經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

1、經(jīng)皮椎體成形術(shù),歷史發(fā)展,1984年（1987年文獻(xiàn)正式報(bào)告）法國神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對(duì)C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)。1990年 Deramong將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強(qiáng)化椎體的作用--開創(chuàng)了這類骨折治療新紀(jì)元。,歷史發(fā)展,1994年美國Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引進(jìn)美國治療骨質(zhì)疏松性

2、椎體壓縮骨折，并迅速被美國介入放射學(xué)和骨外科學(xué)界廣泛認(rèn)同。1994年Wong和Reiley等設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）,歷史發(fā)展,1999年東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院在國內(nèi)率先開展經(jīng)皮椎體成形術(shù)這一技術(shù)，該院2001年5月舉辦首屆全國經(jīng)皮椎體成形術(shù)專題研討會(huì)和手術(shù)演示會(huì)。,椎體成形術(shù),椎體后凸成形術(shù),此法在椎體成形基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏,椎體后凸成形術(shù),

3、兩者比較,手術(shù)適應(yīng)癥,最佳適應(yīng)癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折,手術(shù)適應(yīng)癥,擴(kuò)大到： 有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細(xì)胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等 姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折,禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥：無癥狀的穩(wěn)定性骨折其他治療方法有效者對(duì)骨量減少但無急性骨折跡象者的預(yù)防性應(yīng)用靶椎體骨髓炎無骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折患有凝血障礙性疾病者對(duì)骨水泥或顯影劑過敏者,禁忌癥,相對(duì)禁忌

4、癥與椎體壓縮無關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛脊柱骨折造成椎管容積變小腫瘤侵入硬膜外腔造成椎管容積變小彌漫性腰背痛，影像學(xué)和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者椎體壓縮程度大于80%，確實(shí)無安全穿刺入路者體質(zhì)虛弱，不能較長時(shí)間俯臥而難以難受手術(shù)者,,,治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大禁忌癥已發(fā)生改變從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬?duì)禁忌癥或適應(yīng)癥,治療目的,增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性防止塌陷緩解腰背疼痛恢復(fù)椎體高度,

5、脊柱壓縮性骨折 注入骨水泥,可能的止痛機(jī)制,患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周圍感覺神經(jīng)末稍有作用PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作用患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng),手術(shù)椎體的確定,X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體，需要手術(shù)治療

6、MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時(shí)起重要作用,,急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）： T1WI呈低信號(hào)， T2WI呈高信號(hào)晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號(hào)。,,當(dāng)椎體T1WI、T2WI無信號(hào)改變，即使X線片椎體有壓縮改變，亦說明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩(wěn)定狀態(tài)，為非責(zé)任椎體，可不予治療。相反對(duì)于X線片椎體無明顯壓縮，但MRI有顯著信號(hào)改變者應(yīng)考慮為責(zé)任椎體，予以手術(shù)。,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇,早期：相關(guān)學(xué)

7、者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術(shù)治療。近來：越來越多學(xué)者主張不需保守治療，一旦明確診斷盡快性椎體成形術(shù)治療，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內(nèi)即能恢復(fù)正常生活。,手術(shù)入路,經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5) 經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎） 單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎）,椎體后凸成形器械,經(jīng)椎弓根途徑,椎體定位：正側(cè)位脊柱呈標(biāo)準(zhǔn)正位：左右兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱，棘突投影位

8、于椎體正中央進(jìn)針點(diǎn)：椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)略偏足側(cè)的體表投影向外旁開1.5-2cm。進(jìn)針方向：向矢狀面成 10°-15°,,,經(jīng)椎弓根途徑,側(cè)位：針尖至椎弓根的1/2；正位：針尖位于椎弓根影的中線處側(cè)位：針尖至椎體后緣；正位：針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣側(cè)位：針尖至椎體前中1/3交界處；正位：針尖位于椎體中線略偏對(duì)側(cè),經(jīng)椎弓根途徑,骨鉆建立通道：鉆頭尖到達(dá)椎體前1/3處鉆動(dòng)骨鉆時(shí)可聞及鉆動(dòng)骨質(zhì)的沙沙聲用

9、帶芯的骨水泥填充器探測(cè)，證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破,經(jīng)椎弓根途徑,放入可擴(kuò)張球囊，確保球囊 位于椎體內(nèi)（擴(kuò)張前透視） 擴(kuò)張球囊：先加入2ml左 右造影劑，同時(shí)時(shí)觀察壓力 表，后每次增加造影劑0.5 ml，透視至椎體擴(kuò)張到滿意 程度，球囊系統(tǒng)壓力控制在 15個(gè)大氣壓左右。注意：擴(kuò)張球囊時(shí)對(duì)側(cè)骨鉆要抽出,,球囊停止加壓：A.終板抬高，達(dá)到治療時(shí)

10、 B.球囊靠近骨皮質(zhì)或終板時(shí) C.對(duì)比劑已注入4ML D.擴(kuò)張壓力已達(dá)到15個(gè)大氣壓左右,經(jīng)椎弓根途徑,注入骨水泥準(zhǔn)備四個(gè)骨水泥注入器骨水泥呈牙膏狀開始注入注入骨水泥時(shí)透視填充量:胸椎2-4ml， 腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不時(shí) 轉(zhuǎn)動(dòng)，至撞擊聲清脆時(shí)可拔出,灌注骨水泥

11、注意事項(xiàng),骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向周圍擴(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團(tuán)狀期的早期為注射的良好時(shí)機(jī),灌注骨水泥注意事項(xiàng),注射的過程應(yīng)在透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后1/5時(shí)應(yīng)減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直

12、接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時(shí)應(yīng)適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會(huì)使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。,灌注骨水泥注意事項(xiàng),胸椎注射骨水泥2-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對(duì)注入較多骨水泥仍無阻力感，應(yīng)警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外,術(shù)后處理,患者的搬運(yùn)：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，回病房后仰臥4-6小時(shí)，以確保骨水泥充分凝固監(jiān)測(cè)：生命體征1次/h，連續(xù)6小時(shí)平穩(wěn)后停止監(jiān)測(cè)對(duì)癥處理：術(shù)后1-4天內(nèi)如穿刺局部

13、及椎體內(nèi)疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應(yīng)，可用消炎痛或類固醇消炎藥,功能鍛煉,椎體成形術(shù)后1-2天可鼓勵(lì)患者在床上做肢體屈伸運(yùn)動(dòng)—鍛煉肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后第二天鼓勵(lì)患者下床行走 專人看護(hù)，以免發(fā)生意外 行走距離和時(shí)間以患者耐受為原則 循序漸進(jìn)，逐步增強(qiáng)強(qiáng)度延長時(shí)間,并發(fā)癥,1骨水泥滲漏問題 危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系 統(tǒng)、和血管擴(kuò)散入肺

14、原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影 差、手術(shù)者缺乏耐心 避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁,并發(fā)癥,2感染問題表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴(kuò)展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無菌操作不嚴(yán)格,并發(fā)癥,3再骨折流行病學(xué)：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān)治療：抗骨質(zhì)疏松治療,并發(fā)癥,4一過疼痛加重原因：可

15、能與手術(shù)過程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應(yīng)有關(guān)處理：用非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)疼痛緩解,并發(fā)癥,5一過性發(fā)熱原因：可能與引起一過性疼痛加重的因素有關(guān)處理：非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)緩解,并發(fā)癥,6肋骨骨折原因：穿刺過程中胸廓被擠壓預(yù)防：穿刺過程中使用小錘將導(dǎo)針輕輕敲入,并發(fā)癥,7神經(jīng)根癥狀原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈或椎間孔處理：局部注射類固醇和局麻藥或口服非甾體類抗炎藥，個(gè)別病例用藥物難以解除需手術(shù)摘除椎間

16、孔水泥,并發(fā)癥,8有癥狀的肺栓塞原因：由于過多注射骨水泥或骨水泥滲漏入椎旁靜脈處理：需要肺部?？漆t(yī)生進(jìn)行處理，包括藥物治療和抗凝治療,并發(fā)癥,9死亡報(bào)道：無手術(shù)直接導(dǎo)致死亡報(bào)道，但有2例繼發(fā)于一次對(duì)多個(gè)椎體行成形術(shù)治療，死因不明。注意：同時(shí)處理多個(gè)椎體會(huì)引起潛在肺部損害的可能。目前建議進(jìn)行椎體成形術(shù)時(shí)一次不應(yīng)超過3個(gè)節(jié)段,發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù),Sky骨膨脹器2004年以色列Disc-O-Tech公司發(fā)明[1]采用高分

17、子材料制成，裝入圓柱形擴(kuò)張器的前部術(shù)中折皺疊出進(jìn)行擴(kuò)張，為剛性擴(kuò)張，可以定向,膨脹前直徑：大5.2mm；小4.8mm,膨脹后直徑：大16mm；小14mm,發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù),,植入膨脹器,膨脹,取出、注入骨水泥,發(fā)展：椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù),,擴(kuò)張前高度：大5.3mm；小4.8mm,擴(kuò)張后高度：大19mm；小16mm,椎體擴(kuò)張器縱向置入椎體，旋轉(zhuǎn)90°，以上下面積較大的擴(kuò)張面對(duì)準(zhǔn)上下終板緩慢撐開，機(jī)械原理擴(kuò)張，擴(kuò)張