結(jié)核性腦膜炎2017

1、,結(jié)核性腦膜炎,中國貴航集團(tuán)三0二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培基地,2017年11月14日,教學(xué)目的及要求,1、掌握結(jié)核性腦膜炎的病因及發(fā)病機(jī)制2、熟悉結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)3、掌握結(jié)核性腦膜炎的治療原則,結(jié)核分枝桿菌,經(jīng)血傳播,軟腦膜,蛛網(wǎng)膜下腔,,脊髓膜,TBM,,,,最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病,病因,單核細(xì)胞滲出--顱底腦膜結(jié)核結(jié)節(jié)--腦膜&腦表面腦室擴(kuò)張--腦積水滲出或肉芽腫--室管膜,病理,急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,

2、是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查, 而不是影像學(xué)檢查,臨床表現(xiàn),要點(diǎn)提示,1. 急性\亞急性\慢性病程, 常缺乏結(jié)核接觸史發(fā)熱\頭痛\嘔吐&體重減輕腦實質(zhì)損害淡漠\譫妄\昏睡\意識模糊癲癇發(fā)作\癲癇持續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓,臨床表現(xiàn),2. 合并癥腦積水\顱內(nèi)壓增高眼肌麻痹去腦強(qiáng)直發(fā)作\去皮質(zhì)狀態(tài),臨床表現(xiàn),3. 老年人癥狀不典型頭痛\嘔吐較輕, 顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯約半數(shù)患者CSF改變不

3、典型易合并結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎&腦梗死,活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF: 壓力外觀微黃, 靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50~500×106/L蛋白 , 糖&氯化物 抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT: 基底池&皮層腦膜對比增強(qiáng)\腦積水,輔助檢查,CT增強(qiáng),結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤,輔助檢查,結(jié)核病史\結(jié)觸史出現(xiàn)頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CS

4、F淋巴細(xì)胞升高, 蛋白升高，糖和氯化物含量降低CSF抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,1. 亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞?隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2. 合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤鑒別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,患者臨床癥狀\體征&實驗室檢查高度提示 本病CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗癆治療,治療,原則:

5、早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療,1. 抗癆治療,異煙肼(isoniazidum, INH)利福平(rifampicinum, RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 視神經(jīng)毒性--兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin, SM) 聽神經(jīng)毒性--兒童\孕婦盡量不用,治療,1. 抗癆治療,表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物,,表9-1 主要

6、的一線抗結(jié)核藥物,治療,1. 抗癆治療,WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療 常用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺 可加用第4種藥: 鏈霉素\乙胺丁醇,藥物副作用: 肝功能障礙 多發(fā)性神經(jīng)病 視神經(jīng)炎 癲癇發(fā)作 耳毒性,治療,1. 抗癆治療,適應(yīng)證: 重癥病人腦水腫引起ICP↑伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞潑尼松, 成人60

7、mg/d; 兒童1~3mg/(kg.d), p.o, 3~4w后逐漸減量, 2~3w停藥 不能排除真菌性腦膜炎時, 應(yīng)合用抗真菌藥,治療,2. 皮質(zhì)類固醇,重癥患者:地塞米松5~10mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明質(zhì)酸酶1 500u, 鞘內(nèi)注射, 1次/2~3d顱內(nèi)壓增高: 滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等),治療,3. 處理合并癥,與年齡\病情&是否及時治療有關(guān),發(fā)病時昏迷是預(yù)后不良的重要指征,癥狀體征完全