漏斗胸本科教學(xué)

1、漏斗胸,,概念：,漏斗胸是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。,病因：,有家族傾向或伴有先天性心臟病。 肋骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)，下部較上部迅速，擠壓胸骨向后形成。 膈肌纖維中心腱過(guò)短，將胸骨和劍突向后牽拉所致。,臨 床 表 現(xiàn),由于漏斗胸畸形自出生后逐漸加重，所以在嬰兒期可不甚明顯。幼小兒自覺(jué)癥狀少，稍大兒童才可能出現(xiàn)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的障礙，但畸形較輕者，可無(wú)明顯癥狀。多數(shù)嬰幼兒漏斗胸是無(wú)癥

2、狀的。呼吸系統(tǒng)的影響是肺活量的減少、殘氣量增多，反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染的癥狀，尤其是活動(dòng)時(shí)氣喘。循環(huán)系統(tǒng)的障礙是呼吸困難，脈頻，心悸等癥狀。體征是胸廓畸形，伴有頸前屈，輕度駝背，腹部突出。特別值得重視的是年長(zhǎng)兒由于胸廓畸形而產(chǎn)生的心理障礙，變得性格內(nèi)向，嚴(yán)重者病兒精神憂郁而導(dǎo)致精神失常。,【診斷】,本癥通過(guò)外觀檢查即可診斷。即胸骨肋骨凹陷，腹部前凸，頸肩前傾，駝背，年長(zhǎng)兒可有脊柱側(cè)彎。但需對(duì)漏斗胸的程度、心肺功能和患兒心理精神狀態(tài)作出全

3、面評(píng)價(jià)。1 漏斗胸的程度：(1)漏斗胸的容積：病兒仰臥位，用注入漏斗部位的水量來(lái)表示。(2)漏斗胸指數(shù)：FI=（a b c/A.B.C）a:凹陷的縱徑；b:凹陷的橫徑；c:凹陷的深度：A：胸骨的長(zhǎng)度；B：胸廓的橫徑；C：胸骨角至椎體的最短距離。FI〉0.3為重度；FI〈0.2為輕度；FI：0.2~0.3為中度。(3)胸脊間隙：胸骨與脊柱的距離L。L〉7cm為輕度，L=5~7cm為中度，L〈5cm為重度。,【診斷】,2 胸部攝片：

4、正位片示肋骨平直，前肋向前下方急劇傾斜下降；側(cè)位片顯示胸骨下端明顯向后凹陷；脊柱有側(cè)彎，心影向左移位，膈肌位置正常。3．肺功能：用力呼氣量和最大通氣量明顯減少。但是小兒不能很好地配合此項(xiàng)檢查。4．EKG：提示心臟移位。5．CT：更準(zhǔn)確地了解畸形的程度。對(duì)術(shù)前及術(shù)后畸形改善情況能清晰顯示，并可判斷手術(shù)效果。,治 療,手術(shù)適應(yīng)癥： (1)美容及心理需要：胸部外形不正常，患兒有消極自卑心理，一般應(yīng)在學(xué)齡前予以糾正。(2

5、)有呼吸功能不全、活動(dòng)受限和反復(fù)呼吸道感染者。(3)漏斗胸合并其他心臟畸形，可同時(shí)矯正。(4)手術(shù)時(shí)間：1~2歲有明顯畸形者，即可手術(shù)矯正。最佳手術(shù)年齡為2~5歲，此時(shí)畸形局限在肋軟骨，肋骨受累較小，且尚未形成繼發(fā)性脊柱側(cè)彎。(5)手術(shù)治療的指征一般為：FI〉0.25;漏斗胸凹陷深度〉2cm;或置水容量20ml以上。,手術(shù)治療的目的是：,(1)矯正畸形，預(yù)防畸形所致的心理障礙。(2)矯正畸形糾正已有的癥狀或預(yù)防癥狀的發(fā)展。,傳統(tǒng)

6、手術(shù)方法：,胸肋抬舉術(shù)： ①切斷膈肌與胸骨,劍突的附著部分,充分游離胸骨和肋軟骨背面; ②將所有下陷肋軟骨與肋骨,胸骨的連接處切斷,過(guò)長(zhǎng)者楔形切除一小段; ③在腳骨柄與胸骨體交界處平面橫斷,抬起下陷部分,矯正整個(gè)胸廓畸形,并妥善固定(分用金屬支架固定或無(wú)支架固定兩種),稱為胸肋抬舉術(shù).,胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù),(分無(wú)蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)及上,下帶血管蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)兩種),即按上述手術(shù)原則“①”步驟完成后,自下面上沿凹陷的肋軟骨邊緣

7、切斷肋軟骨與肋間肌,再橫斷胸骨,形成游離的胸骨肋軟骨骨瓣,作180·翻轉(zhuǎn)后放回原處縫合固定.前一種無(wú)蒂法為將兩割胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈結(jié)扎切斷,井切斷腹直肌附著點(diǎn),形成完全游離;后一種帶蒂法系將胸骨帶著左,右胸廓內(nèi)動(dòng),靜脈和腹直肌或只帶腹直肌蒂翻轉(zhuǎn)180,使形成十字交叉狀,再予合適的固定.帶蒂法術(shù)后可維持胸骨正常血運(yùn),確保胸骨正常發(fā)育成長(zhǎng).,Nuss手術(shù),一、手術(shù)適應(yīng)癥　　1． 手術(shù)年齡以>2歲為宜,最佳年齡4～12歲?！　?

8、． 中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度> 2cm或置水溶量> 20ml或漏斗指數(shù)(F2 I) >0.12；CT 檢查Haller 指數(shù)大于3.25。3． 其他手術(shù)方法失敗者。4． 肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變,易患上呼吸道感染,劇烈活動(dòng)耐受量降低，跑步或爬樓梯時(shí)會(huì)氣喘。5． 心臟受壓移位,心電圖檢查示心肌損害。,二、手術(shù)禁忌癥,1．年齡<1.5歲?！　?．漏斗指數(shù)(F2 I) <0. 2，輕度漏斗胸畸

9、形而無(wú)癥狀者?！　?．嚴(yán)重的非對(duì)稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。,三、術(shù)前準(zhǔn)備,1．胸部X線拍片、CT掃描，可了解畸形程度，肺功能檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖了解心肺功能狀態(tài)。　　2．控制呼吸道感染。　　3．準(zhǔn)確測(cè)量?jī)蓚?cè)腋中線距離，選擇合適長(zhǎng)度的Nuss鋼板。,手術(shù)方法與步驟,1． 仰臥位，雙上肢外展位,在胸骨凹陷最低點(diǎn)、鋼板擬行通過(guò)的起始點(diǎn)以及切口的同一水平處用美藍(lán)作標(biāo)記 2?。?調(diào)整鋼板的彎曲度，用折彎器將其折彎成“弓”狀，

10、弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。,,3．消毒術(shù)區(qū)、鋪無(wú)菌巾后, 兩側(cè)胸壁腋前和腋后線之間3-4肋間作橫切口長(zhǎng)約2～2.5cm ,肌下游離至對(duì)側(cè)凹陷邊緣,,4．右側(cè)切口肋間，5 mm trocar刺入胸腔,建立人工氣胸,置入胸腔鏡,,5．胸腔鏡直視下,從右側(cè)切口將引導(dǎo)器由右側(cè)凹陷邊緣3～4肋間刺入胸腔,緩慢向前通過(guò)胸骨下陷處,于胸膜內(nèi)或外經(jīng)胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越過(guò)縱隔,至對(duì)側(cè)切口穿出。在穿出過(guò)程中可利用引導(dǎo)器將胸骨向上抬起幾次。,,6．將”

11、弓”形鋼板用繩連到引道器上，引導(dǎo)鋼板凸面朝后拖過(guò)胸骨后方，帶到右側(cè)。用翻轉(zhuǎn)器將鋼板翻轉(zhuǎn)180°,使鋼板弓背向上,將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀。鋼板左右端上固定器,使局部成”T”形,尼龍線將固定器縫合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，縫合肌層及皮膚。,,7．右胸腔置胸管引流,手術(shù)次日拔除。　　8．術(shù)后2月恢復(fù)正?；顒?dòng)，術(shù)后2～3年去除置入物。,第三節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及防治,1．氣胸：發(fā)生率為5%左右。多因傷口漏氣、未放胸腔引流管和引流不

12、暢導(dǎo)致氣胸。絕大多數(shù)可自行吸收，少部分病人需負(fù)壓吸引并延期拔管,可以糾正?！　?．心臟、心包損傷：常在非胸腔鏡監(jiān)視下的Nuss手術(shù)出現(xiàn)。因?yàn)槁┒沸貢r(shí)心臟縱隔移向左側(cè)，胸腔鏡輔助下行Nuss 手術(shù)胸腔鏡監(jiān)視宜從右側(cè)入路,可避免心臟及心包的損傷,,3．鋼板移位，漏斗胸復(fù)發(fā)：發(fā)生率為9.5%,鋼板和最凹點(diǎn)間的接觸面過(guò)小；固定器、鋼板固定不牢；術(shù)后劇烈活動(dòng)可導(dǎo)致了鋼板移位。預(yù)防措施為支撐點(diǎn)盡量選擇在胸骨凹陷最低點(diǎn)或其上的胸骨后平坦部位，如果凹

13、陷起始點(diǎn)水平的胸骨后不夠平坦,可把鋼板支撐點(diǎn)調(diào)整(向內(nèi)或向外)到胸骨后平坦的位置，確保鋼板穩(wěn)定。在大齡兒童兩側(cè)鋼板可套入固定器并將固定器用尼龍線或細(xì)鋼絲固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上。小齡兒童胸壁薄,避免影響外觀和活動(dòng)，右側(cè)鋼板套入固定器并固定在肌肉筋膜上,防止鋼板上下移位，左側(cè)鋼板也縫合固定在肋骨骨膜上，以保證手術(shù)后不移位。對(duì)于大年齡病人、嚴(yán)重的畸形和從事體育活動(dòng)的病人可在胸骨右側(cè)肋骨與鋼板交界處在胸腔鏡的指導(dǎo)下用不吸收線環(huán)繞固定（第三點(diǎn)

14、固定），可有效防止鋼板移位。對(duì)于年齡大（>16歲）、漏斗胸嚴(yán)重、胸骨外翻的病人需放置兩根鋼板，以免復(fù)發(fā)。,,4．胸腔積液：發(fā)生率為2%左右。很少需要胸管引流?！　?．獲得性脊柱側(cè)彎：為術(shù)后疼痛處理重視不夠所致。早期可應(yīng)用靜脈泵止痛,后期對(duì)病兒行心理甚至口服止痛藥治療,尤其是大年齡兒童,可防發(fā)生脊柱側(cè)彎并發(fā)癥。,Nuss治療漏斗胸優(yōu)點(diǎn)：,1、 傷口小而且不需要游離胸大肌，胸骨和肋骨都不需要切斷，創(chuàng)傷小因此恢復(fù)起來(lái)也很快（術(shù)后3天可

15、下床活動(dòng)）。。　　2、這種新方法外觀很美觀：有整形美容的意義。　　3、 新方法操作時(shí)間短，一般在30－40分鐘左右就可以結(jié)束，而傳統(tǒng)方法一般都需要3個(gè)小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間。,,傳統(tǒng)手術(shù)需要在患者的前胸做一個(gè)縱形或橫行的切口（10厘米左右），完全暴露開(kāi)兩側(cè)的胸肌，再分別切斷兩側(cè)的肋軟骨及胸骨的上段，再用鋼針從胸骨后面插過(guò)去作支撐。切口大,創(chuàng)傷大,出血多，恢復(fù)慢（需臥床1～2周）;術(shù)中易損傷胸膜、肺及心包。術(shù)后并發(fā)氣胸、胸腔積液、肺炎、肺不