跟骨骨折個(gè)案護(hù)理

1、一例跟骨骨折病人的護(hù)理,骨傷一科 謝美顏,,,掌握跟骨骨折的觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施,,了解跟骨解剖特點(diǎn),,熟悉跟骨骨折的病因及分類，治療原則,,掌握跟骨骨折的定義及臨床表現(xiàn),,,,,,,掌握跟骨骨折功能鍛煉,教學(xué)目標(biāo),病史匯報(bào),床號：10床姓名：凌孟漢性別： 男年齡：50歲住院號：257738診斷：1.左跟骨骨折 2.右跟骨陳舊性骨折,病史： 患者因不慎跌倒致左足跟部腫脹、疼痛、

2、活動受限2小時(shí) ”于10月22日由門診醫(yī)師擬“左跟骨結(jié)節(jié)粉碎性骨折 ”收住我科治療，入院時(shí)神清, 精神尚可。 生命體征： T :36.6℃, P:80次/分，R： 20次/分， BP： 132/88mmHg ?？茩z查： 脊柱無畸形，生理弧度存在，左足跟部腫脹，局部皮膚可見瘀斑，未見張力性水泡及大理石紋，局部壓痛及縱軸叩擊痛明顯，并可捫及骨擦感，左踝關(guān)節(jié)活動功能受限，遠(yuǎn)端足背

3、動脈搏動可捫及，各足趾血運(yùn)良好，感覺稍麻木，活動稍受限。,病史匯報(bào),,既往史 患者自訴一年前因外傷致右跟骨骨折，保守治療（具體不詳）既往體健，無遺傳病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。 輔助檢查 2月11日 D-二聚體：1.591mg/L 2月12日 CT檢查：左跟骨粉碎性骨折,病史匯報(bào),10月22日患者入院后予入院知識宣教，協(xié)助完善各項(xiàng)檢查，因足部腫脹、瘀斑明顯，并予以消腫止痛、活血化瘀補(bǔ)液對癥治療。

4、10月31日患者在腰麻硬外聯(lián)合麻醉下行“左跟骨粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)畢患者神志清楚，予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，傷口予彈力繃帶加壓包扎中，患者左側(cè)足部墊下肢墊，抬高患肢，鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用中，因傷口處紅腫滲出明顯，并予消腫止痛、活血化瘀補(bǔ)液對癥治療。 患者目前傷口處敷料外觀干燥，繼續(xù)觀察患者的切口情況， 根據(jù)患者傷口狀況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，患者能積極配合 治療。,診療經(jīng)過,護(hù)理查體,,床邊查體 ?？茩z查：

5、 四肢活動有無明顯障礙、 肌力有無明顯減退； 視：足部有無腫脹、瘀斑、破潰。 觸：有無壓痛、足背動脈、脛后動脈搏動情況 。 動：足趾 、踝關(guān)節(jié)活動情況。,足部解剖,正常足底是三點(diǎn)負(fù)重，即由跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點(diǎn)組成負(fù)重面。跟骨和距骨組成足弓的后臂，負(fù)擔(dān)60%的重量。,,,,10,體部,跟結(jié)節(jié),,,跟骨,跟結(jié)節(jié)為跟腱附著點(diǎn)，有強(qiáng)大的跖屈作用,跟 骨,解剖概要,跟骨結(jié)節(jié)

6、是跟腱附著處，受比目魚肌、腓腸肌收縮的牽拉，使足部出現(xiàn)跖屈動作。,跟腱,跟骨結(jié)節(jié),跟骨前端與骰骨構(gòu)成跟骰關(guān)節(jié),與距骨相應(yīng)關(guān)節(jié)面相對應(yīng)，構(gòu)成跟距關(guān)節(jié)。使足有內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收，外展的活動。以適應(yīng)往高低不平道路上行走。,跟骨底面觀,跟骨內(nèi)側(cè)面觀,跟舟韌帶,載距突 為支撐距骨體和頸的一部分，又為堅(jiān)強(qiáng)的跟 舟韌帶附著部，支持距骨頭承擔(dān)體重。,結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角,,,,,,跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30～45°的結(jié)節(jié)關(guān)

7、節(jié)角（Bohler角），為跟距關(guān)系的重要標(biāo)志。,跟骨骨折X線側(cè)位示意圖,跟骨骨折軸位X線示意圖,10床凌孟漢 X線攝片,,,二、跟骨骨折的定義,跟骨骨折 指由于各種原因?qū)е赂堑耐暾允軗p，是足部較常見的損傷其發(fā)病率為1.5%，好發(fā)于青壯年，常由于高處墜落，足跟著地，垂直暴力自距骨傳導(dǎo)至跟骨，導(dǎo)致跟骨壓縮或劈開。 凡自高處墜下引起脊柱骨折時(shí) 應(yīng)常規(guī)檢查有無跟骨骨折。,三、臨床表現(xiàn)與診斷,臨床表現(xiàn),外傷

8、后足跟疼痛，不能站立行走 局部腫脹、壓痛、畸形或摸到骨擦音,,,,診斷要點(diǎn),1、外傷史，多由高處墜下；2、跟部腫痛，不能負(fù)重；踝后溝變淺， 整個(gè)后足部腫脹壓痛，被誤診為扭傷。,3、跟部壓痛和沖擊痛敏感，皮下瘀斑， 伴 足底扁平，后跟增寬及外翻畸形。4、影像學(xué)檢查是本病的主要輔助檢查方法。,㈠病因⒈傳達(dá)暴力所致： 從高處墜下，足跟著地，身體重力傳至跟骨，造成骨折；,,傳達(dá)暴力所致骨折示意圖,四、病因及分類,⒉少數(shù)系因跟腱牽拉而

9、致撕脫骨折。,撕脫骨折示意圖,,,,,⑴跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折⑵跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折又稱“鳥嘴形” 骨折⑶載距突骨折⑷跟骨前端骨折,（二）分類,根據(jù)骨折線是否波及跟距關(guān)節(jié)分為兩類,⑴外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折⑵全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折,⒈不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折,2、波及跟距關(guān)節(jié)的骨折,,,,,跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折模式圖,跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折模式圖,,適應(yīng)癥 無移位的、微小移位的、未波及距下關(guān)節(jié)的骨折缺點(diǎn) 嚴(yán)重骨折無法恢復(fù)足弓高度及跟關(guān)節(jié)、距下關(guān)

10、節(jié)的解剖關(guān)系 方法 抬高 固定 冰敷加壓包扎或用管型石膏固定4-6周,非手術(shù)治療,五、治 療,手術(shù)治療的方法,切開復(fù)位內(nèi)固定外固定支架術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)撬拔復(fù)位骨圓針固定微創(chuàng)術(shù),1、撬拔復(fù)位骨圓針固定,適應(yīng)癥舌狀骨折優(yōu)點(diǎn)：方法簡單創(chuàng)傷小花費(fèi)少,手術(shù)治療,2、關(guān)節(jié)融合術(shù),適應(yīng)癥波及距下關(guān)節(jié)的嚴(yán)重粉碎性骨折優(yōu)點(diǎn) 早期形成骨性強(qiáng)直 能減少術(shù)后患者發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎的概率缺點(diǎn) 難以恢復(fù)骨折處正常的

11、解剖關(guān)系，關(guān)節(jié)融合術(shù)會明顯減少 患者后足的活動范圍，使周圍關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生變化，長 期易使患者患骨性關(guān)節(jié)炎 。故關(guān)節(jié)融合術(shù)一般僅用于特別嚴(yán)重的跟骨骨折，以及累及跟骨關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。,手術(shù)治療,3、外固定支架術(shù),適應(yīng)癥嚴(yán)重跟骨粉碎骨折骨折拌軟組織損傷優(yōu)點(diǎn)早期負(fù)重 在負(fù)重的同時(shí)保持距下關(guān)節(jié)分離，以保證在負(fù)重時(shí)不會對距 下關(guān)節(jié)產(chǎn)生壓力，從而保護(hù)離斷的關(guān)節(jié)面 。術(shù)后早期負(fù)重對 于患者的恢復(fù)來說是非常重

12、要的，因?yàn)樵缙谪?fù)重能促進(jìn)周圍 軟組織的恢復(fù)，同時(shí)減少疼痛和廢用性萎縮等后遺癥的發(fā)生。,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥 移位大的關(guān)節(jié)外骨折最近研究認(rèn)為： 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位〈1mm 關(guān)節(jié)外骨折致跟骨變寬、內(nèi)外翻且保守治療及撬拔復(fù)位無效,4、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),手術(shù)治療,20床 凌孟漢 X線攝片,如何做好圍手術(shù)期的護(hù)理,1、疼痛 與骨折軟組織損傷有關(guān) 2、腫脹 3、生活自理能力下降

13、 4、有血液循環(huán)障礙的危險(xiǎn) 5、知識取乏 缺乏飲食相關(guān)知識,針對該患者術(shù)前護(hù)理診斷,P1：疼痛（疼痛評分為5分）,I： 1、指導(dǎo)患者取舒適體位，抬高患肢20-30cm,臥床休息。 2、遵醫(yī)囑予塞來昔布膠囊口服止痛藥物。

14、 3、評估患者疼痛的程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，告知患者 在疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。 4、保證病人充足的睡眠緩解疼痛。 5、指導(dǎo)患者采取放松技術(shù)，深呼吸、播放音樂，分散患者 注意力。O: 10-

15、22 患者主訴睡眠受到影響 。（評分為4分） 10-23 患者主訴翻身時(shí)疼痛，不影響睡眠。(疼痛評分為3分) 10-24 患者主訴更換體位時(shí)感覺疼痛，睡眠不受影響。 （評分為2分）,P2： 腫脹（+++）,I: 1、抬高患肢20~30cm,以利于靜脈及淋巴回流， 消除或減輕腫脹。 2、指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾和膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，促 進(jìn)腫脹消退。

16、 3、給予患肢局部冰敷，每次30mim.每日2次。降 低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，減輕腫脹， 4、遵醫(yī)囑使用消腫藥物，并觀察用藥反應(yīng)。O：10-29 患者左側(cè)足部腫脹已消退（—），左側(cè)足跟 外側(cè)面后下角約0.5*0.5cm皮膚發(fā)黑區(qū)域。,P3 生活自理能力下降（評分65分）,I：1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。 2、保持床單元清潔整齊舒適。 4、協(xié)助洗漱

17、、更衣、床上擦浴、洗頭、床上大小便。 5、隨時(shí)巡視患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需要，并給予滿足， 鼓勵病人逐步完成各項(xiàng)自理活動。O：10-31 患者今日手術(shù) 生活自理能力評分下降到50 分。,P4：患肢有血液循環(huán)障礙的危險(xiǎn),I: 1、密切觀察肢端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、脈搏情況， 肢體的腫脹程度。 2、評估患者疼痛的性質(zhì)； 3、抬高肢體20-30cm，有利于靜脈血液回流，消

18、除腫脹， 不引起壓迫局部組織為原則并鼓勵患者活動非固定關(guān)節(jié)； 4、指導(dǎo)患者及時(shí)報(bào)告麻木、刺痛或疼痛加劇情況。O: 患者肢端血運(yùn)正常，未出現(xiàn)血液循環(huán)障礙。,P5知識缺乏 缺乏骨折早期飲食相關(guān)知識,I: 1、指導(dǎo)患者飲食以活血化瘀為主，宜食高維 生素、低脂、清淡可口、易消化富含膠原纖維、促進(jìn)腸蠕動、有利于排便的食物，如新鮮蔬菜、香蕉、豆制品、米粥。理氣食物如蘿卜、蔗糖均可刺激腸蠕動。蜂蜜、決明子有潤腸通

19、便作用，可適當(dāng)調(diào)飲。2、此期應(yīng)忌生冷、辛辣、油膩、煎炸食物。 O: 患者根據(jù)以上指導(dǎo)， 能夠掌握相關(guān) 飲食原則。,手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后,10月31日患者在腰麻硬外聯(lián)合麻醉下行“左跟骨粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)畢患者神志清楚，予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，傷口予彈力繃帶加壓包扎中，患者左側(cè)足部墊下肢墊，抬高患肢，鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用中，因傷口處紅腫滲出明顯，并予消腫止痛、活血化瘀補(bǔ)液對癥治療。

20、 護(hù)理評分： 疼痛評分4分； 自理能力評分50分； Brade評分20分；Morse評分10分。術(shù)后評估： 11月1日 傷口滲血較多，予換藥一次，見傷口處紅腫明顯。 11月8日 傷口換藥，見患者傷口處原皮膚血運(yùn)不良部位愈合良好。,1、出血 2、疼痛 3、腫脹 4、生活自理能力下降 5、

21、有切口感染的危險(xiǎn) 6、知識缺乏 缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識,術(shù)后護(hù)理診斷,P1 :出血,I: 1、加強(qiáng)傷口護(hù)理，傷口滲出多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，保持傷口敷料清潔干燥。 2、注意觀察敷料外觀滲出范圍,必要時(shí)通知醫(yī)生更換敷料。 3、密切觀察體溫變化情況，若有異常及時(shí)處理。 4、遵醫(yī)囑術(shù)后應(yīng)用物理治療（冷療）。O: 患者切口處未見明顯出血。,P2: 切口疼痛 （評分為4分）,

22、I: 1、給予患肢抬高，利于靜脈回流。 2、遵醫(yī)囑使用止痛藥物，正確應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。 （塞來昔布膠囊口服） 3、評估患者疼痛的程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，告知患者在疼 痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。 4、保證病人充足的睡眠緩解疼痛。 5、指導(dǎo)患者采取放松技術(shù)，深呼吸、播放音樂，分散患者注 意力。 O: 患者主訴疼痛較

23、前減輕，睡眠不受影響。（評分為3分）,P3： 腫脹（++）,I: 1、抬高患肢20~30cm,以利于靜脈及 淋巴回流，消除或減輕腫脹。 2、指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾和膝關(guān)節(jié)主動功 能鍛煉，促進(jìn)腫脹消退。 3、遵醫(yī)囑使用消腫藥物，并觀察用藥 反應(yīng)。（七葉靜脈滴入)4、坐位時(shí)避免傷足下垂，在病情允許 時(shí)，盡早開始患肢活動，促進(jìn)水腫 的消退。0:

24、患者左側(cè)足部腫脹消退（—）,P4:生活自理能力下降（評分50分）,I：1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。 2、保持床單元清潔整齊舒適。 3、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、床上大小便。 4、隨時(shí)巡視患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需要，并給予滿足， 鼓勵病人逐步完成各項(xiàng)自理活動。O： 患者住院期間生活需要得到滿足 評分為70分,P5：有切口感染的危險(xiǎn),I: 1、加強(qiáng)傷口護(hù)理，傷口滲液多時(shí)，及時(shí)

25、通知醫(yī)生， 協(xié)助換藥,檢查傷口有無紅、腫、熱、痛癥狀。 2、注意觀察傷口有無滲出，密切觀察傷口周圍皮膚 顏色，保持傷口敷料清潔干燥。 3、密切觀察體溫變化情況，若有異常及時(shí)處理。 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染 。 （0.9%NS100ml+五水頭孢唑林鈉1g 靜脈滴入）0： 患者傷口皮緣良好。,,P6：知識缺乏 缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識,I: 1、術(shù)后指導(dǎo)患者床上運(yùn)動，

26、進(jìn)行深呼吸，行擴(kuò)胸運(yùn)動。 2、術(shù)后48小時(shí)開始足趾的主動運(yùn)動，指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌 的等長收縮運(yùn)動，直腿抬高運(yùn)動 ，限制踝關(guān)節(jié)的主動屈伸 運(yùn)動。 3、術(shù)后1周開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。 4、傷口愈合前避免患肢下垂，導(dǎo)致肢斷充血，傷口張力增大， 影響愈合。 5、術(shù)后2—3個(gè)月后根據(jù)X線攝片情況進(jìn)行負(fù)重行走。功能鍛煉

27、 要循序漸進(jìn),次數(shù)由少到多，鍛煉時(shí)間由短到長，鍛煉時(shí)間 以不感到疲勞為度。O: 患者根據(jù)以上指導(dǎo)，能掌握功能鍛煉的相關(guān)知識。,I: 1、術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、富含維生 素C、維生素D的食物。 2、多喝水。水分可以調(diào)節(jié)體溫、幫助消化吸收、運(yùn)送養(yǎng)分、預(yù)防及改善便秘。因長期臥床一天至少飲用3000～ 4000毫升，可以稀釋尿液的濃度，預(yù)防結(jié)石。O:患者根據(jù)以上指導(dǎo)，能夠掌握相關(guān)飲食知識

28、。,P7：知識缺乏 缺乏術(shù)后飲食相關(guān)知識,,1、防止外傷：應(yīng)在身體素質(zhì)許可下早下床晚負(fù)重，下床時(shí)使用拐杖。避免在凹凸不平或過滑的地面上行走。 2、保持心情愉快，增加營養(yǎng)，囑患者食 高熱量、高維生素、高鈣飲食、以利 于骨折修復(fù)和機(jī)體消耗的補(bǔ)充。 3、 復(fù)查：一般要求術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、一年來骨科門診復(fù)查。 4、功能練習(xí)：按照康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行，要求 循序漸進(jìn)，勞逸結(jié)合。如有異常及時(shí)復(fù)診。 5、預(yù)防感冒。,

29、出院指導(dǎo),治療新進(jìn)展,跟骨骨折分型方法多，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)，因而在治療方法的選擇上存在很大爭議。但隨著對跟骨的生物力學(xué)，病理機(jī)制及治療結(jié)果的觀察等進(jìn)一步研究，在治療方法的選擇上會綜合各方面因素，采用最大限度的恢復(fù)功能的治療方法。目前國內(nèi)對跟骨嚴(yán)重骨折在復(fù)位后可出現(xiàn)明顯的骨缺損區(qū)植骨意見不統(tǒng)一。但對嚴(yán)重骨缺損多主張植骨．植骨塊可對塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折起到支持作用，防止繼發(fā)性跟骨體塌陷，刺激骨折早期愈合。植骨多用髂骨植骨，有文獻(xiàn)報(bào)告用P