腎內(nèi)科知識(shí)實(shí)習(xí)生

1、腎內(nèi)科常見疾病,,主要內(nèi)容,1、尿液檢查（血尿、蛋白尿）2、腎病內(nèi)科常見疾病（1、急性腎小球腎炎；2、腎病綜合征；3、尿路感染；4、腎功能不全）,尿液檢查,血尿概念： 每高倍鏡視野紅細(xì)胞超過3個(gè)即稱鏡下血尿。 1L尿含1ml血即為肉眼血尿，外觀呈洗肉水樣或血樣，有時(shí)可見血凝塊。,血尿來源,腎小球源性血尿尿紅細(xì)胞表現(xiàn)為多型性，紅細(xì)胞大小不等，形態(tài)多樣，每個(gè)細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白分布不均勻；非腎小球源性血尿

2、尿紅細(xì)胞表現(xiàn)為均一性，大小一致，形態(tài)相似，每個(gè)細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白分布均勻。 相差顯微鏡檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查為尿常規(guī)（五項(xiàng)）尿常規(guī)隱血+ ≠ 血尿，確診必須根據(jù)尿顯微鏡檢查了解有無(wú)紅細(xì)胞。,血尿原因,腎小球源性血尿：1、原發(fā)性腎小球疾?。杭毙阅I小球腎炎、IgA腎?。?、繼發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎病，乙肝相關(guān)性腎病等；3、一過性血尿：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱等非腎小球源性血尿：感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、畸形、外傷、藥物等原因。,成人鏡下血尿處理建議,1

3、，尿RBC?5個(gè)/HP應(yīng)排除腎臟/泌尿道疾病2，根據(jù)鏡下紅細(xì)胞分別曲線區(qū)分腎小球源性/非腎小球源性3，單純性無(wú)癥狀鏡下血尿每6-12月監(jiān)測(cè)腎功能和血壓4，40歲以下無(wú)癥狀鏡下血尿，缺乏惡性腫瘤臨床特征，不需全面泌尿科檢查5，鏡下血尿伴蛋白尿→ 腎內(nèi)科檢查6，肉眼血尿→泌尿外科,蛋白尿,成人每日尿蛋白持續(xù)超過150mg或尿蛋白/尿肌酐>200mg/g稱為蛋白尿,腎內(nèi)科常見疾病,1、急性腎小球腎炎2、腎病綜合征3、尿路感

4、染4、腎功能不全,急性腎小球腎炎,急性鏈球菌感染后腎小球腎炎兒童多于成人病因A族β溶血性鏈球菌（扁桃體炎）,臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,上呼吸道感染，或皮膚感染等前驅(qū)感染后1~3周起病臨床表現(xiàn)血尿（幾乎全部患者均有腎小球源性血尿）蛋白尿（可伴有輕、中度蛋白尿）水腫（edema）高血壓（hypertension）伴或不伴腎功能減退實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型腎功能：Scr一過性升高ASO↑

5、補(bǔ)體C3下降，8周恢復(fù)正常,治療及預(yù)后,一般治療（臥床休息，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食）治療感染灶對(duì)癥治療利尿消腫：利尿劑控制高血壓防治心腦合并癥透析治療預(yù)后良好,—— 8周內(nèi)恢復(fù),腎病綜合征,腎病綜合征（nephrotic syndrome）大量蛋白尿大于3.5g/d、低白蛋白血癥<30g/L、水腫、高脂血癥,腎病綜合征（NS）,分類 兒 童 青少年

6、 中老年,分類 兒童 青少年 中老年原發(fā)性 微小病變 系膜增生性腎小球腎炎 膜性腎病 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性 過敏性紫癜腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 糖尿病腎病 乙肝病毒相關(guān)性 過敏性紫癜腎

7、炎 腎淀粉樣變性 腎小球腎炎 乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎 骨髓瘤腎病

8、 淋巴瘤或?qū)嶓w 先天性腎病綜合征 腫瘤性腎病,,,確診依據(jù)：腎穿活檢,腎穿刺活檢目的,因腎病綜合征為大的概念，他有不同病理類型，不同病理類

9、型預(yù)后不一樣，免疫抑制治療選擇不同（有的可以單用激素，有的病理類型需要一開始即2種以上免疫抑制劑聯(lián)合使用），故腎病綜合征患者均應(yīng)行腎穿刺活檢明確診斷。14歲以下兒童其病理類型多為微小病變型，多對(duì)激素敏感，故可先予以激素治療，若無(wú)效可再考慮行腎穿刺。,治療,一般治療：休息、飲食調(diào)整對(duì)癥治療：利尿消腫，減少尿蛋白主要治療：抑制免疫及炎癥反應(yīng)并發(fā)癥防治,主要治療——糖皮質(zhì)激素,原則：起始足量：一般以1mg/（kg.d），口服8周，必要

10、時(shí)可延長(zhǎng)至12周緩慢減量：足量治療后每2-3周減原量的10%，當(dāng)減至20mg/d時(shí)易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量。長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右。,泌尿系感染,,尿路感染,是由致病微生物引起的尿路炎癥上尿路感染：腎盂腎炎（pyelonephritis）下尿路感染：膀胱炎(cystitis),急性膀胱炎（下尿路感染）,尿頻、尿急、尿痛 全身癥狀不明顯 無(wú)腎區(qū)叩痛及疼痛,急性腎盂腎炎,尿頻、尿急、尿痛全身

11、感染中毒的表現(xiàn) （畏寒、發(fā)熱，體溫多在38℃以上）局部表現(xiàn)  （腰痛、雙腎區(qū)叩痛）,治療,用抗生素前先留尿培養(yǎng)標(biāo)本 依經(jīng)驗(yàn)選用抗生素 （革蘭式陰性桿菌） 喹諾酮類 （左氧氟沙星） 頭孢菌素類 （2代）,療程,1、急性膀胱炎療程為7天；2、急性腎盂腎炎療程為14天。,腎功能不全,,急性腎功能不全,急性腎小管壞死,急性腎功能衰竭原因,腎前性：血容量減少（如各種原因的液體丟失

12、和出血）腎后性：急性尿路梗阻腎 性：腎缺血和腎毒性物質(zhì)（生物毒素、藥物、造影劑）,慢性腎衰竭,臨床表現(xiàn),水、電解質(zhì)及酸堿平衡：低鈣高磷，高鉀，代謝性酸中毒心血管心衰是透析病人死因的首位（表現(xiàn)為心累氣促）胃腸道：早期且最常見的癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐（水路不通走旱路）血液：貧血,為住院及死亡主要原因,治療,治療基礎(chǔ)病延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展控制血壓：130/80mmHg飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食糾正CRF急劇加重的因素維持

13、水、電解質(zhì)酸堿平衡心血管疾病的防治糾正腎性貧血防治腎性骨病營(yíng)養(yǎng)不良的防治定期隨訪，做好透析前準(zhǔn)備,做好透析前準(zhǔn)備---動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是通過手術(shù)將動(dòng)脈與臨近的靜脈在皮下吻合建立的血管通道。為尿毒癥患者的生命線。目的：通過動(dòng)脈血流向靜脈血，使得靜脈動(dòng)脈化，靜脈增粗，血流量增加，到達(dá)血液透析所需血流量要求、并便于血管穿刺。,時(shí)機(jī),因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟需2-3月才可以使用，為避免首次透析患者因無(wú)內(nèi)瘺而臨時(shí)安置深靜脈置