精神科急診

1、精神科急診,中國(guó)疾病控制中心精神衛(wèi)生中心《中國(guó)精神障礙防治指南》編寫組,,目 的——重視——規(guī)范 統(tǒng)一對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法、診斷鑒別思路、基本治療處理指南——了解、初步掌握常見急診的臨床表現(xiàn)和處理,主要內(nèi)容概述常見綜合征——實(shí)用性 技能性,本章學(xué)習(xí)目的和主要內(nèi)容,,急診精神病學(xué)——臨床精神病學(xué)的重要內(nèi)容之一 急診醫(yī)學(xué)的重要分支

2、之一在相應(yīng)的機(jī)構(gòu)中（法律認(rèn)可）；對(duì)有急診情況；在特定時(shí)間；快速準(zhǔn)確；有計(jì)劃；治療和干預(yù)。涉及： 服務(wù)對(duì)象 急診標(biāo)準(zhǔn) 不同特點(diǎn) 步驟流程（家屬陪伴、肇事肇禍、突發(fā)事件） 常見綜合征（疾病）,概 述,,觀點(diǎn)不一；Louis Linn —— 思維、情感、行為必須立即得到治療的精神疾病；Sh

3、ervert —— 一個(gè)人已完全混亂；美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì) ——尋求幫助或愿意接受幫助者、開始不愿意接受，經(jīng)說服接受的無反抗者、反抗者或潛在的危險(xiǎn)者……國(guó)內(nèi)認(rèn)為：——,服務(wù)對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn),服務(wù)對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)（686）,精神障礙急性起病，或病情急劇變化（本身、治療）需緊急處理者； 遭受突然的精神創(chuàng)傷需緊急處理者； 如自然災(zāi)難；重大生活變故（下崗、離婚、親人意外死亡等），使當(dāng)事人突然陷入精神活動(dòng)的普遍紊亂，如絕望、情感麻木，或自殺、沖動(dòng)傷人——心

4、理危機(jī)狀態(tài)——需緊急處理者：嚴(yán)重（危害到自身或他人安全；包括自身軀體、崩潰、意外以及他人安全等）；,常見原因：精神癥狀、藥物、精神應(yīng)激,,狹義：精神病?？漆t(yī)院—— 急診、門診緊急處理、病房緊急處理廣義：精神病專科醫(yī)院內(nèi)各種急診； 綜合醫(yī)院急診科急診、各科急會(huì)診； 社區(qū)急診（包括出診）； 自然災(zāi)害的緊急救援等；,,—

5、—識(shí)別癥狀；癥狀嚴(yán)重度（目前、再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)等）；可 能病因；診斷鑒別診斷；緊急處理；——目的：及時(shí)緩解或臨時(shí)控制癥狀；盡可能避免惡化和意 外發(fā)生（特別是安全）；為系統(tǒng)治療提供初步、基本條件；更復(fù)雜、更嚴(yán)重 —— ICD精神行為分類、ICD中相關(guān)情況更強(qiáng)調(diào)即刻行為觀察和言語交流；更強(qiáng)調(diào)心理社會(huì)因素和文化的影響；更強(qiáng)調(diào)和非醫(yī)務(wù)人員的廣泛合作；其它： 如涉及更多法律問題等——醫(yī)療保護(hù)性住院；強(qiáng)制治

6、療、住院；保護(hù)性約束；危險(xiǎn)病人隱私告之問題等！,不同特點(diǎn),,五步： 接診（待） —— 評(píng)估 —— 診斷及鑒別診斷 —— 治療 —— 安排 ——,步驟流程,評(píng)估— 快速； 恰如其分；病史、軀體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、精神檢查

7、 精神檢查靈活、重點(diǎn)突出、注意觀察 --- 重點(diǎn)：既往精神病史；人格特點(diǎn)；首發(fā)或復(fù)發(fā)；既往及急診前用 藥；起病緩急；有無意識(shí)障礙；有無酒藥依賴；有無精神病 性癥狀；有無自知力；暴力肇事肇禍、自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)度；有無心理 社會(huì)因素及在發(fā)病中的作用等；診斷、鑒別診斷—— 主要癥狀和綜合征；（或初步疾病學(xué)）

8、 先對(duì)癥，觀察后能診斷者再疾病學(xué)診斷； 思維方法： 精神異常是不是因軀體病所致，包括酒精或其他物質(zhì)依賴、中毒、藥物不良反應(yīng)所致； 精神異常是不是因精神分裂癥或抑郁、躁狂、應(yīng)激所致； 精神異常是不是因其他診斷，如焦慮、分離（轉(zhuǎn)換）障礙或人格障礙等所致； 精神異常是不是與得到好處或逃避懲罰有關(guān) ---,評(píng)估、診斷和處

9、理原則,,治療：——初步治療（緊急處置） 初步診斷與鑒別診斷之后；少數(shù)在檢查中（前）即初步處理（約束）等； 藥物治療 —— 危機(jī)干預(yù) —— 其它 —— 營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂等等安排——急診入院：如有暴力攻擊行為和肇事肇禍、自

10、傷自殺危險(xiǎn)者。其他依據(jù)患者的軀體條件、家屬照顧能力、合作程度、經(jīng)濟(jì)等安排回家、門診、轉(zhuǎn)診治療。注意事項(xiàng)： 確保自身他人安全；處理好法律問題（安全保密性原則不能凌駕于自傷或傷害他人威脅之上）；器質(zhì)性疾病尤要積極處置（包括協(xié)助）；交待好病情；,,—— ——藥物快速鎮(zhèn)靜法 氟哌啶醇5—10mg im（預(yù)防錐外反應(yīng)：im東莨菪堿0.3mg/次）；氯丙嗪50mg im；氯硝西泮1-2mg im 或靜推、地西泮5-10mg、勞拉西

11、泮1-2mg im等 （口服：傳統(tǒng)抗精神病藥、利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800 mg/日；碳酸鋰0.25-0.50g Tid，丙戊酸鹽0.2-0.4g Tid；苯二氮卓類等）急性幻覺妄想、興奮沖動(dòng)、暴力行為、（嚴(yán)重自殺自傷） 注射典型抗精神病藥；（氟哌啶醇5—10mg、氯丙嗪50mg im ） 非典型抗精神病藥+注射苯二氮卓類；急性焦慮狀態(tài) 注射苯二氮卓類情感暴發(fā)

12、注射苯二氮卓類意識(shí)障礙躁動(dòng)（譫妄） 注射氟哌啶醇——EPS --- 東莨宕堿、異丙嗪、安坦、苯二氮卓類——其他：ECT(MECT)、營(yíng)養(yǎng)支持、病因治療、針對(duì)性藥物、危機(jī)干預(yù)等等；,基本治療指南,沖動(dòng)和暴力行為興奮狀態(tài)自殺自傷木僵急性應(yīng)激（危機(jī)）嚴(yán)重睡眠障礙,具體內(nèi)容—常見綜合征,幻覺和妄想狀態(tài) 驚恐發(fā)作 譫妄 戒斷綜合征 精神藥物過量與中毒 常見精神藥物不良反應(yīng)——精神、軀體,,200

13、3——2006（802）幻覺妄想 （21.4%）興奮狀態(tài) （14.0%）焦慮狀態(tài) （10.8%）抑郁狀態(tài) （7.9%）反應(yīng)狀態(tài) （6.7%）癔癥樣發(fā)作 （6.1%）意識(shí)障礙 （5.0%戒斷反應(yīng) （4.0%）緘默或（亞）木僵狀態(tài) （3.0%）,1972——1982（1622）幻覺妄想

14、 （9.4%）興奮狀態(tài) （28 .8%）焦慮 （1 .8%）抑郁 （1 .5%）情感暴發(fā) （26 .4%）意識(shí)障礙 （15 .9%）傷人（4 .0%）、自殺（2.2%）、毀物（0.8%） 其它（4.6%）木僵、拒食（4 .1%） （0.7%）,臨床癥狀研究比較,,（2003-2006

15、） （ 1972-1982）待診217例 （27.1%） （6.8%） 精神分裂癥197例 （24.6%） （15.5%）抑郁障礙62例 （7.7%） （0.5%）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙56例

16、 （7.0%） （45.0%）應(yīng)激相關(guān)障礙55例 （6.9%） （6.1%）器質(zhì)性精神障礙53例 （6.6%） （10.8%）酒藥依賴43例 （ 5.4%）神經(jīng)癥性障礙38例 （4.7%）

17、（5.0%）急性短暫性精神病性障礙30例 （3.7%）藥物過量或副反應(yīng) （3.9%） （7.2%）,臨床診斷研究比較,什么是沖動(dòng)行為？暴力行為？ ——指受精神癥狀影響的異常行為 與沖動(dòng)和暴力有關(guān)的精神癥狀包括： 幻覺、妄想、思維邏輯障礙、病理性激 情、意識(shí)障礙，以妄想最多見 攻擊對(duì)象多為親朋好友、熟人或鄰居,沖動(dòng)和暴力行為,精神分裂癥：

18、主要受幻覺妄想影響；亦可為興奮等； 心境障礙：急性躁狂發(fā)作；抑郁發(fā)作的擴(kuò)大自殺 器質(zhì)性精神障礙： 判斷力下降或意識(shí)障礙或病理性的激情情緒所致： 突發(fā)性、紊亂性、波動(dòng)性、突然消失 癲癇性人格改變的患者，更具有殘忍性和毀滅性 精神活性物質(zhì)濫用 ：醉酒、戒斷 人格障礙：反社會(huì)型、邊緣型 偏執(zhí)性精神障礙 ；家庭暴力等；,常見原因和臨床表現(xiàn),,評(píng)估 沖動(dòng)與暴力可能性？意圖強(qiáng)烈程度？可否被控制？可能后果（

19、致傷？致死？肇事肇禍危險(xiǎn)？)—— 5 級(jí) 1、口頭威脅、喊叫； 2、打砸，局限在家里，針對(duì)財(cái)物、能勸止； 3、明顯打砸，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能勸止； 4、持續(xù)打砸，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能勸止； 5、不分場(chǎng)合，持危險(xiǎn)武器針對(duì)人的任何暴力行為，縱火、爆炸等；,暴力行為評(píng)估,非藥物干預(yù)： 1、安全技巧：保持一定距離；避免直接目光對(duì)視；不隨便打斷患者談話；要有安全逃離通道；及時(shí)發(fā)現(xiàn)憤怒跡象；

20、取走兇器 —— 2、檢查技巧：避免過度刺激；足夠個(gè)人空間；隨和語調(diào)和姿勢(shì)；尊重、認(rèn)可病人的感受，表示隨時(shí)幫助；多做言語安撫減少恐懼；無效時(shí)約束 ——藥物治療 ：快速鎮(zhèn)靜治療（包括口服）ECT(MECT)嚴(yán)重者通常應(yīng)住院治療（強(qiáng)制）,處 理,又稱精神運(yùn)動(dòng)性興奮 指患者動(dòng)作和言語明顯增多，常因缺乏自我保護(hù)導(dǎo)致外傷，或擾亂他人。較長(zhǎng)時(shí)間興奮會(huì)消耗體力，加之飲食和睡眠不足，容易導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，全身衰竭

21、——需緊急處理,興奮狀態(tài),精神分裂癥： 不協(xié)調(diào)性興奮 躁狂發(fā)作 ： 協(xié)調(diào)性興奮 分離（轉(zhuǎn)換）障礙 ：情感爆發(fā) 應(yīng)激（反應(yīng)性）精神障礙： 人格障礙：反社會(huì)型、沖動(dòng)型 器質(zhì)性精神障礙： 類躁狂癥狀：情緒易激惹、行為沖動(dòng)，陣發(fā)性發(fā)作 癲癇患者發(fā)作后：意識(shí)模糊，恐懼或憤怒，行為混亂，傷人毀物，持續(xù)幾分鐘到幾天，終止突然，事后遺忘。,常見原因和臨床表現(xiàn),1、藥物控制 快速鎮(zhèn)靜治療； 或口服利培酮、喹硫

22、平、苯二氮卓類等 ； 可合并碳酸鋰0.25-0.50g Tid，或丙戊酸鹽0.2-0.4g Tid、卡 馬西平0.1-0.2g Tid 等2、ECT 3，對(duì)癥處理 保護(hù)性約束；補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持；糾正水、電解質(zhì)紊亂；抗 感染；嚴(yán)重興奮躁動(dòng)，需專人護(hù)理；4、視病情和條件住院治療,處 理,概念：蓄意自我致死 有精神障礙并列診斷大多數(shù)自殺死

23、亡都經(jīng)過自殺者計(jì)劃，采取措施防止被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)情況下，自殺者會(huì)發(fā)出預(yù)警信號(hào)國(guó)際上將自殺分為3種 ：自殺成功； 自殺未遂 —— 必須要干預(yù)； 自殺意念 —— 最好的干預(yù)時(shí)機(jī)

24、準(zhǔn)（類）自殺 —— 呼救或威脅我國(guó)自殺率 22.2人/10萬，女性自殺多于男性，農(nóng)村高于城市。精神疾病是自殺的主要原因之一，占總自殺的1/3， 評(píng)估、 鑒別有無自殺、再自殺（觀念、行為）以及原因：是精神科急診的重要任務(wù)之一,自 殺,抑郁發(fā)作 —— 精神分裂癥 受命令性幻聽的支配；受被害妄想的折磨而逃避迫害——自殺行為 物質(zhì)濫用 酒依賴和吸毒患者在24小時(shí)內(nèi)暴飲或吸食毒品；伴有嚴(yán)重抑郁情緒；伴有人格障礙；出現(xiàn)酒精性

25、幻覺或妄想；出現(xiàn)戒斷綜合征——引發(fā)自殺行為 心理因素引起的自殺 如失戀、下崗、家庭沖突、婚姻不和、人際緊張、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、被羞辱等——促發(fā)自殺行為：借以擺脫困境、表達(dá)受傷的感情或喚起他人注意,常見原因和臨床表現(xiàn),評(píng)估的誤區(qū) 談?wù)撟詺⒌娜瞬粫?huì)自殺； 詢問患者自殺問題會(huì)刺激自殺行動(dòng) 當(dāng)激越的患者突然平靜下來，不要認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)而掉以輕心，很可能已下自殺決心；自殺企圖嚴(yán)重的患者會(huì)故意否認(rèn) 如何評(píng)估：逐步深入接近主題的詢

26、問方法。 你是否覺得不高興，沒有希望了？ 你是否感到絕望？ 你是否覺得活著沒有意思，或者活著很累？ 你是否想過死了算了？ 你是否想過具體的方法，準(zhǔn)備何時(shí)實(shí)施？,自殺的評(píng)估,自殺危險(xiǎn)嚴(yán)重程度：級(jí)別越高，危險(xiǎn)程度越嚴(yán)重 第一級(jí)：只存在無望感。 第二級(jí)：有輕生觀念，但無具體打算。 第三級(jí)：有自殺企圖，并有實(shí)施的計(jì)劃，如積攢藥物，或觀察過自殺適合的場(chǎng)所

27、等。 第四級(jí)：有過自殺行為（自殺未遂史）。,自殺風(fēng)險(xiǎn)度的評(píng)估,,年齡婚姻性別經(jīng)濟(jì)狀況自殺未遂史自殺家族史自殺計(jì)劃和可完成的具體方法自殺方法的致死性精神癥狀和診斷——缺乏社會(huì)支持等,自殺和再自殺的評(píng)估,一般性干預(yù)：情感關(guān)注，仔細(xì)傾聽，親切晤談、喚起生欲，對(duì)有自殺企圖患者盡快與其家人朋友聯(lián)系，不要獨(dú)處，收藏危險(xiǎn)品； 治療： 對(duì)抑郁發(fā)作和精神分裂癥：以ECT效果最好，需聯(lián)合藥物與心理治療。

28、 酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治療為主，如抑郁發(fā)作狀明顯，可合并抗抑郁劑。 器質(zhì)性精神障礙：以治療原發(fā)疾病為主，抑郁發(fā)作狀明顯時(shí)可輔以抗抑郁治療。 心理因素所致自殺：以心理治療為主，輔以藥物治療,處 理,自殺未遂的緊急處理：相應(yīng)處理并非精神科急診醫(yī)學(xué)服務(wù) ——如上吊未遂。 大多數(shù)病房?jī)?nèi)企圖上吊受害者不會(huì)使用足以造成脊髓損傷繩索或高度墜落。窒息過程中腦缺氧是最可能死因。 發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即支撐患

29、者重量；松解或剪斷繃帶；將患者平放，保持頸部穩(wěn)定，開始基本的復(fù)蘇（呼吸道暢通，建立靜脈通道等）。 優(yōu)先氣道處理：如果可能，給予100%純氧；可給予經(jīng)鼻或口的氣管插管。評(píng)估意識(shí)水平，完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及頸部軟組織的損傷程度。預(yù)防： 相當(dāng)困難，有時(shí)防不勝防； 有明顯自殺想法或有自殺行為者：24小時(shí)專人“貼身”陪護(hù) —— 應(yīng)盡可能住院治療。 （——可隨訪，提供應(yīng)急危機(jī)卡；）,處 理,概念：

30、 蓄意傷害自體的行為；可切割、吞服異物或服用超過治療劑量的藥物常見障礙: —— 自殺未遂致自傷； 蓄意自傷綜合征（青春后期）； Munchausen綜合征； 精神障礙所致— 精神分裂癥（幻覺妄想）； 抑郁癥； 精神發(fā)育遲滯、癡呆；

31、 人格障礙（邊緣、表演性）； 重大生活事件刺激； （癲癇：意識(shí)障礙為非蓄意自傷，也應(yīng)特別重視）,自 傷,,評(píng)估當(dāng)前和以后自傷、自殺的危險(xiǎn)、目前存在的健康和社會(huì)心理問題。評(píng)估的主要內(nèi)容 自傷行為本身；自傷行為的準(zhǔn)備、掩蓋、真實(shí)意圖和行為結(jié)局（如意外被發(fā)現(xiàn)） （致命？計(jì)劃還是一時(shí)沖動(dòng)？——是否為自殺未遂） ；患者精神狀態(tài)；最近生活事件，如導(dǎo)

32、致自傷出現(xiàn)的事件和環(huán)境，目前的心理壓力（如經(jīng)濟(jì)、法律或人際關(guān)系問題） ；既往內(nèi)科/精神科病史；以往自傷行為；易激惹、憤怒、暴力傾向；酒精或藥物濫用；自殺、傷或精神疾病家族史。,評(píng) 估,進(jìn)一步自傷的危險(xiǎn) 既往有過自傷行為，再次自傷可能性極高（如習(xí)慣性割脈； 反復(fù)過量用藥）。其他危險(xiǎn)因素如社會(huì)人口學(xué)因素（單身或 離異、青壯年、失業(yè)、社會(huì)階層較低），物質(zhì)濫用/犯罪/精神 科治療史、人格障礙識(shí)別不是自傷而是強(qiáng)烈自殺意圖

33、的危險(xiǎn)因素： 如在他人不容易發(fā)現(xiàn)或救助的時(shí)間、地點(diǎn)行動(dòng)；采取了措施 防止被發(fā)現(xiàn)；做了死亡準(zhǔn)備如立遺囑；為自殺行動(dòng)做準(zhǔn)備 （如購(gòu)買工具、儲(chǔ)存藥片）；事前向他人訴說自殺意圖或行 動(dòng)后未向可能提供幫助的人示警識(shí)別高自殺危險(xiǎn)的因素： 如社會(huì)人口學(xué)因素、軀體疾?。ㄈ缣弁础埣不蛑滤佬约膊。⒕窦膊。ㄓ绕涫蔷穹至寻Y或抑郁癥）、酒癮、反社會(huì)性人格障礙。,非精神科醫(yī)學(xué)急診服務(wù)： 臉部或其他脆弱部位（如陰