糖尿病高滲性昏迷病人護(hù)理查房

1、糖尿病高滲性昏迷病人的護(hù)理查房,重癥醫(yī)學(xué)科祁明明,患者唐秀蘭，女，86歲?；颊咭颉耙庾R(shí)不清伴肢體抽搐1天?！庇?015-06-08 11:10收入院。患者1天前突然出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)下降，言語(yǔ)不利伴胡言亂語(yǔ)，精神差，后出現(xiàn)肢體抽搐，持續(xù)約2分鐘后緩解，當(dāng)時(shí)無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)大小便失禁，當(dāng)時(shí)未行診治。今晨患者家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)。急呼“120”來(lái)我院就診，經(jīng)初步治療，以“糖尿病酮癥酸中毒？”收入我科。經(jīng)檢查，診斷為“2型糖尿

2、病，糖尿病高滲性昏迷”。,病例簡(jiǎn)介,護(hù)理查房目的：,糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染 、胰島素應(yīng)用不當(dāng) 、創(chuàng)傷 、手術(shù)、 妊娠、和分娩等誘發(fā).,酮癥酸中毒定義：,酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組

3、成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。,發(fā)病機(jī)理：,當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時(shí)，尿酮檢查陽(yáng)性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（＜7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說(shuō)的糖尿病酮癥酸中毒。,1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識(shí)障礙;

4、 3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;,臨床表現(xiàn)：,三多癥狀,4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。,原則 ：輕度酮癥酸中毒鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)測(cè)血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應(yīng)

5、用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。,搶救要點(diǎn),是搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補(bǔ)充5%葡萄糖或糖鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重的10%估計(jì)。如無(wú)心力衰竭，輸液速度開(kāi)始宜較快，可在2小時(shí)內(nèi)輸入1000~2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)BP、HR、每小時(shí)尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時(shí)可輸入1000~2000ml。第一

6、個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000~5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml。對(duì)年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補(bǔ)液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵(lì)多飲水。,1.輸液：,既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過(guò)快帶來(lái)的各種危險(xiǎn)。,2.小劑量胰島素療法：,最常采用胰島素持續(xù)靜脈用藥，開(kāi)始時(shí)成人4~6u/h 胰島素加入生理鹽水中

7、持續(xù)泵入，每1小時(shí)或2小時(shí)測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整；如血糖平均每小時(shí)下降3.9-5.6mmol/L，可維持原速。如血糖無(wú)肯定下降，應(yīng)提高胰島素滴注。如血糖下降過(guò)快或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情采用以下措施：1.每小時(shí)血糖下降>5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)暫停胰島素泵入，改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素，無(wú)需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗(yàn)橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘，

8、代謝清除快）。當(dāng)血糖下降至14.0mmol/L時(shí)，轉(zhuǎn)入第二階段治療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素為2~4g：1u，即500ml 5%葡萄糖液中加入6~12u胰島素，持續(xù)靜脈滴注，至尿酮轉(zhuǎn)陰，過(guò)渡到平時(shí)的治療。,一般在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，只要病人有尿即可靜脈補(bǔ)鉀，24小時(shí)總量3~6g。如果治療前已有嚴(yán)重低血鉀，尿量≥40ml/h或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心律失常，可在胰島素及補(bǔ)液的同時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)鉀。加強(qiáng)

9、基礎(chǔ)護(hù)理 及時(shí)清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時(shí)翻身；煩躁者給予安全保護(hù)。,3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：,4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：,1.建立特別護(hù)理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。每0.5～2小時(shí)測(cè)血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時(shí)查尿糖和尿酮體一次，1～2小時(shí)查血糖及電解質(zhì)一次。 2.吸氧：對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜

10、積性肺炎的發(fā)生。 3.胃擴(kuò)張者留置胃管。 4.尿潴留者留置導(dǎo)尿管。 5.另外在治療上降低血糖、補(bǔ)充堿液不宜操之過(guò)急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對(duì)剛停輸液的病人，晚上睡前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。,護(hù)理措施,糖尿病高滲性昏迷定義,糖尿病高滲性昏迷是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒(méi)有酮體，少有酸中毒。由于血糖

11、和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠(yuǎn)比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近。,常見(jiàn)誘因,常見(jiàn)誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分、以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑的應(yīng)用。少數(shù)因?yàn)檩斎氪罅科咸烟?，或因口渴而飲用大量含糖飲料等也可誘發(fā)。,臨床表現(xiàn),起病時(shí)先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進(jìn)逐漸加重

12、，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。,治療,(1)糖尿病高滲性昏迷的治療原則與糖尿病酮癥酸中毒的治療原則相似，但補(bǔ)液量比酮癥酸中毒為多，胰島素用量則比酮癥酸中毒略少。(2)本癥治療重點(diǎn)在于大量補(bǔ)液。治療目的在于積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復(fù)血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平。,治療,(3)積極消除誘因及治療并發(fā)癥，如感染，心力衰竭，心律失常，腎衰竭等。 (4)病情穩(wěn)定后，根據(jù)病

13、人血糖、尿糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。,護(hù)理診斷,1.體液不足：與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖尿病高消耗， 昏迷無(wú)法進(jìn)食有關(guān)3.有誤吸的危險(xiǎn) 4.氣體交換受損 與昏迷呼吸不暢有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理措施,1.擴(kuò)容,以穩(wěn)定血壓,改善循環(huán)和增加尿量. 遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液，以糾正脫水狀態(tài)。2. 保護(hù)呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。預(yù)防肺部并發(fā)癥，及時(shí)清除

14、呼吸道分泌物加強(qiáng)翻身、叩背、吸痰。,,護(hù)理措施,3.嚴(yán)密監(jiān)控患者的神志、瞳孔、呼吸、心率、心律、血壓及周圍循環(huán)等病情變化。 4.預(yù)防壓瘡，定時(shí)更換體位，保持床鋪平整、干燥、清潔無(wú)污。,護(hù)理措施,5.飲食護(hù)理：鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素全流食（勻漿液、混合奶、要素飲食）。6.預(yù)防泌尿系感染：留置尿管，進(jìn)行尿道口護(hù)理，并行膀胱沖洗2次/日。,護(hù)理,7.急救護(hù)理：1）立即建立兩條靜脈通道，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。2）

15、病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染。昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理。,健康宣教,依據(jù)本病的幾個(gè)常見(jiàn)誘因，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時(shí)可進(jìn)行輕體力活動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是

16、使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會(huì)陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時(shí)就醫(yī)。,4、平時(shí)注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。 5、保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動(dòng)。6、按醫(yī)囑每1-2周復(fù)診1次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院檢測(cè)尿酮體是否陽(yáng)性