詢 不宜妊娠 嚴(yán)重的心血管病史糖尿病性腎病眼底有增生性視網(wǎng)膜眼底病變或玻

26、璃體出血者發(fā)病年齡在19歲以下以及病程超過(guò)10年者不宜妊娠,2. 妊娠期血糖控制飲食控制 是糖尿病治療的基礎(chǔ)，每日熱量為36kcal/kg體重，其中碳水化合物50%～55%，蛋白質(zhì)25%，脂肪20%。運(yùn)動(dòng)療法 藥物治療 胰島素根據(jù)血糖值確定3．加強(qiáng)對(duì)孕婦和胎兒監(jiān)護(hù),處理,4．終止妊娠的指征 無(wú)并發(fā)癥血糖控制好的妊娠期糖尿病及糖耐量異常孕婦，胎兒檢測(cè)無(wú)異常，孕39周住院監(jiān)測(cè)，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。 應(yīng)用胰島素

27、的孕前糖尿病以及需要胰島素治療的妊娠期糖尿病，如果血糖控制良好，孕37～38周住院，孕38周后檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠。 有死胎、死產(chǎn)史或并發(fā)先兆子癇、羊水過(guò)多、胎盤功能不全者，確定胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠。 合并微血管病變者，孕36周住院，促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠。,處理,5．分娩時(shí)間及分娩方式的選擇 巨大兒、胎盤功能不良、合并微血管病變、重度子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、有死胎死產(chǎn)史或或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行

28、剖宮產(chǎn)。,處理,第四節(jié) 妊娠合并急性闌尾炎,妊娠期闌尾位置的改變,妊娠前闌尾和盲腸一般位于右髂窩內(nèi)。妊娠后受逐漸增大的妊娠子宮的影響向上、向外、向后移位產(chǎn)后10天左右闌尾基本回復(fù)。,,,臨床表現(xiàn)和診斷,1．妊娠早期合并闌尾炎 發(fā)病時(shí)癥狀、體征與非孕時(shí)期闌尾炎相似。,臨床表現(xiàn)和診斷,2．妊娠中、晚期合并闌尾炎 此時(shí)由于子宮明顯增大，闌尾移位而使臨床表現(xiàn)與非孕時(shí)期急性闌尾炎不同。癥狀：消化道癥狀，但常無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛的

29、部位隨著妊娠月份的增大而升高，甚至達(dá)右季肋區(qū)，闌尾位于子宮后方時(shí)，疼痛可位于右側(cè)腰部。體征：壓痛點(diǎn)相應(yīng)升高，有時(shí)壓痛的部位可達(dá)右季肋區(qū)。Bryan試驗(yàn)、Alder試驗(yàn)陽(yáng)性。,病情發(fā)展迅速：容易發(fā)生闌尾壞死和穿孔易發(fā)生彌漫性腹膜炎誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)，其毒素可以導(dǎo)致胎兒缺氧甚至死亡。,臨床表現(xiàn)和診斷,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：在觀察過(guò)程中白細(xì)胞逐漸上升，有一定的診斷意義。超聲檢查：在早、中孕期B超檢查可見(jiàn)增大的闌尾是不可壓縮的暗區(qū)與多層管狀結(jié)構(gòu)。但

30、檢查陰性不能排除診斷。,臨床表現(xiàn)和診斷,妊娠早期 右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右輸卵管妊娠破裂。妊娠中期 右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎、子宮肌瘤紅色變性。妊娠晚期 胎盤早剝、先兆臨產(chǎn)、妊娠急性脂肪肝。分娩期 子宮破裂。產(chǎn)褥期 產(chǎn)褥感染。,鑒別診斷,治療,一經(jīng)確診妊娠合并急性闌尾炎，在給予大劑量廣譜抗生素同時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)治療。,第五節(jié) 妊娠合并性傳播疾病,概述,性傳播疾病（sexually tra

31、nsmitted disease, STD）是指由性接觸、類似性行為及間接接觸所感染的一組傳染病。病原體：細(xì)菌、病毒、螺旋體、支原體、衣原體及寄生蟲(chóng)等。經(jīng)典性病：淋病、梅毒、性病性淋巴肉芽腫、軟下疳。孕婦一旦感染性病，可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)及胎兒畸形，新生兒出生后可有持續(xù)感染。,妊娠合并梅毒,梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體感染引起的以多系統(tǒng)侵犯為表現(xiàn)的慢性傳染病。傳染源：梅毒患者。傳播途徑：性交直接傳播為主要途徑，

32、少數(shù)間接傳播，可以垂直傳播。分類：根據(jù)感染途徑的不同 胎傳（先天）梅毒 獲得性（后天）梅毒,梅毒的分期,后天梅毒：早期梅毒：病程在二年內(nèi)，包括一期、二期和早期潛伏梅毒 晚期梅毒：病程在二年以上，包括晚期潛伏梅毒和三期梅毒先天梅毒：早期梅毒：發(fā)病在2歲以內(nèi)晚期梅毒： 2歲以上,梅毒對(duì)胎兒的危害,梅毒螺旋體通過(guò)胎盤感染胎兒可引起流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)以及先天梅毒。,臨床表現(xiàn),一期梅毒：潛伏期

33、1周至2月，平均2～4周，梅毒螺旋體侵入部位出現(xiàn)硬下疳，妊娠期硬下疳好發(fā)在宮頸，3～8周自愈。二期梅毒：發(fā)生在硬下疳消退后3～4周左右，出現(xiàn)①斑丘疹 好發(fā)于軀干及四肢近端。②扁平濕疣 孕婦外生殖器、肛周附近。③梅毒性禿發(fā)以及黏膜損害等。三期梅毒：發(fā)生在感染后二年或更長(zhǎng)。除皮膚黏膜損害外，心血管系統(tǒng)，骨骼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可被累及。,診斷,1.有不潔性生活史和梅毒的臨床表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查 病原體檢查 一期梅毒的硬下疳部位或淋巴穿

34、刺液，查見(jiàn)梅毒螺旋體可以確診。血清學(xué)檢查 1）非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) 2）梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn),治療,治療原則：及早診斷、及時(shí)治療，足量用藥，療程規(guī)則 孕婦梅毒 首選青霉素，青霉素過(guò)敏，改用紅霉素先天梅毒 腦脊液VDRL陽(yáng)性：普魯卡因素霉素5萬(wàn)U/（kg·d）× (10～15)日 腦脊液正常者：芐星青霉素5萬(wàn)U/kg 一次肌內(nèi)注射,妊娠合并淋病,淋?。╣onorrhe

35、a）是由淋病奈瑟氏菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)炎癥為主要表現(xiàn)的性傳播性疾病。傳播途徑：性交直接傳播,少數(shù)間接傳播。,臨床表現(xiàn),部分孕婦無(wú)癥狀。主要表現(xiàn)為宮頸炎、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。孕12周之前還可上行感染致急性輸卵管炎、急性盆腔炎。播散性淋病:淋菌侵入血液引起發(fā)熱寒戰(zhàn)、倦怠、皮疹、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。,對(duì)妊娠及胎兒的影響,孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流產(chǎn)或流產(chǎn)后感染。孕晚期可致胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、早

36、產(chǎn)甚至死胎死產(chǎn)等。產(chǎn)后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎甚至播散性淋病。新生兒經(jīng)陰道分娩易被感染，形成新生兒眼炎、肺炎，甚至出現(xiàn)淋病奈瑟氏菌性敗血癥。,診斷,病史：患者有不潔性生活史，有相關(guān)臨床癥狀和體征。實(shí)驗(yàn)室的檢查： （1）病原體檢查 革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)PCR方法 （2）血常規(guī),治療,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早、徹底治療。淋病孕婦首選頭孢曲松鈉加用紅霉素。療程結(jié)束后3～7日需復(fù)查，連續(xù)三次宮頸分泌物涂片及淋菌培養(yǎng)陰性屬治愈。新生

37、兒，應(yīng)預(yù)防用藥，并用紅霉素眼膏涂雙眼，或1%硝酸很滴眼。淋病如能早期及時(shí)徹底治療，預(yù)后好，一般不用終止妊娠，分娩方式無(wú)特殊要求。,妊娠合并尖銳濕疣,尖銳濕疣（condyloma acuminatum）是由人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染引起的以皮膚黏膜良性贅生物為表現(xiàn)的性傳播疾病。傳播途徑：性接觸傳播，少數(shù)為非性接觸傳播。,尖銳濕疣對(duì)妊娠和胎兒的影響,妊娠期病灶生長(zhǎng)迅速，融合成大菜花，阻塞產(chǎn)道

38、，分娩時(shí)可引起大出血。由于尖銳濕疣病灶中易寄生細(xì)菌，細(xì)菌上行感染易引起絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒感染以及會(huì)陰傷口感染等。尖銳濕疣垂直傳播引起嬰幼兒喉乳頭瘤。,臨床表現(xiàn),潛伏期約為1～8月。好發(fā)部位 外陰部、宮頸、陰道等。病灶初起為粉紅色、小而柔軟的贅生物， 增大、增多融合形成不同的形態(tài)， 表面凸凹不平，呈乳頭狀、雞冠狀或菜花狀 質(zhì)硬，表面粗糙，根部多有蒂。自覺(jué)癥狀 有時(shí)疼癢、灼痛、白帶增多,診斷,

39、根據(jù)病史和病灶特征診斷較為容易?？尚薪M織活檢，需經(jīng)病理檢查或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)HPV病毒確診。,治療,病灶小，僅在外陰部，可用50%的三氯醋酸病灶局部涂擦。較大病灶，常用冷凍、電灼、CO2激光治療，巨大或單發(fā)的病灶也可行手術(shù)切除。分娩方式主要根據(jù)產(chǎn)科指征決定。生殖道巨型疣阻塞產(chǎn)道可視為剖宮產(chǎn)指征。,妊娠合并生殖器皰疹,生殖器皰疹（geratal herpes）是Ⅱ型單純皰疹病毒（herpes simplex virus HS

40、V）感染引起的性傳播疾病。主要表現(xiàn)為生殖器（陰唇、陰蒂、宮頸等）或肛門周圍的皰疹。直接由性接觸傳播占絕大多數(shù)。,對(duì)胎兒的影響,妊娠20周前可引起流產(chǎn)、胎兒畸形。妊娠20周以后可導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、腦膜炎、皰疹性肝炎、出生后智力低下。產(chǎn)時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染新生兒，生后4～7天左右出現(xiàn)發(fā)熱、水皰疹、黃疸、出血傾向等，新生兒病死率高。,臨床表現(xiàn)及分型,1.原發(fā)性生殖器皰疹 潛伏期約2～14日外陰劇痛外陰生殖器、肛門周圍、陰道

41、或?qū)m頸見(jiàn)群集性或散在小水皰，之后病灶干燥、結(jié)痂、痊愈后不留疤痕或硬結(jié)。2.復(fù)發(fā)性生殖器皰疹 原發(fā)性皮損消退后1～4月內(nèi)復(fù)發(fā)，一般在原法部位出現(xiàn) 癥狀及皮損較原發(fā)性輕，病程短，約7～10天自愈。,診斷,根據(jù)典型病史和臨床表現(xiàn)可以診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查： 水皰液中分離病原體，PCR檢測(cè)HSV-DNA ELISA檢測(cè),治療,治療原則是抑制HSV增殖和控制局部感染阿昔洛韋軟膏局部上藥及口服。分娩時(shí)對(duì)軟產(chǎn)道有皰疹病變

42、的孕婦應(yīng)行剖宮產(chǎn)，即使病變已治愈，初次感染發(fā)病不足一個(gè)月仍應(yīng)剖宮產(chǎn)。發(fā)病一周以上的復(fù)發(fā)型可陰道分娩。,妊娠合并生殖道沙眼衣原體感染,上行感染引起絨毛膜羊膜炎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、死胎死產(chǎn)、低體重兒。胎兒經(jīng)陰道分娩約70%被感染，引起新生兒眼結(jié)膜炎、肺炎等。,臨床表現(xiàn),多數(shù)無(wú)癥狀或癥狀輕微。潛伏期約10～20天，膿性白帶、宮頸充血、糜爛、水腫等急性宮頸炎的癥狀?？缮闲懈腥疽鸾q毛膜羊膜炎，產(chǎn)后或流產(chǎn)后可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎和輸卵管炎