心肌梗死小講課

1、案例男性 65歲主訴：在家時(shí)突然感到胸骨后疼痛，有瀕死感，休息與口服硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，惡心，嘔吐過(guò)倆次，胃內(nèi)容物，二便正常。查體：T:36,8℃，P:100次/分 R:20次/分，BP:100/60mmHg既往史:無(wú)高血壓和心絞痛史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天一包。,是什么癥狀？,可能的疾?。堪Y狀呢？,穩(wěn)定型心絞痛：多位于胸骨后，呈發(fā)作性壓榨樣疼痛，與體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油時(shí)緩解急性主

2、動(dòng)脈夾層：胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射急性心包炎：疼痛可因呼吸或咳嗽加劇，呈銳痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。急性心肌梗死：無(wú)明顯誘因，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴心律、血壓改變，含服硝酸甘油不緩解,,,,心 肌 梗 死m(xù)yocardial infarction,急診 石瑞瑞,4,心 肌 梗 死m(xù)yocardial infarction,一.定義 指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。

3、 臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌壞死標(biāo)志物增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。,5,二、 臨床表現(xiàn),?1.先兆：新發(fā)心絞痛和原有小絞痛加重最突出?2.癥狀 疼痛：最早出現(xiàn)最突出的癥狀；清晨及排便時(shí) 全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，1周 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛 心律失常：24小時(shí)最多見(jiàn)；室性心律失常最多；室顫是早期主要死因；前壁MI易發(fā)室性心律失常；下壁梗死易發(fā)房室傳

4、導(dǎo)阻滯及竇緩,6,低血壓和休克：起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，心排血量急劇下降有關(guān)心力衰竭：主要為急性左心衰竭，幾天內(nèi)發(fā)生 ?3.并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤：主要見(jiàn)于左心室心肌梗死后綜合征 ：心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi) 出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎,7,三、輔助檢查,（1）心電圖,? T波倒置--心肌缺血 ? ST段呈弓背向上明顯抬高--心肌損傷 ? 急性期可見(jiàn)異常深而寬的Q波--心肌壞死,動(dòng)態(tài)性演

5、變 ? 抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平 ? T波倒置加深，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立 ? Q波大多永久存在,8,定位診斷 V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心梗 V1- V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心梗 I、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心梗,9,（2）血清心肌壞死標(biāo)志物,心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T （cTnT）：是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)，起病2-4小時(shí)后升高肌酸激酶

6、同工酶（CK-MB）：判斷心肌壞死特異性較高，4小時(shí)內(nèi)增高，適于早期AMI的診斷肌紅蛋白：2小時(shí)內(nèi)升高，利于早期診斷，特異性差,10,（3）超聲心動(dòng)圖,了解心室各壁的運(yùn)動(dòng)情況評(píng)估左心室梗死面積測(cè)量左心功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全,（4）放射性核素檢查,顯示心肌梗死的部位與范圍觀察左心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室的射 血分?jǐn)?shù),11,四.臨床分型,,,,,,,,,,,非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：T波倒置——心肌缺血ST段抬

7、高呈弓背向上——心肌損傷急性期可見(jiàn)異常深而寬的Q波——心肌壞死,ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：無(wú)病理性Q波,12,（1）原因多數(shù)為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破潰，血栓形成少數(shù)為粥樣斑塊內(nèi)或下出血或血管痙攣 （2）誘因晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠脈張力增加飽食多量高脂飲食重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓劇升、用力排便休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常,五、原因,13,六.治療要點(diǎn),1．一般治療 休息：絕對(duì)臥床休

8、息 吸氧 ：常規(guī)給氧 監(jiān)測(cè)：安置于CCU心臟重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，除顫儀備用狀態(tài) 阿司匹林：溶栓前常規(guī)用藥，抗血小板聚集,14,2．解除疼痛,常用藥物有：哌替啶、嗎啡、硝酸甘油或硝酸異山梨酯 再灌注心肌療法可有效緩解疼痛。,15,3.再灌注心肌,?時(shí)間：起病6h（最多12h）內(nèi)使冠脈再通?★PCI (percutaneous coronary intervention):急診經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。發(fā)作

9、時(shí)最常用的治療方法?★溶栓療法(thrombolytic therapy)：3h內(nèi)獲益最大；常用藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（禁忌癥）,16,4.消除心律失常 室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速：首選利多卡因；室性心律失常連續(xù)發(fā)作用胺碘酮心室顫動(dòng)或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過(guò)速：電除顫或行同步直流電復(fù)律二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯：臨時(shí)起搏器室上性快速心律失常：同步直流電復(fù)律,17,5．控制休克,? 升壓藥及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量

10、，糾正酸中毒。? 如上述處理無(wú)效時(shí)，應(yīng)選用在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入，使冠脈及時(shí)再通。? 亦可作急診冠脈旁路移植術(shù)(CABG)。,18,6．治療心力衰竭,應(yīng)用嗎啡、利尿劑，以利尿劑為主。選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室前、后負(fù)荷。ACEI對(duì)改善心功能、降低心力衰竭的發(fā)生率及死亡率有很好的作用。AMI發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的病人慎用利尿劑。,19,7．其他治療,(1)

11、抗凝療法 ? 常用藥物為肝素靜滴； ? 抗血小板聚集的藥物，部分替代了抗凝治療。常用抗血小板藥物有阿司匹林；,(2) ?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 對(duì)伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可防止梗死范圍擴(kuò)大、改善預(yù)后。 (3) 極化液療法 可恢復(fù)心肌細(xì)胞膜極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常。,20,六、常用護(hù)理診斷,1．疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、 不習(xí)

12、慣床上排便有關(guān)。 4．潛在并發(fā)癥 心律失常。5．潛在并發(fā)癥 心力衰竭。,21,七、護(hù)理措施及依據(jù),1．疼痛? 休息 12h絕對(duì)臥床；4-12h流質(zhì)飲食? 給氧 鼻導(dǎo)管2-5L/min持續(xù)吸氧? 心理護(hù)理? 止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛；給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯時(shí)，維持收縮壓在100mmHg以上；煩躁不安者可肌注地西泮。,22,,? 溶栓治療的護(hù)理 ? 詢問(wèn)病人是否有腦血管病病史、活動(dòng)性出血、消化

13、性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌證； ? 溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用； ? 準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物； ? 觀察病人用藥后有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)生副作用； ?使用溶栓藥物后，應(yīng)定時(shí)描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問(wèn)病人胸痛有無(wú)緩解。,23,溶栓后根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功 ① 胸痛2h內(nèi)基本消失； ② 心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降<50％； ③ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心

14、律失常； ④ 血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通,24,2．活動(dòng)無(wú)耐力,(1)評(píng)估進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)證 ? 生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯心絞痛? 安靜心率低于100次／分? 無(wú)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和心源性休克,25,,(2)解釋合理活動(dòng)的意義(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)原則：有序、有度、有恒 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：有氧步行，慢跑，自行車，簡(jiǎn)單太極 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)個(gè)體心肺功能，循

15、序漸進(jìn) 持續(xù)時(shí)間：開(kāi)始6-10min/次，逐漸延長(zhǎng)至30- 60min/次 運(yùn)動(dòng)頻率：5-7天/周，1-2次/天,26,,(4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè) ? 心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)， ? 運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次／分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。 ? 若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)20次／分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不

16、能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。,27,3．有便秘的危險(xiǎn),(1) 評(píng)估病人排便狀況 (2) 心理疏導(dǎo) (3) 指導(dǎo)病人采取通便措施：無(wú)腹瀉情況下常規(guī)使用緩瀉劑；推薦床邊使用坐便器,28,4．潛在并發(fā)癥 心律失常,? 急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。? 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況；? 準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。,29,5．潛在并發(fā)癥

17、 心力衰竭,? 應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)， ? 聽(tīng)診肺部有無(wú)濕性啰音； ? 避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素； ? 一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。,30,九、保健指導(dǎo),1．調(diào)整生活方式。2. 告訴家屬，病人生活方式的改變需要家人的積極配合與支持，家屬應(yīng)給病人創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。3．建議病人出院后繼續(xù)康復(fù)門(mén)診隨訪，進(jìn)行康復(fù)治療。4．指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用藥物等。,謝謝聆聽(tīng)！,