非st段抬高型心肌梗死新指南精要

1、急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療 指南解讀,,,,我國急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 估計年發(fā)生率 25/10 萬，其中直接 PCI 患者占 5%。近年來，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷和治療取得了重要進展，第三版"心肌梗死全球定義"已公布，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會、美國心臟病學(xué)院基金會和美國心臟協(xié)會對STEMI治療指南作了修訂。為此，

2、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。,STEMI診治指南更新,2010中國STEMI診斷和治療指南2012ESC心肌梗死治療指南心肌梗死全球統(tǒng)一定義-2012年更新版（第三版）2013ACCF/AHA心肌梗死治療指南2014ESC/EACTS心肌血運重建指南2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 ---中華醫(yī)學(xué)

3、會心血管分會、動脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組 中華心血管病雜志2015年5月第43卷第5期,一.STEMI的定義和分型,根據(jù)第三版ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定義”分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：PCI相關(guān)心肌梗死（5倍TnT）4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型

4、：CABG心肌梗死（10倍TnT）,中國STEMI新指南主要闡述1型心梗,1型：自發(fā)性心肌梗死與動脈硬化的破裂、潰瘍、糜爛或撕裂相關(guān)，冠脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致心肌血流供應(yīng)減少或遠端血管血小板栓塞，引發(fā)心肌壞死。 病人大多伴有嚴重的冠脈病變，但偶有冠脈未阻塞或無狹窄。,二.STEMI的診斷：（一）臨床評估,病史采集：重點詢問胸痛和相關(guān)癥狀應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死 （特別是女性、糖尿病及高血壓患者）既往史包括冠心病史

5、、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病、腦血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律評估神經(jīng)系統(tǒng)體征,二.STEMI的診斷：（一）臨床評估,建議采用Killip分級法評估心功能,二.STEMI的診斷：（二）實驗室檢查,1.心電圖首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG

6、下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3R-V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián)首次心電圖不能明確診斷時，需在10-30min后復(fù)查強調(diào)：T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期與既往心電圖進行比較有助于診斷左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，需結(jié)合臨床情況仔細判斷建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常,衛(wèi)生計生委急性STEMI醫(yī)療救治技術(shù)方案也強調(diào)10分鐘內(nèi)完成ECG,二.STEMI的診斷：（二）實驗室檢查,2.血清心肌損傷標志物cTn是診斷心肌

7、壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物CK-MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差3.影像學(xué)檢查超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層 強調(diào)癥狀和心電圖在STEMI診斷中的重要性，不應(yīng)等待血清學(xué)測定和影像學(xué)檢查結(jié)果而延遲STEMI治療,二.STEMI的診斷：（三）危險分層,危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip

8、分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風(fēng)險分層提供重要信息。,三.STEMI的急救流程,早期、快速和完全的開通梗死相關(guān)動脈（IRA）是改善S

9、TEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，STEMI死亡患者中， 約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室顫動］ 所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確。而且，應(yīng)該強調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”， 盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。,1.縮短自發(fā)病至醫(yī)療救治的時間,2015中國STEMI指南建議應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解

10、急性心肌梗死的早期癥狀教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療縮短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后,2.縮短自FMC至開通IRA的時間,建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心在完成首份心電圖后提前電話通知或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤,2.

11、縮短自FMC至開通IRA的時間,確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90min內(nèi)能實施直接PCI者），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則 應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI。預(yù)期＞120min則盡快溶栓也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不

12、能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI——醫(yī)生“轉(zhuǎn)診”,新推薦,新推薦,四.入院后一般處理,所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg。但嗎

13、啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。,基于國情考慮，指南依然重視溶栓治療。溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)癥的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。有條件時可在救

14、護車上開始溶栓治療。,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,1.總體考慮,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,①發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min,無溶栓禁忌癥（I,A）②發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓是合理的（IIa,C）③計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（III,A）④ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或

15、合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（III,B）⑤STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（III,C）,新推薦,新推薦,2.STEMI溶栓治療的適應(yīng)癥,,3．禁忌證 絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)

16、來潮）；（7）3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180 mmHg和（或）舒張壓＞110 mmHg，對緊急治療無反應(yīng)]。,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,相對禁忌證包括：（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10 min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止

17、血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險越大]。,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,4.療效評估溶栓開始后60～180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標包括：（1）60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)

18、，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。（3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（

19、TIMI 0～1級）。,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,,5.溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24 h內(nèi)）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。6.出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險是出血。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素

20、。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時間異?？勺们檩斎?～8 U血小板。,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,與2010版指南不同，所有溶栓后患者都推薦介入治療

21、,五.再灌注治療 （二）介入治療,醫(yī)院 爭取首診至直接PCI時間＜90min 全天候應(yīng)診導(dǎo)管室：每年P(guān)CI例數(shù)≥100例主要操作者：獨立完成≥50例/年,2015新指南增加直接PCI資質(zhì)建議,五.再灌注治療 （二）介入治療,I類 發(fā)病12h內(nèi)STEMI伴心源性休克或心力衰竭時（即使發(fā)病大于12h）置入支架優(yōu)先經(jīng)橈動脈入路IIa類發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)除心源性休克或IRA

22、 PCI后仍有持續(xù)性缺血之外，僅對IRA病變行直接PCI冠脈內(nèi)血栓負荷大時可應(yīng)用血栓抽吸直接PCI時首選DESIII類無血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非IRA進行急診PCI發(fā)病超過24h、無癥狀、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI不推薦常規(guī)使用IABP及血管遠端保護裝置,1．直接PCI 根據(jù)以下情況作出直接PCI決策。,新推薦,新推薦,新推薦,2．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于

23、3～24 h進行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。3．FMC與轉(zhuǎn)運PCI若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計FMC至PCI的時間延遲＜120 min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；如預(yù)計FMC至PCI的時間延遲＞120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國

24、情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時間＜120 min）（Ⅱb，B）。,五.再灌注治療 （二）介入治療,CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)也稱作冠脈搭橋術(shù)）當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG。,五.再灌注治療 （三）CABG,PCI患者的抗血小板治療優(yōu)先推薦

25、替格瑞洛直接PCI患者（特別是植入DES）患者應(yīng)給予負荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，BID，至少12個月或氯吡格雷600 mg負荷量，以后75 mg/次，QD，至少12個月腎功能患者無需調(diào)整用量靜脈溶栓患者年齡≤75歲的患者，氯吡格雷300mg負荷量，以后75 mg/天，至少12個月＞75歲，氯吡格雷75 mg，維持12個月補救PCI或延遲PCI:P2Y12抑制劑的應(yīng)用同直接PCI,六.抗栓治療,2010

26、版推薦：以阿司匹林為基礎(chǔ)，噻吩吡啶類推薦氯吡格雷,P2Y12受體抑制劑未接受再灌注患者：可任選一種：氯吡格雷或替格瑞洛，至少12個月正在服用氯吡格雷或替格瑞洛者準備擇期行CABG，建議術(shù)前停用至少5天急診時至少24h：停用5天，急診時至少24h合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負荷量，以后每日75mg,六.抗栓治療,2014ESC/EACTS心肌血運重建指南：STEMI（抗血小板治療）,新指南替

27、格瑞洛推薦與國外指南一致,2012ESC STEMI指南：STEMI (抗血小板治療),血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)使用GPI轉(zhuǎn)運PCI的高危患者或造影提示血栓負荷重和未給予適當(dāng)負荷量P2Y12受體抑制劑的患者，可用替羅非班（靜脈推注25μg/kg，繼以0.15μg/kg維持12-24h）直接PCI時，冠脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注 新

28、版指南推薦力度降低，與歐美指南一致,六.抗栓治療,出血風(fēng)險高的直接PCI患者優(yōu)選比伐盧定直接PCI患者：靜脈推注普通肝素（70-100U/kg）,維持活化凝血時間250-300s,聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（70-100U/kg），維持活化凝血時間200-250s；或者靜脈推注比伐盧定0.74mg/kg，繼而1.75mg/kg（合用或不合用替羅非班）。對于出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定

29、優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受體拮抗劑。磺達肝葵鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇。,抗凝藥物推薦更新：,新推薦,（一）抗心肌缺血 1.β受體阻滯劑 2.硝酸酯類 3.鈣拮抗劑（二）其他治療 1.ACEI和ARB 2.醛固酮受體拮抗劑 3.他汀類藥物,七.其他藥物治療,出院前評估,冠狀動脈病變嚴重性

30、、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值。建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查（Ⅰ，B）。心肌存活性測定對STEMI后持續(xù)存在左心室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預(yù)后評估至關(guān)重要。心肌缺血的評價

31、方法包括運動心電圖（踏車或平板運動試驗）、藥物或運動負荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動圖檢查等。,建議患者出院前進行運動負荷試驗，客觀評估患者運動能力，為指導(dǎo)日常生活或制定運動康復(fù)計劃提供依據(jù)運動種類：建議有氧運動為主--有氧運動：步行、自行車、慢跑、太極拳、游泳等--阻力運動：心梗至少5周后，先有氧訓(xùn)練運動時間：30-60分鐘運動頻率：每周5次為最佳運動強度：中等強度體力運動應(yīng)循序漸進，避免誘發(fā)心絞痛和心衰,心肌