結(jié)、直腸癌病人的護理概要

1、結(jié)、直腸癌病人的護理,保山中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 劉偉道,教 學(xué) 目 標(biāo)了解：大腸癌的病因、病理生理和分型、護理 評估。熟悉：大腸癌的輔助檢查和處理原則 。掌握：結(jié)腸癌和直腸癌的臨床表現(xiàn)、常見的護理 診斷/問題、護理措施及健康教育 。,解剖及生理概要,,,回盲瓣,結(jié)腸解剖,組成部分 回 盲 瓣 肝 曲 脾 曲 腸壁結(jié)構(gòu) 血液供應(yīng) 淋巴回流 神經(jīng)支配,結(jié)腸生理功能：

2、 吸收水分、部分電解質(zhì)和葡萄糖：右半結(jié)腸 貯存和轉(zhuǎn)運糞便 分泌堿性粘性：潤滑粘膜及糞便 含大量細菌：發(fā)酵、利用腸內(nèi)物質(zhì)合成Vit.K、 Vit.Bco、短鏈脂肪酸等,直腸生理功能：,排便：直腸下端是發(fā)生排便反射的主要部位 吸收少量水、電解質(zhì)、葡萄糖和藥物 分泌粘液，利于排便,直腸解剖： 上段：腹膜反折、直腸膀胱陷凹、直腸子宮陷凹 下段：全部位于腹膜外肌層：— 外層：縱肌，與肛提肌及括約肌相

3、連 — 內(nèi)層：環(huán)肌，增厚成為肛管內(nèi)括約肌,,結(jié)、直 腸 癌,1993年1月20日直腸癌吞噬了 永遠的“公主”奧黛麗·赫本,概 述 ◆ 消化道常見的惡性腫瘤，居全身癌腫第三位◆ 直腸癌發(fā)生率較結(jié)腸癌高◆ 高發(fā)年齡段：40～60歲(近年有年輕化趨勢)◆ 好發(fā)部位： —結(jié)腸癌：乙狀結(jié)腸、直腸乙狀結(jié)腸交界處

4、 —直腸癌：直腸中下段（占70～80%） [腹膜返折以下的直腸壺腹部],一、病 因尚不確切，有關(guān)的因素包括：1. 飲食因素：高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食。2. 腺瘤、息肉癌變：其中絨毛狀腺瘤癌變率高； 家族性多發(fā)性息肉病、家族性多發(fā)性腺瘤為 癌前期病變，不經(jīng)治療，惡變率可達100%。3. 慢性炎癥刺激：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、 血吸蟲

5、性肉芽腫。4. 其他因素：遺傳因素、亞硝胺類、放射線。,二、病理生理1.大體分型,,腫塊型,浸潤型,潰瘍型,2.組織學(xué)類型 — 腺癌：占75-85%，預(yù)后較好 — 粘液腺癌：占10-20%，預(yù)后較差 — 未分化癌：預(yù)后最差 — 其他：腺鱗癌、鱗狀細胞癌。罕見3.轉(zhuǎn)移途徑 — 淋巴轉(zhuǎn)移：最主要播散方式 — 直接浸潤：膀胱、子宮、輸尿管、

6、 前列腺、陰道等 — 血行轉(zhuǎn)移：少見 — 種植播散：少見,4.分期：據(jù)癌腫浸潤范圍分 多采用Ducks改良分期法 A期：癌腫局限于腸壁內(nèi) B期：癌腫侵及腸壁以外，無淋巴轉(zhuǎn)移 C期：癌腫侵及腸壁任何層，有淋巴轉(zhuǎn)移 D期：癌腫已廣泛浸潤或轉(zhuǎn)移,三、臨床表現(xiàn) 早期癥狀不明顯，至中晚期可出現(xiàn)： — 排便習(xí)慣改變：最早出現(xiàn)的癥狀 腹瀉、便

7、秘或兩者交替出現(xiàn)、大便次數(shù)增多 — 直腸刺激癥狀：見于直腸癌病人。便意頻繁、 便前肛門下墜、里急后重、排便不盡感等 — 腹部癥狀：持續(xù)腹部不適、隱痛、刺痛或腹脹,1.結(jié)腸癌的癥狀：①排便習(xí)慣與糞便性狀的改變②腹痛③腹部腫塊④腸梗阻癥狀⑤全身癥狀,右半結(jié)腸癌的特點：全身癥狀、貧血、腹部腫塊左半結(jié)腸癌的特點：腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀,2.直腸癌的癥狀：①直腸刺激癥狀②癌腫破潰感染癥

8、狀③腸狹窄癥狀,后退,— 癌腫破潰感染癥狀：便血（直腸癌最常見的早 期癥狀）、粘液便或膿血便，多附于糞便表面?！?腸腔狹窄癥狀：便秘、大便變形（如凹槽、變 細）、腸梗阻（晚期癥狀）等。— 其他癥狀： 臨近器官及組織受侵癥狀：腹部包塊、尿頻、 尿痛、血尿、排尿困難、白帶增多等。 全身癥狀：貧血、乏力、體重減輕、消瘦、黃 疸、腹水、惡病質(zhì)等

9、。,四、輔助檢查 — 直腸指檢：最主要、最簡便易行，可以發(fā)現(xiàn) 70－80%以上的直腸癌。 — 大便潛血檢查：發(fā)現(xiàn)早期結(jié)、直腸癌。用于 高危人群初篩和普查。 — 內(nèi)鏡檢查：同時采集病理標(biāo)本確診。最有效, 最可靠,可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)早期病例。 — CEA（血清癌胚抗原）測定：判斷療效及預(yù)后。

10、 — X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查 — 其它：膀胱鏡檢、陰道雙合診檢、B－US、CT,后退,五、處理原則 以手術(shù)切除為主，輔以放療、化療、免疫療法等綜合性治療。（一）手術(shù)治療： 1.根治術(shù)：,手術(shù)治療,,結(jié)腸癌根治術(shù),,右半結(jié)腸切除術(shù),橫結(jié)腸切除術(shù),左半結(jié)腸切除術(shù),乙狀結(jié)腸切除術(shù),直腸癌根治術(shù),,Miles手術(shù),Dixon手術(shù),姑息性手術(shù),前進,（1）結(jié)腸癌根治術(shù)： — 切除癌腫所在腸袢及其系膜

11、和區(qū)域淋巴結(jié) 1) 右半結(jié)腸切除術(shù)： 適應(yīng)癥：盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌 方 法：切除末端回腸約10～15cm、盲腸、 升結(jié)腸、肝曲、右半橫結(jié)腸及相應(yīng) 腸系膜和淋巴結(jié)，最后行回腸－橫 結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。,后退,2）橫結(jié)腸切除術(shù) 適應(yīng)癥：橫結(jié)腸癌 方 法：切除全部橫結(jié)腸、肝曲、

12、 脾曲及其系膜、血管和 淋巴結(jié)，最后行升結(jié)腸 與降結(jié)腸端端吻合。,后退,3）左半結(jié)腸切除術(shù) 適應(yīng)癥：結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌 方 法：切除左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸和部 分或全部乙狀結(jié)腸及其所屬系 膜、血管和淋巴結(jié)，最后行橫 結(jié)腸與乙狀結(jié)腸或直腸端端吻 合。,后退,4）乙狀結(jié)腸切除術(shù)

13、 適應(yīng)癥：乙狀結(jié)腸癌 方法： 上段：切除部分降結(jié)腸和全部乙狀結(jié)腸。 下段：切除部分降結(jié)腸、全部乙狀結(jié)腸及 直腸上段，同時切除所屬系膜及淋 巴結(jié)，行降結(jié)腸與直腸端端吻合。,后退,（2）直腸癌根治術(shù) 1）局部切除術(shù) ● 適應(yīng)癥：瘤體小、分化程度高、局限于 粘膜或粘膜下層的早期直腸癌

14、 ●手術(shù)方式：經(jīng)肛門局部切除術(shù) 骶后徑路局部切除術(shù),2）經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)） ●適應(yīng)癥：腹膜返折以下的直腸癌 ●特 點：切除范圍大，徹底，治愈率高， 但手術(shù)范圍廣、損傷大，需作 腹部乙狀結(jié)腸近端永久性人工

15、 肛門。,后退,直腸癌腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)范圍示意圖,直腸癌腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù) （Miles手術(shù)）,分離系膜,切斷乙狀結(jié)腸，包扎近端，縫合遠端,乙狀結(jié)腸造口示意圖,3）經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸低位前切除 術(shù)，Dixon手術(shù)）： ●適應(yīng)癥：距肛緣3～5cm以上的直腸癌 ●手術(shù)方式：切除乙狀結(jié)腸及大部分直 腸，保留足夠直腸與乙狀結(jié)腸吻合。 ●特點：損傷小、保留正常肛門排便功能

16、 但近期內(nèi)可出現(xiàn)便次增加、排便控制功 能減弱，但可逐漸改善。,后退,4）經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端 封閉術(shù)（Hartmann手術(shù)） 5）經(jīng)腹腔鏡Miles手術(shù)或Dixon手術(shù) 6）其它手術(shù)： 后盆腔臟器清掃術(shù)、全盆腔清掃術(shù)（2）姑息性手術(shù)： 對晚期病人施行姑息性局部癌腫切 除術(shù)、 短路手術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)等。,（二）非手術(shù)治療

17、 1.化療： ●術(shù)后化療可處理殘存癌細胞或隱性病 變，控制體內(nèi)潛在的血行轉(zhuǎn)移，提高 術(shù)后5年生存率 ●無法手術(shù)或復(fù)發(fā)者的主要治療手段 ●常以5-Fu為主，采用聯(lián)合多療程化療 給藥途徑：腹腔灌注、區(qū)域動脈灌注、 門靜脈給藥、靜脈給藥等,2.放療： 術(shù)前放療： — 提高手

18、術(shù)切除率，降低盆腔復(fù)發(fā)率； — 適用于瘤塊較大、固定或浸潤較深 的潰瘍型直腸癌。 術(shù)后放療： — 殺滅殘留微小癌灶，降低復(fù)發(fā)率。 — 適用于晚期、手術(shù)未達到根治或局部 復(fù)發(fā)的直腸癌。,3.局部治療： — 局部介入治療（金屬支架置入擴張 腸腔）、電灼、液氮冷凍、激光燒

19、 灼等 — 適用于低位直腸癌引起腸管狹窄 但不能手術(shù)切除者 4.其它治療： — 基因治療、免疫治療、中醫(yī)中藥 治療等,六、護理評估（一）術(shù)前評估 1. 健康史及相關(guān)因素：一般資料、家族史、 既往史等 2. 身體狀況：癥狀、體征、輔助檢查、

20、 全身營養(yǎng)狀況等 3. 心理-社會狀況（二）術(shù)后評估：手術(shù)方式 、麻醉方式、術(shù)中情況、傷口、引流、并發(fā)癥、 心理和認知狀況,七、常見護理診斷/問題1.焦慮、恐懼2.排便型態(tài)改變：便秘、便血、腹瀉、 人工肛門3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4.自我形象紊亂5.知識缺乏6.自理能力缺陷7.潛在并發(fā)癥：出血、切口感染、吻合

21、 口瘺、吻合口梗阻、腸 粘連等,八、護理措施（一）術(shù)前護理： 1.心理護理：針對人工肛門將帶來的心理 問題進行解釋和安慰。 2.營養(yǎng)支持：“三高一少”，必要時靜脈補 充營養(yǎng)，糾正低蛋白、貧血等。 3.陰道沖洗：腫瘤侵犯陰道后壁者，術(shù)前 3日每晚沖洗陰道。 4.術(shù)前

22、常規(guī)留置氣囊導(dǎo)尿管：免誤傷及排 尿困難。,5.腸道準備：包括三部分l  控制飲食： 術(shù)前三天改進流質(zhì) 術(shù)前三天口服緩瀉劑(番瀉葉、MgSO4、石蠟油等) 術(shù)前一天禁食、補液 l  口服腸道抑菌藥： 術(shù)前三天開始 常用慶大霉素、環(huán)丙沙星、新霉素、利菌沙、 甲硝唑、替硝唑等，同時補充維生素K,l&#

23、160; 腸道灌洗： 無梗阻者—全腸道灌洗法：等滲平衡鹽液灌注 作用原理：容量性腹瀉 —口服甘露醇腸道準備法： 術(shù)前日上午20%甘露醇500ml，稀釋 一倍分兩次口服（每瓶在30’內(nèi)喝完） 作用原理：滲透性腹瀉 禁忌癥：年老體弱、心腎功能障礙、腸梗阻 注意點：

24、服用第一瓶后待排便后再飲第二瓶 嚴密觀察病人反應(yīng)，防虛脫，暈倒 有梗阻者—清潔灌腸：術(shù)前日及術(shù)日晨進行， 直至排出液清亮、無渣,后退,（二）術(shù)后護理1.病情觀察： ● V/S、傷口敷料、引流情況 ● 腹部癥狀和體征：警惕腹膜炎、腸梗阻 ● 造瘺口粘膜循環(huán)狀況：注意發(fā)白、變紫、 發(fā)黑等缺血表現(xiàn)

25、 ● 排便次數(shù)、大便性狀及量：注意有無便 秘、腹瀉等，需要時予緩瀉劑、收劍劑,2.骶前引流管護理： ●   引流管常規(guī)護理 ●   N.S.500ml＋慶大霉素8萬U＋滅滴 靈0.5g沖洗B.I.D.×3天（術(shù)后一日起）3.會陰部坐浴： ● 骶前引流管拔除后，予溫鹽水或5‰ 高錳酸鉀溶液（楊梅紅色）坐

26、浴，減 輕水腫，促進愈合,4.飲食護理： ● 清淡、易消化 ● 避免過清稀、刺激性、含粗纖維過多、 產(chǎn)氣或污染食物，以免腹瀉或便秘 ● 必要時，適當(dāng)進易使大便成形的食物， 如紅薯、土豆、南瓜等,5.人工肛門的護理：◆ 觀察造口有無腸管狹窄、回縮、出血、壞死等◆ 及時清潔、保持干燥；水腫者予以溫鹽水濕敷◆ 保護腹部切口，排便時臥向造口側(cè)，避免大便

27、 污染傷口，及時更換污染的傷口敷料◆ 保護造口周圍皮膚，防腐蝕后糜爛、壞死◆ 指導(dǎo)術(shù)后2周開始定時擴肛，防止造口狹窄◆ 指導(dǎo)正確使用人工肛門袋◆ 幫助病人及家屬正視并參與造口護理,6.結(jié)腸造口的護理⑴觀察造口有無異常：術(shù)后用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2—3日待腸蠕動恢復(fù)后開放，注意腸段有無回縮、出血、壞死等情況,⑵保護腹部切口：造口開放后取左側(cè)臥位，用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開,⑶保護腸造口

28、周圍皮膚：應(yīng)注意清洗造口周圍的皮膚，并在造口周圍涂復(fù)方氧化鋅軟膏，造口與皮膚愈合后改用人工肛門袋,⑷并發(fā)癥的觀察與護理：①造口壞死、感染②造口狹窄③便秘,⑸教會病人自我護理結(jié)腸造口的知識①學(xué)會使用人工肛門袋②提供造瘺病人飲食方面的知識③指導(dǎo)病人學(xué)會造口擴張④改善造口病人在日常社交活動中的知識不足,后退,7.預(yù)防和處理并發(fā)癥：◆ 切口出血◆ 感染：包括腹部和會陰部切口、泌尿道等?！?腸梗阻：進食3～4d未排便，需調(diào)整

29、飲食結(jié)構(gòu)、 鼓勵下床活動、予以腹部按摩等，促 進腸蠕動?！?吻合口瘺：術(shù)后7～10天禁止灌腸，避免影響 吻合口愈合。,四、健康指導(dǎo)● 積極防治癌前期病變及血吸蟲病● 定期檢查，高危人群定期篩查● 合理飲食、適量活動、心情舒暢● 人工肛門自我護理、結(jié)腸造口護理用品● 結(jié)腸造口的灌洗● 術(shù)后1—3月內(nèi)避免重體力勞動，避免增加腹壓 的因素●

30、定期復(fù)查、堅持綜合治療、發(fā)現(xiàn)異常及時就診,一、簡答題題,1、結(jié)腸癌的早期表現(xiàn)是什么？哪些屬高危人群？最有效 的 檢查方法是 什么？2、直腸癌最常見的癥狀是什么？診斷直腸癌最重要而簡單的檢查方法是什么？最有效可是什么？,3、簡述對結(jié)腸癌病人的護理評估內(nèi) 容和護理診斷。4、簡述結(jié)直腸癌腸道準備的方法。5、簡述人工肛門的護理措施。,二、病例題,患者男，59歲，大便習(xí)慣改變6個月，里急后重，粘液血便入院。（1）你認為

31、初步診斷是什么？（2）需作哪些重要檢查？（3）請你寫出護理評估和護理診斷？（4）如何選擇手術(shù)方式？（5）請你作好術(shù)前腸道準備。（6）如行人工肛門，術(shù)后如何護理？,三、選擇題1.直腸癌最簡便可靠的診斷方法是　Ａ．　大便隱血試驗　　　　　 Ｂ．?。鼐€鋇灌腸　?。茫?nèi)窺鏡檢查　Ｄ．　直腸指檢　　?。牛。茫?.患者，女性d 因膿血便來院就診，確診為直腸癌后，行直腸癌根治術(shù)（Miles 手術(shù)），術(shù)后患者拒絕見人，其護

32、理診斷是 A、不合作 B、絕望 C、悲哀 D、焦慮 E、自我形象紊亂,3.患者，男性。58 歲，經(jīng)常大便帶血，排便習(xí)慣改變應(yīng)首先進行的檢查是 A、纖維結(jié)腸鏡檢 B、鋇灌腸 C、直腸鏡檢 D、直腸指檢 E、大便常規(guī)4、患者，男性，58 歲，患結(jié)腸癌，擬行左結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)前需幾日開始服用腸道消炎藥 A、1

33、 d B、2d C、3d D、4d E、5d,5、女性，25 歲，行直腸癌手術(shù)前準備，下列哪項處理不正確A、術(shù)前2 一3d 進流質(zhì) B、術(shù)前3d 服用腸道吸收抗生素C、應(yīng)用維生素K D、術(shù)前清潔灌腸E、術(shù)前口服番瀉葉,( 6一11 題共用題干）張某，男性，52 歲，半年前無明顯原因出現(xiàn)糞便表面有血性粘液，大便次數(shù)增多，每日3 一5 次時有排便不盡感，但無腹痛。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

34、按“慢性細菌性痢疾”治療無效。發(fā)病以來體重下降4kg。6、考慮該患者為A、左半結(jié)腸癌 B、直腸癌 C、結(jié)腸炎D、慢性痢疾 E、直腸息肉,7、經(jīng)直腸指檢，距肛門緣10cm 處觸及一腫塊。應(yīng)考慮何種手術(shù) A、MILes 手術(shù) B、直腸息肉摘除術(shù) C、Dixon 手術(shù) D、乙狀結(jié)腸造口術(shù) E、左半結(jié)腸切除術(shù)8、該患者術(shù)前腸道準備的方法中錯誤的是

35、 A、術(shù)前3d 進少渣半流質(zhì)飲食 B、口服腸道抗生素 C、口服等滲平衡鹽溶液 D、日服灌洗液的速度應(yīng)先慢后快E、直至排出的糞便呈無渣、清水樣為止,9、術(shù)后5d ，患者仍無排便，以下措施錯誤的是 A、口服緩瀉劑 B、鼓勵患者多飲水 C、輕輕順時針按摩腹部 D、低壓灌腸 E、增加飲食中的膳食纖維含量10、患者術(shù)后7d 出現(xiàn)下腹部疼痛，體

36、溫升高達39 ℃ ，下腹部中度壓痛、反跳痛，應(yīng)高度懷疑術(shù)后出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥 A、切口感染 B、吻合口痰 C、吻合口狹窄 D、尿儲留 E、腸粘連11、該患者出院前的飲食指導(dǎo)，錯誤的是 A、高纖維 B、高蛋白 C、高熱量 D、高維生素 E、低脂,（12一17 題共用題干）患者，男性，48 歲，腹痛腹脹，嘔吐胃內(nèi)容物及

37、膽汁4h 。近半年時有腹脹，大便帶粘液，次數(shù)增加，每日3一4 次，無排便不盡及里急后重感。體查：T36℃ ，P96/min ，血壓110/70mmHg ；腹部膨隆，未見腸型，腹部柔軟，右下腹可觸及一腫塊，質(zhì)地柔韌有壓痛，腹部平片見一氣液平面。發(fā)病以來?；颊唧w重減輕5kg ，睡眠欠佳。12、根據(jù)該患者的癥狀，初步考慮為A、幽門梗阻 B、膽道梗阻 C、急性胃腸炎D、腸梗阻 E、急性胰腺炎,13

38、、該患者的癥狀最可能是由于下列哪種原因引起A、闌尾周圍膿腫 B、結(jié)腸結(jié)核 C、結(jié)腸腫瘤D、回盲部腸套疊 E、腸扭轉(zhuǎn)14、該患者目前存在的護理診斷，不正確的是A、體液不足 B、疼痛 C、自我形象紊亂D、營養(yǎng)失調(diào) E、睡眠形態(tài)紊亂,15、對該患者的處理原則應(yīng)該是 A、口服液體石蠟通便 B、低壓灌腸 C、手術(shù)解除梗阻 D、抗結(jié)核治療

39、 E、解痙止痛16、針對該患者的術(shù)前準備，下列哪一項是錯誤的 A、生命體征平穩(wěn)后可采取半臥位 B、合理補液并記錄出入量 C、禁食 D、胃腸減壓 E、從胃管注人等滲平衡鹽溶液清潔灌腸,17、若在手術(shù)后8d 拔除腹腔引流管，2d 后患者出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，體溫升高達39 ℃ ，腸鳴音減弱。應(yīng)考慮該患者并發(fā)了 A、腸麻痹