心肌梗死心電圖定位

1、心肌梗死的心電圖定位診斷,心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可以對(duì)心肌損傷/壞死的具體部位作出定位診斷。,傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形 (病理Q波)出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死: V1、V2、(V3)導(dǎo)聯(lián)前壁心肌梗死: V3、V4、(V5)導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁 ： V1~V6 導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁: V5、V6、(I、aVL)導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁:

2、 I 、aVL、(V5、V6)導(dǎo)聯(lián)下壁: II 、 III 、aVF導(dǎo)聯(lián)后壁: V7~V9導(dǎo)聯(lián)右室: V3R~V5R導(dǎo)聯(lián),壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，大量瀕死心肌的挽救，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波;同時(shí)再灌注治療成功的關(guān)鍵是時(shí)間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)，不

3、宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。,病理性Q波形成條件：① 心肌梗死的直徑>2.5cm② 梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。③ 梗死心肌除極時(shí)間是心室除極起始的40ms 之內(nèi),損傷性ST段抬高 在早期再灌注治療廣泛應(yīng)用后，2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，同時(shí)也是最佳定位診斷依據(jù)。*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要

4、心電圖表現(xiàn)，但不是急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,通過冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與心電圖進(jìn)行對(duì)比，再加上各種影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的心電圖對(duì)急性心肌梗死定位診斷有一些不足之處。*根據(jù)急性心肌梗死的心電圖改變可能對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈(罪犯動(dòng)脈)作出判斷。,間隔支：供血室間隔前上2/3。對(duì)角支：供血前壁、前側(cè)壁。右室前支：和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁。,左房支:鈍緣支：供血左室高側(cè)壁、后側(cè)壁。左室后支：左優(yōu)勢(shì)型后降支：左優(yōu)勢(shì)型,圓

5、錐支竇房結(jié)動(dòng)脈右室支銳緣支后降支左室后(側(cè))支房室結(jié)支,左室的血液供應(yīng) 前間壁、前壁—LAD前側(cè)壁—LAD（對(duì)角支）和LCX（鈍緣支）后側(cè)壁—LCX或RCA下壁—多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD后壁—RCA（左室后側(cè)支）和/或LCX室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX,冠狀動(dòng)脈供血范圍,右室的血液供應(yīng)，主要來自RCA右室前壁—右室支右室側(cè)壁—銳緣支右室后、

6、下壁—后降支右室流出道和肺動(dòng)脈圓錐部—圓錐支,竇房結(jié)—RCA（竇房結(jié)動(dòng)脈）房室結(jié)—RCA（房室結(jié)支）房室束—RCA （房室結(jié)支） 和LAD（第1間隔支）雙重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支和左前分支—LAD（第1間隔支）左后分支—LCX和RCA雙重供血,左主干閉塞的心電圖表現(xiàn),前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死僅avR導(dǎo)聯(lián) ST抬高 或avR、V1導(dǎo)聯(lián) ST 抬高，

7、STavR > STv1 ，其它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián) ST下移；,12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avR , V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且STavR > STv1 , ST段向量方向相反的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST壓低，主要為V2~V6 , II , llI , avF以及I ,avL導(dǎo)聯(lián)ST壓低;容易誤診為心內(nèi)膜下心肌梗死。,急性左主干閉塞時(shí)前降支和回旋支的供血區(qū)域均會(huì)受到累及，因此ST段綜合向量偏移方向指向右上。 avR導(dǎo)聯(lián)面對(duì)右室流出道和室間隔底

8、部，記錄心臟右上部的電活動(dòng)。左主干病變通過影響第一間隔支引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；回旋支急性閉塞通常產(chǎn)生后壁缺血，后壁缺血的電活動(dòng)可能會(huì)抵消前壁缺血的電活動(dòng)，使得左主干閉塞時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)抬高程度低于前降支閉塞時(shí),心內(nèi)膜下心肌梗死？,左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn),前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死,前壁心梗伴 avL、 Ⅰ導(dǎo)聯(lián) ST段抬高, Ⅲ、 aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低, 閉塞部位多在

9、LAD近端前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高, 則多為 LAD遠(yuǎn)端病變。前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，多見于LAD近端(第一間隔支水平),V1~V5、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST 上抬，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST下移考慮廣泛前壁AMI。 --LAD近端,左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn),解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢(shì)型）易受側(cè)支循環(huán)影響，預(yù)測(cè)符合率低（56%）鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）AMI;(伴V2 ST壓低，

10、預(yù)測(cè)IRA為左回旋支第一鈍緣支閉塞)非優(yōu)勢(shì)型LCX近端閉塞：側(cè)后壁AMI可向心尖擴(kuò)展優(yōu)勢(shì)型LCX近端閉塞：側(cè)后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）,STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高。考慮下壁、后側(cè)壁AMI。 --LCX（優(yōu)勢(shì)）,右冠脈及其分支閉塞心電圖表現(xiàn),下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滯（AVB）,少數(shù)伴左束支阻滯（LBBB）和左后分

11、支阻滯。,V1 ~ V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段上抬,V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多見于LAD閉塞致前壁急性心肌梗死，但亦可見于右冠脈近端閉塞引起大面積右室急性心肌梗死。鑒別要點(diǎn)：① V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度逐次減低②多無前壁急性心肌梗死的QRS波改變③有急性右室和下壁心肌梗死的心電圖和臨床表現(xiàn)④冠狀動(dòng)脈造影示RCA近端閉塞，LAD正常。,V1 ~ V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段上抬,前室間隔右側(cè)由LAD第一間隔支和RCA圓錐支雙重供血，當(dāng)

12、圓錐支較大保證了該區(qū)供血，V1導(dǎo)聯(lián)可無ST段抬高;反之ST段抬高預(yù)示圓錐支較小未能達(dá)到該區(qū)。,V3R 和 V4R 導(dǎo)聯(lián) ST 段上抬,多與下壁急性心肌梗死并存 ，示 RCA近端閉塞引起右室和下壁急性 心肌梗死 。偶見與廣泛前壁急性心肌梗死并存 ，且 V1、V3R、V4R導(dǎo)聯(lián) ST段抬高的程度逐次降低(圖 3)，可為 LAD近端 閉塞 的特殊表現(xiàn)(圓錐支小 ，右室前支影響)。,V3R 和 V4R 導(dǎo)聯(lián) ST 段上抬,急性下壁心梗多由RC

13、A閉塞引起(80%~90% ) ,亦可為LCX閉塞，少數(shù)為LAD閉塞引起，是梗死相關(guān)動(dòng)脈心電圖分析的難點(diǎn)。注意分析STIII/STII，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)I ,aVL，前壁導(dǎo)聯(lián)STv1~V3及STv3/STIII。和STII與STaVF關(guān)系，右胸和側(cè)后壁導(dǎo)聯(lián)等均有助分析。,II 、 III 、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段上抬,①II與III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高: STIII/STII >1(伴I導(dǎo)聯(lián)ST壓低)多為RCA病變；STIII/S

14、TII≤1，多為LCX病變。因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下電活動(dòng)的STIII抬高明顯，其抬高的程度與右室受累的程度和范圍相關(guān)。②側(cè)壁I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段: 在下壁急性心肌梗死中I ,aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移多見于RCA閉塞，而I ,aVL導(dǎo)聯(lián)ST段無下移或抬高者，多見于LCX閉塞,下壁急性心肌梗死并緩慢性心律失常: 房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏時(shí)，多為RCA病變。竇房結(jié)的供血60%、房室結(jié)90%來自RCA，,冠

15、狀動(dòng)脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關(guān)性，可以用心電圖無創(chuàng)分析梗死相關(guān)動(dòng)脈。在梗死相關(guān)動(dòng)脈心電圖分析時(shí)要求:①必須熟練掌握急性心肌梗死的心電圖、冠脈解剖及供血有關(guān)知識(shí)②在分析中應(yīng)注意:梗死區(qū)內(nèi)導(dǎo)聯(lián)間的相互關(guān)系（如II與III，V1~V3, V1~V4R等ST段抬高）、對(duì)遠(yuǎn)離區(qū)的影響（如下壁急性心肌梗死時(shí)，I、aVL及V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段）、各部位之間的連帶關(guān)系和有特殊意義的心電圖改變（過緩性心律失常）等均有助梗死相關(guān)動(dòng)脈分析