膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛控制

1、膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛控制,余方圓 解放軍309醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,演講提綱,前言骨關(guān)節(jié)炎疼痛的機(jī)制分析疼痛治療方法圍手術(shù)期疼痛的控制,什么是膝骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)是一種退行性關(guān)節(jié)疾病,又稱增生性關(guān)節(jié)炎或退行性關(guān)節(jié)炎,是中老年人群中的常見(jiàn)病及多發(fā)病。也是影響中老年人生活質(zhì)量的主要疾病之一分為原發(fā)性和繼發(fā)性,什么是膝骨關(guān)節(jié)炎,病理特點(diǎn)：關(guān)節(jié)軟骨退變及磨損；軟骨下骨硬化及囊性變、脂肪變；骨質(zhì)增生，骨

2、贅形成；滑膜組織增生,關(guān)節(jié)積液；半月板退變、損傷；交叉韌帶磨損等；嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)畸形，下肢力線改變,什么是膝骨關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn)：疼痛、功能障礙和畸形易感因素：年齡增長(zhǎng)、過(guò)度使用關(guān)節(jié)、肥胖、女性等,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛特點(diǎn),與活動(dòng)量有關(guān) 通常表現(xiàn)為某一段時(shí)間活動(dòng)量大，出現(xiàn)或誘發(fā)疼痛與影像學(xué)表現(xiàn)有不一致性 經(jīng)常出現(xiàn)影像學(xué)較重側(cè)疼痛輕，而影像上不重側(cè)疼痛較重現(xiàn)象，有輪替現(xiàn)象,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛特點(diǎn),與關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)病理改變有關(guān)

3、 以髕股關(guān)節(jié)改變?yōu)橹髡?，表現(xiàn)為上樓梯疼痛，下樓梯及走平路不痛；以內(nèi)外側(cè)間室改變?yōu)橹髡?，表現(xiàn)為下樓梯疼痛及走平路疼痛與疼痛耐受程度有關(guān) 經(jīng)常出現(xiàn)影像學(xué)較重而疼痛較輕，或反之與疼痛產(chǎn)生機(jī)制有關(guān) 多數(shù)膝內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)明顯，與內(nèi)側(cè)為關(guān)節(jié)低位、炎癥介質(zhì)積聚有關(guān),膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛機(jī)制分析,OA發(fā)生機(jī)制中，關(guān)節(jié)軟骨的改變是起因、是結(jié)果，也是根本，而力學(xué)因素是最重要的因素。年齡增加會(huì)導(dǎo)致軟骨蛋白多糖含量減少、含水

4、量減少，導(dǎo)致軟骨生物力學(xué)改變，粘彈性和蠕變性減弱，運(yùn)動(dòng)、肥胖、局部軟骨的應(yīng)力集中等則導(dǎo)致軟骨受一次性過(guò)大應(yīng)力或疲勞磨損，導(dǎo)致軟骨損害，繼發(fā)各種病理?yè)p害,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛機(jī)制分析,機(jī)械性疼痛 1. 軟骨破環(huán)如剝脫、分層、軟化等導(dǎo)致的軟骨下骨的異常應(yīng)力感受（軟骨沒(méi)有神經(jīng)支配，而軟骨下骨有豐富的神經(jīng)末梢，異常應(yīng)力可造成骨內(nèi)壓改變、軟骨下骨微骨折等） 2. 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)剝脫的瓣?duì)钴浌瞧④浌撬閴K等導(dǎo)致的局部關(guān)節(jié)應(yīng)力改變

5、 3. 軟骨的破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及關(guān)節(jié)周圍肌肉應(yīng)力異常導(dǎo)致的疼痛,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛機(jī)制分析,機(jī)械性疼痛 4. 修復(fù)反應(yīng)——滑膜增生、骨贅形成導(dǎo)致的疼痛。增生的滑膜有豐富的神經(jīng)支配，當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)卡于關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)間時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛；軟骨破壞導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)引起機(jī)體的修復(fù)反應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生骨贅以增加接觸面增加穩(wěn)定性，但骨贅神經(jīng)感覺(jué)豐富 5. 半月板與關(guān)節(jié)軟骨的退變互為因果、互相加重，而半月板紅區(qū)有大量神經(jīng)支配

6、 6. 關(guān)節(jié)積液導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，刺激關(guān)節(jié)囊內(nèi)感覺(jué)纖維和結(jié)構(gòu)感受器引起疼痛,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛機(jī)制分析,化學(xué)性疼痛 軟骨碎屑導(dǎo)致的炎癥反應(yīng) 軟骨磨損或碎裂碎屑刺激滑膜增生，以吞噬、包裹碎屑，導(dǎo)致滑膜炎性反應(yīng)，產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，引起疼痛，同時(shí)進(jìn)一步加重軟骨破壞，特別在關(guān)節(jié)內(nèi)下側(cè)，炎癥介質(zhì)積聚，壓痛往往較重,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,隨著人口老齡化，合理有效的對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行疼痛管理或疼痛控制，是提高人民生活質(zhì)量、

7、減少醫(yī)療支出的重要環(huán)節(jié),膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,總體策略 1. 藥物控制 2. 物理療法 3. 關(guān)節(jié)內(nèi)注射與灌洗 4. 關(guān)節(jié)鏡清理 5. 軟骨修復(fù) 6. 高位截骨 7. 關(guān)節(jié)置換,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,藥物控制 對(duì)癥治療，目前尚無(wú)針對(duì)病因的滿意療法 1. 軟骨保護(hù)藥物 透明質(zhì)酸類、軟骨素類、Ⅱ型膠原等，是OA治療的最初手段，早中期效果好，后期

8、癥狀較重者效果不佳。但軟骨保護(hù)類藥物是基本措施，應(yīng)盡早積極應(yīng)用 作用機(jī)制：軟骨的破壞與修復(fù)是動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，這些藥物本身是構(gòu)成軟骨的主要成分，也是軟骨修復(fù)的主要物質(zhì)，但本身或許沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,藥物控制 2. 非甾體類藥物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs） 目前NSAIDs是全球使用最多的藥物種類之一。全世界大約每天有3

9、000萬(wàn)人在使用，適用于骨性關(guān)節(jié)炎各個(gè)時(shí)期的慢性疼痛患者 可分3類:第一類阿司匹林；第二類其他非甾體類止痛藥；第三類對(duì)乙酰氨基酚,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,藥物控制 2. 非甾體類藥物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs） 口服劑型：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布和塞來(lái)昔布等

10、 外用劑型：膏劑（如扶他林軟膏、布洛芬軟膏等）；貼劑（吡羅昔康貼片等）,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,藥物控制 2. 非甾體類藥物 作用機(jī)理：主要通過(guò)抑制COX酶減少PG等炎性介質(zhì)的合成而產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛作用 兩種：COX-1基礎(chǔ)酶，COX-2酶誘導(dǎo)酶?；ㄉ南┧嵩贑OX酶的作用下，轉(zhuǎn)化為PG。COX-1酶，存在于大多數(shù)組織中，參與合成正常細(xì)胞活動(dòng)所需生理性PG合成，PG可以保護(hù)胃粘膜、維持血小板正常功能

11、，并在腎臟和血管內(nèi)皮中參與調(diào)節(jié)作用。COX-2酶，為誘導(dǎo)酶，正常情況下數(shù)量很少，主要通過(guò)細(xì)胞因子誘導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)，存在于大多數(shù)炎性組織中。傳統(tǒng)NSAID，同時(shí)抑制COX-1和COX-2,在抗炎止痛同時(shí)也破壞了PG對(duì)胃黏膜和血小板的保護(hù)作用。而選擇性COX-2抑制劑，在正常劑量下，不抑制COX-1，主要抑制COX-2，所以避免了對(duì)胃黏膜和血小板的損害。選擇性COX-2抑制劑代表塞來(lái)昔布,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,藥物控制 2.

12、非甾體類藥物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs） 優(yōu)缺點(diǎn)：無(wú)成癮性；不良反應(yīng)較多(主要是胃腸道反應(yīng)、胃出血等)，應(yīng)盡可能選擇外用制劑局部用藥；存在封頂效應(yīng)，即超過(guò)最大有效劑量，鎮(zhèn)痛作用也不再增加，故應(yīng)避免同時(shí)使用兩種同類藥物和超量使用，但一種藥物治療無(wú)效時(shí)可換另一種藥物。NSAIDs的應(yīng)用是有目的、有計(jì)劃的，應(yīng)強(qiáng)調(diào)療程，通常在10-14d(必要時(shí)可延長(zhǎng)至9周）,

13、膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,藥物控制 3. 阿片類藥物 阿片類受體主要有三種經(jīng)典的阿片受體，即μ、κ和δ受體。阿片受體屬于G蛋白耦聯(lián)受體大類在這三種經(jīng)典的阿片受體中，μ-阿片受體是目前使用的大多數(shù)阿片類藥物的主要作用受體，也是發(fā)揮包括鎮(zhèn)痛、耐受和依賴等效應(yīng)的關(guān)鍵性靶位因素,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,藥物控制 3. 阿片類藥物 阿片類藥物可分為兩類，弱阿片類和強(qiáng)阿片類。弱阿片類用于輕至中度疼痛，如可待因、

14、咖啡因等。強(qiáng)阿片類用于中至重度疼痛，如嗎啡、羥考酮 劑型有口服和外用兩種?？诜┬陀屑瘁寗┬秃途徔蒯寗┬?。即釋型作用時(shí)間短，一般3～4小時(shí)，如嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、氫可酮、芬太尼以及羥考酮等。緩控釋劑型作用時(shí)間長(zhǎng)，一般維持8～12小時(shí)，如控釋嗎啡片、鹽酸羥考酮控釋片、鹽酸曲馬多緩釋片等。芬太尼透皮貼劑作用達(dá)72小時(shí),膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,藥物控制 4. 組方類藥物 組方鎮(zhèn)痛藥是常見(jiàn)的處方藥物，

15、通常將作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物組成復(fù)方制劑，目的是增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。如泰勒寧為羥考酮與對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑，羥考酮為阿片受體強(qiáng)激動(dòng)劑，具有中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用，對(duì)乙酰氨基酚( NSAIDs )具有周圍神經(jīng)止痛作用,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,藥物控制 5. 中藥 主要有活血化瘀止痛藥物和中藥止痛藥物 “通則不痛、痛則不通”，疼痛為痹癥。因此中藥活血通絡(luò)能起到很好的止痛作用。另外，草烏甲素等有很好止

16、痛效果的中藥也經(jīng)常使用。這類藥物最大的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有非甾體類藥物的副作用。有中藥口服制劑和外用膏劑等,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與物理治療 拔罐、針灸、超短波、中藥熏洗、疼痛刺激等均有很好的作用 對(duì)膝關(guān)節(jié)力線改變者，護(hù)具或足墊有著較好的效果 股內(nèi)側(cè)肌的力量加強(qiáng)對(duì)髕股關(guān)節(jié)退變患者有很好的治療作用,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,痛點(diǎn)注射（封閉治療） 注射療法是藥物直達(dá)病灶局部,消

17、除炎癥刺激,阻止病理反射的發(fā)生和發(fā)展,消除炎癥滲出增生腫脹,緩解肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)制止原發(fā)性和激發(fā)性疼痛 一般使用長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松或曲安奈德等，與利多卡因混合，痛點(diǎn)注射,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射封閉治療 同痛點(diǎn)封閉治療，可同時(shí)行關(guān)節(jié)積液抽出及灌洗,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（HA） 作用機(jī)制： 1. HA是關(guān)節(jié)軟骨的重要成分 2.

18、 HA是滑液的重要成份，維持滑液生物學(xué)功能（營(yíng)養(yǎng)軟骨）和生物力學(xué)功能（潤(rùn)滑、吸震、屏障） 3. OA滑液和軟骨基質(zhì)中內(nèi)源性HA濃度或含量減少 補(bǔ)充外源性O(shè)A有利于軟骨的動(dòng)態(tài)損傷與修復(fù)進(jìn)程，改善滑液的生物學(xué)和生物力學(xué)性質(zhì),膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射幾個(gè)問(wèn)題 1. 封閉次數(shù) 一般封閉1～2次，一般連續(xù)不超過(guò)3～4次，每次間隔7～10天，增加次數(shù)達(dá)不到更好效果 臨床發(fā)現(xiàn)部分患者只注射一次就出現(xiàn)局部肌

19、肉萎縮現(xiàn)象,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射幾個(gè)問(wèn)題 2. 激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)軟骨的影響 一般只封閉1次，糖皮質(zhì)激素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨有明確的損傷作用，包括軟骨細(xì)胞損傷和軟骨基質(zhì)蛋白多糖的減少 通常在第一次進(jìn)行透明質(zhì)酸鈉注射時(shí)加一支得保松或曲安奈德等激素，其后不再使用,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射幾個(gè)問(wèn)題 3. 利多卡因關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)軟骨的影響 目前仍存爭(zhēng)議，有報(bào)道關(guān)節(jié)內(nèi)注射布比卡因

20、導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨溶解，有研究1%利多卡因?qū)浌羌?xì)胞的毒性作用<0.5%布比卡因，有研究0.2mmol/L（約0.57%）利多卡因?qū)浌羌?xì)胞的凋亡沒(méi)有影響，而1.0mmol/L（約2.88%）對(duì)軟骨有明顯損傷，目前還沒(méi)有體內(nèi)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射幾個(gè)問(wèn)題 4. 透明質(zhì)酸不同分子量的影響 目前報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)甚至有報(bào)道小分子量更好，與國(guó)內(nèi)臨床設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)，一般認(rèn)為功能與分子量有關(guān)，低分子量的HA抗

21、炎效果較好，而高分子量HA對(duì)關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)作用較好，大分子維持時(shí)間長(zhǎng),膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,關(guān)節(jié)腔灌洗 關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎屑和炎性關(guān)節(jié)積液是引起OA疼痛的主要方面，因此關(guān)節(jié)灌洗可以沖出組織碎屑，稀釋炎癥因子，有很好的短期效果 簡(jiǎn)單的灌洗可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射時(shí)用鹽水反復(fù)沖洗幾次，也可以關(guān)節(jié)內(nèi)置管沖洗，或關(guān)節(jié)鏡術(shù)后置管沖洗,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù) 增生滑膜的有限清除、半月板修整、軟骨碎屑及

22、游離體清除、增生骨贅清除、鉆孔減壓及骨髓刺激技術(shù)、軟骨修整 術(shù)后可置管沖洗，結(jié)合透明質(zhì)酸鈉注射及藥物治療,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,軟骨修復(fù)術(shù) OA最根本的是軟骨的病變，對(duì)于局限性軟骨病變，如果半月板損傷不嚴(yán)重，年齡60歲以下，還可以考慮軟骨修復(fù)手術(shù)，如骨髓刺激技術(shù)（微骨折術(shù)）、Mosaic技術(shù)、異體骨軟骨移植、組織工程軟骨移植等,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,高位截骨術(shù) (high tibia osteotomy，HT

23、O) 原理:通過(guò)改變生物力學(xué)軸線,使其偏移,改變異常的脛骨平臺(tái)負(fù)重面,減少患側(cè)的壓力,利于患側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù),防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步磨損從而達(dá)到緩解疼痛的目的 手術(shù)禁忌：內(nèi)翻>5°,或軟骨喪失>2 mm，或者年齡不合適者（40-60y） 沒(méi)有解決軟骨問(wèn)題，且影響以后關(guān)節(jié)置換，實(shí)際開(kāi)展并不多，適應(yīng)癥選擇應(yīng)嚴(yán)格,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛控制,關(guān)節(jié)置換術(shù) 單間室置換：髕股關(guān)節(jié)置換、單髁置換