糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

1、一例糖尿病足&糖尿病周圍神經(jīng)病變,李桃園2012-12-7,郭**，女，76歲，1187843主訴：多飲、多尿27年，左足第二趾壞疽3個月,個人信息,,現(xiàn)病史,,現(xiàn)病史,高血壓史45年，血壓最高220/110mmHg，目前硝苯地平控釋片和纈沙坦治療，血壓控制在140-150/100mmHg。冠心病史4年，未予藥物治療。腦梗塞史1次，未留有后遺癥。痛風(fēng)史3年曾口服苯溴馬隆治療，目前尿酸控制在正常范圍已停藥，無關(guān)節(jié)

2、炎發(fā)作。骨質(zhì)疏松史5年，口服骨化三醇0.25ug qd治療。右眼白內(nèi)障術(shù)史3年，30余年前出現(xiàn)尿路感染，此后時有復(fù)發(fā)。,既往史,食物藥物過敏史：無藥物不良反應(yīng)史：無個人史：無吸煙、飲酒史，其他無特殊,,婚育史：29歲結(jié)婚，育有1子1女，孕2產(chǎn)2，順產(chǎn)，無巨大兒生產(chǎn)史，兒子患2型糖尿病。配偶體健，女兒1年前死于心肌梗死。月經(jīng)初潮18歲，停經(jīng)60歲，量中等，無痛經(jīng)史。家族史：父母早逝，病因不詳，兄弟姐妹4人，1妹1弟分別

3、于40、50歲左右患糖尿病，目前口服藥物治療，否認(rèn)高血壓、冠心病等其他慢性病家族史。,,體溫37°，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓190/90mmHg，腰圍97cm，BMI 27kg/m2發(fā)育正常，腹型肥胖，輕度營養(yǎng)不良，神志清楚，無黑棘皮，全身無紫紋；甲狀腺無腫大，心臟、肺部、腹部查體無異常；左下肢活動受限，其余肢體活動自如，雙足背動脈未捫及，左足第二趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)變黑呈干性壞疽，近端及足背、足底皮膚紅腫，第一、第二趾

4、間隙有少量粉紅色滲出液，第一、二、三趾關(guān)節(jié)皮膚破潰，無滲出；四肢肌張力未見異常，雙下肢無浮腫。,查體,老年女性，慢性起病，病程較長，出現(xiàn)多種慢性并發(fā)癥；27年前起病時出現(xiàn)“三多一少”，口服降糖治療，5年前因血糖控制不佳改為胰島素治療，2年前雙下肢動脈閉塞行支架術(shù)，3個月前左足第二趾遠(yuǎn)端皮膚撕除后出現(xiàn)局部破潰、逐漸變黑，且近期因嚴(yán)格控制飲食反復(fù)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；既往高血壓病史40年，腦梗塞史16年，無后遺癥，冠心病史5年余，痛風(fēng)史2年。

5、,病例特點(diǎn),糖尿病性足合并感染（wagner分級4級）；2型糖尿病伴血糖控制不佳；糖尿病腎病；糖尿病視網(wǎng)膜病變；藥物性低血糖；高血壓3級很高危；冠心?。浑p下肢動脈支架術(shù)后；右眼白內(nèi)障術(shù)后；陳舊性腦梗塞；骨質(zhì)疏松。,初步診斷,用藥史,ESR 85 mm/h↑血常規(guī) WBC 12.51×109/L↑，NEUT 9.55×109/L↑，NEUT% 76.3%↑，RBC 3.26×1012/L↓

6、，HGB 95g/L↓，HCT 29.5%↓，PLT 359×109/L↑血生化 ALB 31g/L↓，CR 107umol/L↑，CHO 4.27mmol/L，TG 0.92mmol/L，HDL-C 0.95mmol/L↓，LDL-C 2.54mmol/L，K 3.1mmol/L↓，UA 355umol/LHbA1c 6.9%↑，IAA-，GAD-CR 111umol/L↑，GFR 48.78ml/min↓，24

7、hMalb >270.83ug/min，A/C>365,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,糖尿病足綜合治療包括降糖治療：三針?biāo)傩б葝u素+睡前中效胰島素 阿卡波糖延緩餐后葡萄糖吸收降壓治療：硝苯地平控釋片，纈沙坦膠囊改善循環(huán)治療：前列地爾注射液 營養(yǎng)神經(jīng)治療：甲鈷胺注射液，硫辛酸注射液 抗感染治療：注射用頭孢曲松鈉 止痛：洛芬待因 患足局部處理：予依沙吖啶濕敷，每日換藥,治療方案,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,D1-D14依沙吖啶局部濕敷，每日換藥D15 開始患足局部清創(chuàng)換藥，予頭孢呋辛鈉粉針局部敷D9行下肢動脈CTA，予370mg碘普羅胺100ml,其他治療,血糖：入院以來血糖控制較前平穩(wěn)，空腹7-8 mmol/L，餐后11-12mmol/L，未再出現(xiàn)低血糖。抗感染：在開始抗感染治療前應(yīng)盡量取深部組織標(biāo)本送病原學(xué)檢查，需同時作需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬、厭氧菌，熱病指南（第41版）推薦頭霉

9、素類或者青霉素類/二代頭孢聯(lián)合硝基咪唑類。疼痛治療：加巴噴丁、曲馬多（惡心、嘔吐）？,治療方案分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù),改善微循環(huán)：前列地爾，沙格雷酯營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺，硫辛酸，依帕司他造影劑腎病：造影前肌酐為108umol/L ， 8月28日下肢動脈CTA中使用碘普羅胺，8月31日監(jiān)測血肌酐154umol/L，排除病情變化及其他藥物影響，肌酐升高考慮與造影劑的使用相關(guān)長效硝酸酯類服用時間？監(jiān)測：體溫、血糖、血壓、血象、血生化、肝

10、腎功,治療方案分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù),,,改善貧血：口服鐵劑、重組人促紅素用藥期間應(yīng)定期檢查：(1)血紅蛋白。(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。(3)血清鐵蛋白及血清鐵。,長期藥學(xué)監(jiān)護(hù),糖尿病周圍神經(jīng)病變,,糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類,糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。 最多見為：慢性遠(yuǎn)端對稱

11、性感覺運(yùn)動性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”,概述,流行病學(xué),患病率高: 5%-100%1病程的延長以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢。初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率10%，病程超過5年的患者神經(jīng)病變發(fā)生率大于50%2 致殘率高：周圍神經(jīng)病變是非創(chuàng)傷截肢的主要原因 美國每年需要行下肢截肢手術(shù)的患者，其中半數(shù)以上來自于糖尿病患者——約86,000人3,1.Joslin 糖尿病學(xué). 2007.56:987-988

12、.2.National Institute of Diabetes。U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES .20023. Ann A Little, etal. Diabetic Neuropathies. Pract Neurol, 2007;7:82-92,中國發(fā)病概況,糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)吸煙、年齡≥40歲及

13、血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.,易被忽視的糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類,病因和發(fā)病機(jī)制,,,血管因素,代謝因素,神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏,免疫因素,遺傳因素,DiabeticNeuropathy,代謝紊亂學(xué)說高血糖的毒性作用多元醇代謝通路增強(qiáng) 肌醇代謝紊亂 非酶促蛋白質(zhì)糖基化 脂代謝

14、障礙 氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng) 維生素缺乏,代謝因素,多元醇代謝通路增強(qiáng),持續(xù)高血糖狀態(tài) 葡萄糖↑ ↓醛糖還原酶↑ 山梨醇和果糖↑ ↓沉積 周圍神經(jīng)組織

15、 ↓ 神經(jīng)組織細(xì)胞滲透壓增高 ↓ 神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘,,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.11:333.,非酶促蛋白質(zhì)糖基化,蛋白糖化導(dǎo)致蛋白功能

16、及代謝異常鞘膜蛋白糖化→破壞髓鞘完整性 絕緣能力喪失紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白糖化→紅細(xì)胞硬化 組織缺氧 變形能力喪失血小板糖化 低密度脂蛋白糖化,,,,,,,,沉積血管壁,,動脈硬化,神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害、血管損害,Joslin 糖尿病學(xué). 2007.56:993.,脂代謝障礙,胰島素相對/絕對缺乏 脂代謝障礙（γ- 亞麻酸生成障礙 ） 神經(jīng)

17、膜結(jié)構(gòu)障礙 前列腺素 神經(jīng)血流障礙 神經(jīng)功能障礙,,,,,,,,,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.11:333-340.,血管因素,,血液流變學(xué)異常,血管結(jié)構(gòu)障礙,血管活性因子改變,神經(jīng)缺血、缺氧,微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)病變,Examination of tissues

18、 from patients with diabetes reveals capillary damage, including occlusion in the vasa nervorumReduced blood supply to the neural tissue results in impairments in nerve signaling that affect both sensory and motor funct

19、ion,Dyck PJ, Giannini C. J Neuropathol Exp Neurol. 1996;55:1181-1193.Sheetz MJ, King GL. JAMA. 2002;288:2579-2588.,Normal nerve,Damaged nerve,Occluded vasa nervorum,,Damage to myelinated and unmyelinated nerve fibers,,,

20、糖尿病神經(jīng)病變的致病機(jī)理小結(jié),糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類,DM周圍神經(jīng)病分類 （BOSCH和SMITH，2004）,1．對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)?。┥疑窠?jīng)炎） ?大纖維神經(jīng)病 ?小纖維神經(jīng)病自主神經(jīng)病,2．非對稱性周圍神經(jīng)病顱神經(jīng)?。▎伟l(fā)或多發(fā)）軀干神經(jīng)根?。ㄐ囟紊窠?jīng)根）肢體單神經(jīng)?。ǘ喟l(fā)或單法）腰骶神經(jīng)根叢?。ǚ菍ΨQ近端運(yùn)動神經(jīng)?。?,遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變 此型是糖尿

21、病神經(jīng)病變中最常見的，既可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈,對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病,小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動正常常同時合并自主神經(jīng)病變

22、：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙,,對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病,小纖維神經(jīng)病變慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難,對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病,大纖維神經(jīng)病變- 周圍感覺神經(jīng)病變本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手

23、套、襪套樣感覺,對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病,神經(jīng)損傷——神經(jīng)病變,糖尿病周圍神經(jīng)病變（末梢神經(jīng)炎）,大纖維神經(jīng)病變周圍運(yùn)動神經(jīng)病變遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）,對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病,神經(jīng)性潰瘍,足弓變形,糖尿病肌萎縮,近端運(yùn)動神經(jīng)病變緩慢或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者

24、可呈惡液質(zhì)隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè),非對稱周圍神經(jīng)病,好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛， 主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān)常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、感覺減退甚至感覺消失尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視,局部神經(jīng)病變,

25、,心血管系統(tǒng)（體位性低血壓）消化系統(tǒng)（胃輕癱，便秘腹瀉交替）泌尿生殖系統(tǒng)（尿失禁）血管舒縮功能瞳孔、汗腺等（皮膚干燥、瘙癢）,自主神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類,糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷,10g尼龍絲試驗(yàn),音叉振動覺,糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類,1.控制血糖 2.控制血壓3.糾正脂代謝異常,55,55,病因治療,減輕對神經(jīng)損傷治療藥物,1．醛糖還原酶抑制劑：依帕司他2．神經(jīng)營養(yǎng)藥物：甲鈷胺3．抗自由基制

26、劑: α-硫辛酸、 VitC等4．改善微循環(huán)藥物: 前列地爾（凱時）、阿司匹林、氯吡格雷、沙格雷酯、西洛他唑,可逆性醛糖還原酶非競爭性抑制藥，對醛糖還原酶具有選擇性抑制作用。推薦劑量 50mg tid 餐前服用?？诜?-12周起效。服藥后24小時，8%隨尿液排泄，約80%隨糞便排出。消除半衰期為1小時。服用本品后，尿液可能出現(xiàn)褐紅色。,依帕司他,對有較輕的神經(jīng)病變及糖化血紅蛋白水平為7.5%(或更高)的糖尿病神

27、經(jīng)性病變患者，使用本藥療效更好。ADR：1.過敏：偶見紅斑、水泡、皮疹、瘙癢。2.肝臟：偶見膽紅素、GPT(ALT)、GOT(AST)、γ-GPT(GGT)升高。3.消化系統(tǒng)：偶見腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振、腹部脹滿感、胃部不適。4.腎臟：偶見肌酐升高。特殊人群：兒童、孕婦慎用，老年人減量,依帕司他,相互作用：暫未發(fā)現(xiàn)與降糖藥物的相互作用，對血糖、糖化血紅蛋白無影響藥學(xué)監(jiān)護(hù)：定期(如每2個月1次)進(jìn)行神經(jīng)評估，包

28、括運(yùn)動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、振動覺閾值。長期用藥應(yīng)進(jìn)行肝功能檢查。,依帕司他,1. Fujishima H, Shimazaki J, Yagi Y, et al: Improvement of corneal sensation and tear dynamics in diabetic patients by oral aldose reductase inhibitor, ONO-2235: a preliminary study.

29、 Cornea 1996; 15(4):368-372.2. Steele JW, Faulds D, & Goa KL: Epalrestat: a review of its pharmacology, and therapeutic potential in late-onset complications of diabetes mellitus. Drugs Aging 1993; 3(6):532-555.3

30、. Uchida K, Kigoshi T, Nakano S, et al: Effect of 24 weeks of treatment with epalrestat, an aldose reductase inhibitor, on peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Therap 1995;

31、 17(3):460-466.4. Hotta N, Sakamoto N, Shigeta Y, et al: Clinical investigation of epalrestat, an aldose reductase inhibitor, on diabetic neuropathy in Japan: multicenter study. J Diabetes Complication 1996; 10:168-172

32、.5. Ikeda T, Iwata K, & Tanaka Y: Long-term effect of epalrestat on cardiac autonomic neuropathy in subjects with non-insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1999; 43:193-198.6. Nakamura T, O

33、kano R, Uchiyama H, et al: Effectiveness of aldose reductase inhibitors for diabetic gastroenteropathy with constipation. Intern Med 1997; 36:479-483.7. Goto Y, Hotta N, Shigeta Y, et al: A placebo-controlled double-bl

34、ind study of epalrestat (ONO-2235) in patients with diabetic neuropathy. Diabetic Med 1993; 10(suppl 2):39S-43S.8. Nakayama M, Nakamura J, Hamada Y, et al: Aldose reductase inhibition ameliorates pupillary light reflex

35、and F-wave latency in patients with mild diabetic neuropathy. Diabetes Care 2001; 24:1093-1098.9. Goto Y, Hotta N, Shigeta Y, et al: Effects of an aldose reductase inhibitor, epalrestat, on diabetic neuropathy. Clinica

36、l benefit and indication for the drug assessed from the results of a placebo-controlled double-blind study. Biomed Pharmacother 1995; 49:269-277.10. Ikeda T, Iwata K, & Tanaka Y: Long-term effect of epalrestat on ca

37、rdiac autonomic neuropathy in subjects with non-insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1999; 43:193-198.,,11. Uchida K, Kigoshi T, Nakano S, et al: Effect of 24 weeks of treatment with epalrestat, a

38、n aldose reductase inhibitor, on peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Therap 1995; 17(3):460-466.12. Goto Y, Hotta N, Shigeta Y, et al: Effects of an aldose reductase inh

39、ibitor, epalrestat, on diabetic neuropathy. Clinical benefit and indication for the drug assessed from the results of a placebo-controlled double-blind study. Biomed Pharmacother 1995; 49:269-277.13. Steele JW, Faulds

40、D, & Goa KL: Epalrestat: a review of its pharmacology, and therapeutic potential in late-onset complications of diabetes mellitus. Drugs Aging 1993; 3(6):532-555.14. Hotta N, Sakamoto N, Shigeta Y, et al: Clinical

41、investigation of epalrestat, an aldose reductase inhibitor, on diabetic neuropathy in Japan: multicenter study. J Diabetes Complication 1996; 10:168-172.15. Goto Y, Hotta N, Shigeta Y, et al: A placebo-controlled doub

42、le-blind study of epalrestat (ONO-2235) in patients with diabetic neuropathy. Diabetic Med 1993; 10(suppl 2):39S-43S.16. Goto Y, Hotta N, Shigeta Y, et al: Effects of an aldose reductase inhibitor, epalrestat, on diabe

43、tic neuropathy. Clinical benefit and indication for the drug assessed from the results of a placebo-controlled double-blind study. Biomed Pharmacother 1995; 49:269-277.17. Uchida K, Kigoshi T, Nakano S, et al: Effect o

44、f 24 weeks of treatment with epalrestat, an aldose reductase inhibitor, on peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Therap 1995; 17(3):460-466.18. Steele JW, Faulds D, &

45、 Goa KL: Epalrestat: a review of its pharmacology, and therapeutic potential in late-onset complications of diabetes mellitus. Drugs Aging 1993; 3(6):532-555.19. Hotta N, Kakuta H, Koh N, et al: In vitro retinal and er

46、ythrocyte polyol pathway regulation by hormones and an aldose reductase inhibitor. Diabetes Res Clin Pract 1991; 14:29-36.20. Itagaki I, Shimizu K, Kamanaka Y, et al: The effect of an aldose reductase inhibitor (Epalre

47、stat) on diabetic nephropathy in rats. Diabetes Res Clin Pract 1994; 25:147-154.,,可抑制神經(jīng)組織的脂質(zhì)氧化，阻止蛋白質(zhì)的糖基化，抑制醛糖還原酶，阻止葡萄糖或半乳糖轉(zhuǎn)化成為山梨醇。特殊人群：孕婦禁用本藥注射液含苯甲醇，不應(yīng)用于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒。ADR：皮膚過敏反應(yīng)，治療初期神經(jīng)病變可暫時性加重。極罕見抽搐、復(fù)視、紫癲以及由于血小板功能異常引起的

48、出血傾向。,α-硫辛酸,用法： 250-500mg，加入100-250ml生理鹽水滴注，滴注時間約30分鐘。嚴(yán)重者使用可一日300-600mg，2-4周為一個療程。靜脈注射速度應(yīng)慢，注射過快(50mg/min以上)偶可出現(xiàn)頭脹、緊張性頭痛及呼吸困難(短促呼吸)，可自行緩解。配伍禁忌：與糖溶液、林格液、含二硫鍵的溶液以及可與硫基或二硫鍵反應(yīng)的溶液屬配伍禁忌。注意事項(xiàng)：活性成分對光敏感，應(yīng)在即將使用前將安瓿從盒內(nèi)取出。配好的輸液

49、用鋁箔包裹避光，可保持穩(wěn)定6小時，輸注時也應(yīng)用鋁箔包裹容器。,α-硫辛酸,痛性神經(jīng)病變的對癥處理抗癲癇（抗驚厥）藥物： 普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平5-HT再攝取抑制劑（SSRI）：度洛西丁、文拉法辛 、 西酞普蘭 非鴉片類中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多局部用藥：辣椒堿軟膏 局部涂用,對癥治療,歐洲神經(jīng)病協(xié)會2010年對神經(jīng)病理性疼痛的推薦,,普瑞巴林可以有效緩解糖尿病周圍神經(jīng)痛，改善患者的生活質(zhì)量。 抗驚厥藥：加巴噴丁

50、與丙戊酸鈉有一定的療效，必要時可以考慮使用，但托比酯的療效證據(jù)不夠強(qiáng)，而奧卡西平、拉莫三嗪和拉科酰胺或許不應(yīng)該使用。 抗抑郁藥：文拉法辛和度洛西汀、阿米替林有一定的療效，必要時可以考慮使用，文拉法辛可與加巴噴丁聯(lián)合使用，其它抗抑郁藥 (比如百憂解) 則不建議使用。 阿片類藥物：右美沙芬、嗎啡、曲馬多在必要時可考慮使用。 其他藥物：辣椒素或利多卡因貼片在必要時可以考慮使用。,美國神經(jīng)科學(xué)會2010年指南推薦,,γ-氨基丁酸(GABA

51、)類似物，結(jié)構(gòu)和作用與加巴噴丁相似，具有抗癲癇、鎮(zhèn)痛和抗焦慮活性。較少在肝臟代謝，92%-99%以原形經(jīng)腎排泄，半衰期為5-6.5小時。初始劑量一次50mg，一日3次；根據(jù)療效和耐受性可在1周內(nèi)增至一次100mg，一日3次。用于糖尿病性神經(jīng)病變時1周起效。,普瑞巴林,腎功能不全時劑量調(diào)整表────────────────────────────肌酐清除率      

52、      一日總劑量              給藥頻率(ml/min)             

53、0; (mg/d)────────────────────────────≥60            150       300        &#

54、160;     分2-3次給藥30-60           75        150         

55、;     分2-3次給藥15-30           25-50     75            

56、   分1-2次給藥≤15            25        25-50          &