胃癌護(hù)理查房課件

1、胃癌護(hù)理查房,外二科胡靜,病因,1.地域環(huán)境及飲食生活因素2.幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染3.癌前病變。4.遺傳和基因,分類,1.按大體形態(tài)分類（1）早期胃癌 是指癌組織局限于胃黏膜和黏膜下層的胃癌，按肉眼形態(tài)可分為隆起型、平坦型和凹陷型。（2）進(jìn)展期胃癌 是指癌組織浸潤(rùn)深度已超越黏膜下層的胃癌，又可分為息肉型、局限潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型四類。2.組織病理學(xué)分類可分為腺癌、腺鱗癌、鱗癌、類癌等

2、，絕大多數(shù)是胃腺癌。按組織結(jié)構(gòu)不同，腺癌還可分為乳頭狀癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。按細(xì)胞分化程度不同，可分為高分化、中分化、低分化3種。按組織起源可分為腸型和胃型（彌漫型）。3.按發(fā)病部位分類可分為胃底賁門(mén)癌、胃體癌、胃竇癌等，不同部位的胃癌決定手術(shù)術(shù)式的不同。,臨床表現(xiàn),1、癥狀早期胃癌多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，無(wú)特異性。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見(jiàn)的臨床癥狀。,

3、2、體征胃癌早期無(wú)明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部 腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。,轉(zhuǎn)移途徑,1.直接浸潤(rùn)2.血行轉(zhuǎn)移3.腹膜種植轉(zhuǎn)移4.淋巴轉(zhuǎn)移（是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。）,輔助檢查,1.X線鋇餐檢查2.纖維胃鏡檢查直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的最有效方法。3.腹部超聲在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器（

4、特別是肝、胰）受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。4.螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查5.腫瘤標(biāo)記物,處理原則,1.手術(shù)治療（1）根治性手術(shù) 原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。（2）姑息性手術(shù) 原發(fā)灶無(wú)法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。2.化療 3.靶向治療 4.支持治

5、療,病史,患者49床吳年根，男，76歲?；颊呤加诙嗵烨盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部隱痛不適，主要位于劍突下，伴納差、腹脹，無(wú)反酸、腹瀉，時(shí)有惡心、欲嘔吐，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛，無(wú)肩背部放射痛。在家未予治療，癥狀持續(xù)未見(jiàn)緩解，于2017-12-18日來(lái)我院消化內(nèi)科就診。于12-22日診斷為胃惡性腫瘤，遂轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。 查體：T36.2，R：18次/分，BP：140/100mmgh,神情，精神一般，老年貌，全身皮膚無(wú)黃染，頭顱無(wú)畸形，口唇正常

6、，鞏膜不黃，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率:83次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，劍突下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無(wú)浮腫，軀體及四肢淺感覺(jué)對(duì)稱存在，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。,輔助檢查,電子胃鏡示：幽門(mén)前區(qū)占位伴胃潴留。癌胚抗原：203.2[ng/ml]糞常規(guī)：隱血弱陽(yáng)性。腹部+盆腔增強(qiáng)CT示：胃竇部胃壁增厚，結(jié)合臨床考慮CA可能；肝內(nèi)膽管輕

7、度擴(kuò)張。病理示：(幽門(mén)前區(qū)）腺癌（分化中等偏高）。,治療,患者于12-26日在全麻下行姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+畢II式吻合術(shù)。術(shù)后考慮患者高齡，手術(shù)范圍大，麻醉復(fù)蘇困難，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。 于12-27日病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。遵醫(yī)囑予以抗炎補(bǔ)液、抑酸、氨溴索肺保護(hù)、加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。鼓勵(lì)咳嗽咳痰，注意保護(hù)各引流管通暢，密切注意病情變化。,術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理。2 、術(shù)前準(zhǔn)備(1)營(yíng)養(yǎng)支持：給予高蛋白

8、，高熱量，高維生素，低脂肪，易消化和少渣食物。對(duì)不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱量。(2)呼吸道準(zhǔn)備：患者戒煙、戒酒。掌握深呼吸、有效咳嗽、排痰的方法。注意口腔衛(wèi)生，防止感冒咳嗽，預(yù)防呼吸道感染。3、常規(guī)準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備，講解術(shù)前禁食、禁飲、安置胃管的意義。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,1、 疼痛：與術(shù)后麻醉解除創(chuàng)口疼痛有關(guān)護(hù)理措施： 1.評(píng)估創(chuàng)口疼痛的程度，解釋疼痛的原因，性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。 

9、;2.關(guān)心體貼病人，給病人以心理安慰和精神支持。 3.提供舒適，安靜的環(huán)境，促進(jìn)病人入睡，使疼痛有所緩解。 4.指導(dǎo)病人使用減輕疼痛的調(diào)節(jié)方法，如深呼吸，放松，聽(tīng)音樂(lè)等。 5.對(duì)于疼痛嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予止痛劑，鎮(zhèn)痛后及時(shí)評(píng)估疼痛的變化,指導(dǎo)正確使用鎮(zhèn)痛泵。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,2、清理呼吸道無(wú)效：與痰液多，粘稠不易咳出有關(guān) 護(hù)理措施： 1、協(xié)助患者采取半臥位或端坐位。 2

10、、向病人及家屬說(shuō)明咳嗽、咳痰的意義，鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽、咳痰。 3、定時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸，必要時(shí)遵醫(yī)囑予霧化吸入。 4、遵醫(yī)囑用藥，如氨溴索等。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、術(shù)后禁食有關(guān) 護(hù)理措施： 1、對(duì)于不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑予以靜脈途徑給予患者豐富的營(yíng)養(yǎng)支持。靜脈補(bǔ)給如氨基酸、白蛋白、脂肪乳等，對(duì)于術(shù)中放置空腸造口管者，可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)

11、養(yǎng)支持。  2、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后遵醫(yī)囑予拔除胃管后逐漸恢復(fù)飲食，先飲少量的水或米湯，逐步過(guò)度到半量流質(zhì)飲食，全量流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食，全流質(zhì)飲食，軟食至正常飲食，少量多餐。 3、對(duì)于飲食恢復(fù)正常者，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化食物。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,4、舒適的改變：與各種引流管及術(shù)后創(chuàng)口存在有關(guān)。護(hù)理措施：1、妥善固定，保持引流管通暢，勿扭曲折疊受壓，引流袋低于恥骨聯(lián)合。2、妥善固定各引流管并保持其通

12、暢，防止滑落。3、提供良好的病區(qū)環(huán)境，保持床單位整潔4、定時(shí)觀察引流液的的顏色、性狀、量，并做記錄，一旦有異常應(yīng)告知醫(yī)生處理。5、定時(shí)跟換引流管，注意無(wú)菌原則。同時(shí)觀察傷口敷料是否有滲液。6、知識(shí)宣教，耐心向病人解釋各種引流管的作用及重要性，以獲得病人的理解和配合,,P6:,舒適的改變,：與各種引流管及術(shù)后創(chuàng)口存在有關(guān)。,,護(hù)理措施：,,1.,,妥善固定，保持引流管通暢，勿扭曲折疊受壓，引流袋低于恥骨聯(lián)合。,,2,妥善固定各引流

13、管并保持其通暢，防止滑落。,,3,提供良好的病區(qū)環(huán)境，保持床單位整潔。,,4,,,5,,,6,,,P6:,舒適的改變,：與各種引流管及術(shù)后創(chuàng)口存在有關(guān)。,,護(hù)理措施：,,,妥善固定，保持引流管通暢，勿扭曲折疊受壓，引流袋低于恥骨聯(lián)合。,,2,妥善固定各引流管并保持其通暢，防止滑落。,,3,潔。,,4,,,5,,,6,,,舒適的改變,：與各種引流管及術(shù)后創(chuàng)口存在有關(guān)。,,護(hù)理措施：,,1.,,妥善固定，保持引流管通暢，勿扭曲折疊受壓，引流

14、袋低于恥骨聯(lián)合。,,2,妥善固定各引流管并保持其通暢，防止滑落。,,3,,,4,,5,,,舒適的改變,：與各種引流管及術(shù)后創(chuàng)口存在有關(guān)。,,護(hù)理措施：,,1.,,妥善固定，保持引流管通暢，勿扭曲折疊受壓，引流袋低于恥骨聯(lián)合。,,2,妥,,3,,,4,,,5,。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,5、活動(dòng)無(wú)耐力：與術(shù)后無(wú)力，低蛋白有關(guān)。 護(hù)理措施： 1、評(píng)估患者活動(dòng)能力及病情情況，若患者術(shù)后早期不能下床的情況下，可予經(jīng)常翻身排拍

15、背。且可囑患者在床上活動(dòng)四肢。 2、家屬可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。 3、中期病情穩(wěn)定的情況下可知道患者在家屬攙扶下下床活動(dòng)或坐起。活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)病情循序漸進(jìn)。 4、在病情允許下，可予患者高熱量高蛋白食物，有助于患者疾病恢復(fù)。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,6、皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床及消瘦有關(guān)護(hù)理措施： 1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：q2h翻身，保持皮膚清潔干爽，必要時(shí)貼減壓貼保護(hù)皮膚。 2、避免摩擦力

16、和剪切力的作用：保持床單位整潔平整，翻身時(shí)避免發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。半臥位時(shí)，防止身體下滑，在大腿下墊軟枕。 3、避免局部潮濕等不良刺激。 4、促進(jìn)局部血液循環(huán)：每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)與肌肉張力。促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)。 5、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,7、 排尿形態(tài)改變：與留置尿管有關(guān)。 護(hù)理措施： 1、保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止扭曲滑脫。 2、每天會(huì)陰護(hù)理，定時(shí)更換引流

17、袋，觀察記錄尿液色，質(zhì)，量的變化。 3、拔管前先行夾管訓(xùn)練膀胱肌肉收縮功能鍛煉。 4、病情允許下，鼓勵(lì)多飲水每日飲水2000ML以上，預(yù)防尿路感染。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,上消化道出血 消化道梗阻 吻合口瘺 傾倒綜合征等。,潛在并發(fā)癥,健康指導(dǎo),1.細(xì)嚼慢咽、少食多餐。胃部分切除的病人出院后，一般每天吃6頓，手術(shù)后3個(gè)月后一般可恢復(fù)手術(shù)前飲食。 2.葷素搭配、營(yíng)養(yǎng)全面；胃手術(shù)后的病人常會(huì)導(dǎo)致某些營(yíng)養(yǎng)

18、物質(zhì)維生素微量元素缺乏，會(huì)導(dǎo)致貧血，因此更應(yīng)該注意全面營(yíng)養(yǎng)，均衡營(yíng)養(yǎng)。 3.由稀到稠、由少到多循序漸進(jìn)；一般拔除胃管后進(jìn)食3天流質(zhì)飲食、然后進(jìn)食3天半流質(zhì)飲食、再過(guò)度到普食。 4.坐位進(jìn)食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。胃手術(shù)后病人往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃食管反流，避免臥位進(jìn)食，進(jìn)食后漫步30分鐘以上再睡覺(jué)，可減輕反流發(fā)生。5.避免辛辣、過(guò)熱過(guò)冷、干硬粗糙帶刺、帶棱角的食物防止損傷消化道。特別是全胃切除的病人，食物經(jīng)過(guò)食道后沒(méi)有胃的研磨、

19、酸的腐蝕直接進(jìn)入了比胃薄弱很多的小腸，如果食物沒(méi)有仔細(xì)咀嚼、有刺或棱角，很可能損傷小腸，甚至引起穿孔。,飲食指導(dǎo),健康指導(dǎo),1、出院后，家屬應(yīng)為患者提供良好的休養(yǎng)環(huán)境，要清潔、安靜無(wú)噪音。圓加強(qiáng)自身修養(yǎng)，保持樂(lè)觀向上的生活態(tài)度。2、養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，要?jiǎng)谝萁Y(jié)合、活動(dòng)適度。3、養(yǎng)成定時(shí)定量細(xì)嚼慢咽的飲食習(xí)慣，避免進(jìn)生冷、過(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)辣及油膩食物，戒煙、酒。4、少量多餐，進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、新鮮易消化的食物。5、注意飲食

20、衛(wèi)生，囑患者慎用阿司匹林、保泰松、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，因可引起胃黏膜損傷。6、應(yīng)少吃含纖維較多的蔬菜、水果（橘子）或粘聚成團(tuán)的食物，（如糖葫蘆、粘糕、糯米飯、柿餅）易發(fā)生腸梗阻。,康復(fù)指導(dǎo),健康指導(dǎo),7、避免緊張、勞累，適當(dāng)體育鍛煉，如散步、打太極拳。8、遵醫(yī)囑按時(shí)接受放療、化療及綜合治療。9、術(shù)后1年內(nèi)1月-2月復(fù)查1次，病情穩(wěn)定且健康狀況良好，1年后可每年復(fù)查1次，如出現(xiàn)下列情況隨時(shí)就診：上腹部不適、疼痛、惡心、嘔吐、嘔血、