預(yù)防接種異常反應(yīng)病例分析-預(yù)防接種專題講座

1、預(yù)防接種異常反應(yīng)病例分析,預(yù)防接種專題講座,,近來(lái)媒體報(bào)道“疫苗問(wèn)題”接二連三，公眾高度關(guān)注疫苗安全問(wèn)題：山西疫苗事件江蘇河北（延申、福爾）問(wèn)題疫苗江西疫苗反應(yīng)廣東揭陽(yáng)疫苗反應(yīng)廣州、陽(yáng)江接種疫苗后腦脊髓炎,流感疫苗反應(yīng)賠償51萬(wàn)多,2007年10月20日，67歲的河北楊老漢接種流感疫苗，第二天感覺(jué)身體疼痛、乏力、發(fā)燒、頭暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。11月19日楊老漢被送到首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診，治療期間仍持續(xù)高燒，并偶爾出現(xiàn)抽搐，后

2、來(lái)出現(xiàn)昏睡、四肢癱瘓、不能自由呼吸，經(jīng)專家會(huì)診，楊老漢被確診為患急性播散性腦脊髓炎。后來(lái)遺留下肢四級(jí)傷殘、排尿五級(jí)傷殘。法院認(rèn)為，原告接種流感疫苗不良反應(yīng)的癥狀，與被告疫苗說(shuō)明書中不良反應(yīng)“極為罕見”內(nèi)容相吻合。但當(dāng)事各方均無(wú)過(guò)錯(cuò)，根據(jù)公平責(zé)任原則及《條例》的相關(guān)規(guī)定，判決公司一次性補(bǔ)償楊老漢因接種流感疫苗造成的損失51萬(wàn)多元,流感疫苗反應(yīng)賠償38萬(wàn),陳玉敏于2005年10月26日上午10點(diǎn)半到北京軍區(qū)司令部門診部處注射流行性感冒病毒裂

3、解疫苗后不適，經(jīng)北京軍區(qū)總醫(yī)院診斷為“急性播散性腦脊髓炎”。起訴法院，法庭認(rèn)為，在該疫苗說(shuō)明書【不良反應(yīng)】一欄中亦載有“極為罕見反應(yīng)－神經(jīng)紊亂，如腦脊髓炎……”之內(nèi)容;又根據(jù)法醫(yī)學(xué)文證審查意見書，不能排除因注射流行性感冒病毒裂解疫苗誘發(fā)陳玉敏發(fā)生急性播散性腦脊髓炎。判決給付陳玉敏治療費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金共計(jì)38萬(wàn)元,,點(diǎn)評(píng)：1、說(shuō)明書中罕見的副反應(yīng)，對(duì)因果關(guān)系無(wú)法排除也成立2、當(dāng)事人

4、可不通過(guò)衛(wèi)生部門診斷、鑒定等途徑，直接走法律途徑，獲取高額補(bǔ)償。這兩宗個(gè)案均發(fā)生在《條例》頒布后，兩種受理途徑同時(shí)存在，而診斷結(jié)果及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)可能不同且差異大，對(duì)今后不良反應(yīng)處理有何影響？,注射疫苗引發(fā)疾病 法律援助兒童維權(quán),方榮，男，八歲，住北京朝陽(yáng)區(qū) ，是農(nóng)民工兒子。接種A+C后的第二天，方榮出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，后出現(xiàn)出血性皮疹，發(fā)熱，咽部充血，浮腫等癥狀。醫(yī)院診斷為過(guò)敏性紫癜、急性上呼吸道感染。 2006年4月28日北京市預(yù)防接種異常反

5、應(yīng)診斷小組認(rèn)為引起過(guò)敏性紫癜的原因十分復(fù)雜，多由于感染引起，某些藥物也可引起。沒(méi)有足夠的依據(jù)支持或排除與疫苗接種有關(guān)聯(lián)。朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局認(rèn)為北京市預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷小組的鑒定意見屬于權(quán)威意見，該意見未能認(rèn)定患兒方榮的過(guò)敏性紫癜是因疫苗接種引起的。案件到了法院，法援律師向法官提出讓對(duì)方當(dāng)事人明白了舉證責(zé)任承擔(dān)的原理。后來(lái)在法官主持下進(jìn)行調(diào)解，接種方最終做出重大讓步，同意一次性補(bǔ)償原告方榮的損失4萬(wàn)元。,,點(diǎn)評(píng)1、接種方?jīng)]有注意到醫(yī)患糾紛中

6、有一個(gè)舉證責(zé)任倒置原則，即因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。這很值得注意，一些偶合反應(yīng)也難以舉證與疫苗無(wú)因果關(guān)系2、同樣是診斷小組結(jié)論可以由法院推翻3、已有地區(qū)，把貧困家庭發(fā)生AEFI糾紛列入法律援助對(duì)象,嬰兒打疫苗后猝死,例1、2005年6月17日下午4時(shí)左右，鄒某抱著6個(gè)月大女嬰小晶到佛山市某醫(yī)院行第三次“百白破”疫苗接種。當(dāng)晚7時(shí)30分許，小晶出現(xiàn)腹瀉、嘔吐。次日，病情不斷

7、加重，6月19日凌晨1時(shí)，鄒某到達(dá)佛山市某醫(yī)院就診時(shí)，小晶已經(jīng)呼吸心跳停止。2005年12月15日，鄒某以百白破藥品存放溫度有問(wèn)題，向法院起訴該醫(yī)院。佛山市醫(yī)學(xué)會(huì)出具了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，結(jié)論為該病例不屬于醫(yī)療事故。佛山中院指出，雖然鄒某主張冰箱溫度記錄是一個(gè)區(qū)域值，但是根據(jù)一般的日常生活經(jīng)驗(yàn)，在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)所記錄的溫度值應(yīng)是確定的數(shù)值，并非是一個(gè)區(qū)域值；同時(shí)，根據(jù)記錄表的記錄方式來(lái)看，部分記錄表中記載溫度值時(shí)在兩個(gè)數(shù)值之間用標(biāo)點(diǎn)隔開，可

8、以證實(shí)醫(yī)院關(guān)于疫苗管理正確的說(shuō)法應(yīng)為準(zhǔn)確。小晶的死亡與疫苗不存在因果關(guān)系，搶救過(guò)程符合搶救常規(guī)。駁回鄒某上訴。,,例2、某天上午，他們帶孩子打完疫苗，到了當(dāng)天下午3、4點(diǎn)鐘，他們發(fā)覺(jué)孩子有些不對(duì)勁，身體好像很不舒服，精神也逐漸委靡。夫婦倆一刻都沒(méi)敢耽擱，抱起孩子就奔了醫(yī)院。孩子被緊急送到醫(yī)院后不久，雖經(jīng)醫(yī)生全力搶救，孩子卻再也沒(méi)有活過(guò)來(lái)。尸檢結(jié)果顯示，孩子是因先天性心臟病而導(dǎo)致死亡的。法院受理此案，認(rèn)為孩子的這種先天疾病的存在，使孩子對(duì)

9、注射疫苗反應(yīng)較大，最后因綜合因素而致死亡。從這個(gè)意義上說(shuō)，孩子自身也存在一定的問(wèn)題，要醫(yī)院承擔(dān)所有責(zé)任也不現(xiàn)實(shí)。本案比較合理的情況是，雙方按照相關(guān)責(zé)任，各自分擔(dān)應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。在法院的主持調(diào)解下，雙方達(dá)成協(xié)議，由被告醫(yī)院一次性給付孩子父母10萬(wàn)元補(bǔ)償款。,,例3、2月齡小兒接種乙肝第2劑(批號(hào)2006020412)后出現(xiàn)哭鬧, 數(shù)小時(shí)后雙目凝視、面色蒼白、口周青紫,呼吸循環(huán)衰竭,經(jīng)蘇大司法鑒定所法醫(yī)學(xué)鑒定,該小兒在患有間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)上

10、發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),休克而死亡(尸檢胸腺20 g,明顯肥大) ,經(jīng)協(xié)商一次性賠付19萬(wàn)元,,點(diǎn)評(píng)1、接種疫苗后發(fā)生嚴(yán)重突發(fā)事件，首先懷疑疫苗質(zhì)量，因此，疫苗運(yùn)輸、儲(chǔ)存方面資料很重要，尤其是溫度記錄，我市不少接種單位疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸溫度記錄有問(wèn)題，包括記錄的時(shí)點(diǎn)覆蓋、記錄真實(shí)性等2、注意掌握禁忌癥，執(zhí)行知情告知3、在法院判案中，偶合反應(yīng)，如本例的心臟?。l例——不屬于異常反應(yīng)：受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)?。?/p>

11、接種方也有責(zé)任；例3是胸腺淋巴體質(zhì)，曾多次有報(bào)道類似病例接種疫苗后猝死情況，我市也曾發(fā)生過(guò)，國(guó)內(nèi)學(xué)者視作偶合，但此例接種方也予以補(bǔ)償,職責(zé)范圍內(nèi)不良反應(yīng)處理,較嚴(yán)重的預(yù)防接種不良反應(yīng)診治不是由接種單位負(fù)責(zé)，因此，預(yù)防接種人員只需要了解不良反應(yīng)的分類及概況，但對(duì)于突發(fā)嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)急處置、常見的較輕的不良反應(yīng)處理技術(shù)應(yīng)該掌握及嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)了解,過(guò)敏性休克,上崗培訓(xùn)教材要求了解原因、主要表現(xiàn)，掌握處理原則是：平臥、安靜、保暖，立即皮下或靜脈注

12、射腎上腺素(1:1000)0.5～1.0ml，必要時(shí)重復(fù)注射，同時(shí)肌肉注射苯海拉明25～50mg。并立即送醫(yī)院搶救治療在實(shí)際工作中還遠(yuǎn)不足，應(yīng)有更高要求：,過(guò)敏性休克,資料一：統(tǒng)計(jì)70例接種疫苗發(fā)生休克，狂犬病疫苗、乙腦疫苗、乙肝疫苗合計(jì)引起41例,占58.57%男性53例,女性17例;年齡最小為出生后24h ,最大51歲,其中<1歲的11 例,1～4 歲9例,5～9歲14例,10～14歲15例,15～19歲8例,20～2

13、4歲4例,25～29歲4例,30～51歲5例。平均12.61歲死亡5例, 病死率為7.14%。均為兒童,1月齡3例,6 周歲2例,,接種后<30 min發(fā)生的55例,占78.57%;30～59 min發(fā)生的7例,占10.00%;60min以上發(fā)生的8 例,占11.43%。由于10.00%的病例在接種后30～59min發(fā)生,,資料二：男10，女4；平均年齡10.25歲發(fā)生休克時(shí)間＜30分鐘為78.57%（ 11/14 ），30

14、-60分鐘為27.27%（ 3/11 ）臨床表現(xiàn)：臉色蒼白78.75%、呼吸困難（氣促）78.57%、口周紫紺64.29%、意識(shí)不清57.14%、四肢厥冷50%、皮疹50%、大汗淋漓42.86%。死亡2例，14.29%，其中1例回家后再返醫(yī)院，距離休克20分鐘。搶救后恢復(fù)時(shí)間37.45分鐘,,資料三：36例乙腦平均出現(xiàn)時(shí)間22.6分鐘，1~60分鐘1例初種，18例復(fù)種，其他不詳臨床表現(xiàn)：大多數(shù)先出疹、然后煩躁不安、臉色蒼白、血

15、壓下降、四肢發(fā)涼、口唇發(fā)紫、甚至昏迷1例搶救不及時(shí)死亡，2例搶救無(wú)效死亡，1例搶救不當(dāng)死亡，1例胸腺淋巴體質(zhì)死亡,,救治：立即皮下注射1/1000腎上腺素0.5~1mg；建立靜脈通道；肌注或靜注（50%葡萄糖）地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素；肌注苯海拉明或異丙嗪等抗組織胺藥物；補(bǔ)充血容量，酌情補(bǔ)鈣及血管活性藥；呼吸支持；心肺復(fù)蘇,,歸納與思考：平均年齡10歲以上，與多次接種疫苗有關(guān)，注意小學(xué)生以上群體接種安全問(wèn)題；死亡以幼兒為主有10-

16、30%休克發(fā)生在30分鐘后，超出平時(shí)觀察時(shí)間，1/3死亡病例是離開醫(yī)院后發(fā)生，來(lái)不及搶救。建議對(duì)接種狂犬病疫苗、乙腦疫苗（滅活）、乙肝疫苗的第三針次以上者,適當(dāng)延長(zhǎng)接種后留察時(shí)間；大規(guī)模設(shè)點(diǎn)接種要配備搶救技術(shù)人員與必要的搶救設(shè)備，救治隊(duì)伍應(yīng)在完成接種工作后1小時(shí)才能撤離,,熟悉休克臨床表現(xiàn)及進(jìn)展過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克過(guò)敏性休克經(jīng)采取搶救措施后，平均在30分鐘緩解，仍不緩解要調(diào)整搶救措施約50%死亡病例是救治不當(dāng)。僅用腎上腺素不一定能使血

17、壓回升，增加血容量很重要，早期就應(yīng)建立靜脈通道。要掌握心肺復(fù)蘇操作,局部反應(yīng),局部反應(yīng)大部分不屬于異常反應(yīng)，但接種單位經(jīng)常遇到，應(yīng)掌握預(yù)防、處理技術(shù),藥監(jiān)部門對(duì)局部不良反應(yīng)的分級(jí),藥監(jiān)部門對(duì)全身不良反應(yīng)的分級(jí),無(wú)菌性膿腫,原因：主要是接種含有磷酸鋁或氫氧化鋁等吸附劑（作為免疫佐劑）的疫苗（如DTP、DT等）；含吸附劑疫苗被凍結(jié)過(guò)；接種部位不正確、注射過(guò)淺、劑量過(guò)大、使用前未充分搖勻疫苗等。吸附劑顆粒存積于組織內(nèi)，短期難以吸收，引起慢性炎

18、癥刺激，致使結(jié)綈組織增生，生成硬結(jié)，吞噬細(xì)胞堆積、破裂及局部組織液化，形成無(wú)菌化膿,,臨床表現(xiàn)：注射局部有較大紅暈、浸潤(rùn)，3～5天至2～3周內(nèi)出現(xiàn)大小不等的硬結(jié)，局部腫脹、疼痛，但并不劇烈，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，輕者可自行吸收，較重者可出現(xiàn)潰瘍，嚴(yán)重者形成膿腔，數(shù)月至數(shù)年不愈,,局部硬結(jié)、無(wú)菌膿腫發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素 因素 OR 95 %CI體重 3.71

19、 1.48～9.31技術(shù) 3.32 1.11～9.95家長(zhǎng)配合 3.49 1.53～7.95氣溫 2.80 1.16～6.77針次 5.87 2.25～15.34,百白破無(wú)菌膿腫、硬結(jié)預(yù)防,總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)——（1）疫苗要防止凍結(jié)；（2）使用前必須充分搖勻；（3）菌苗還涼應(yīng)用手握住，直至與手溫相近；

20、（4）注射劑量準(zhǔn)確，不要過(guò)量；（5）注射部位必須在上臂三角肌附著處外側(cè)，不可過(guò)淺；（6）肥胖兒童注射應(yīng)較深； （7）注射完畢，拔出針頭用適當(dāng)?shù)闹噶Π磯横樠厶幹辽? 分鐘，以防藥液隨針眼滲入皮內(nèi)；,,（8）多喝水，避免感冒，6個(gè)小內(nèi)不要洗澡；（9）在接種24 h后用干凈毛巾、40~50℃的溫水對(duì)注射部位進(jìn)行濕熱敷（若24h內(nèi)出現(xiàn)紅腫，冰敷，減少滲出），每日3 次，每次15 min~30 min，連續(xù)熱敷3 d~5 d；（10）

21、接種時(shí)邊推疫苗邊緩慢將針梗撥出，針梗暴露2/3時(shí)注入完畢；（11）膿腫發(fā)生后,一般不再進(jìn)行下一針的注射 有報(bào)道采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，硬結(jié)發(fā)生率減少94.76%,,無(wú)菌性膿腫處理,（1）干熱敷以促進(jìn)局部膿腫吸收，每日6~8次，每次15~20分鐘左右。 （2）新鮮馬鈴薯外敷與50%硫酸鎂濕敷比較，效果好43.5%。即將新鮮土豆洗凈,切成薄片，干后即換,每天連續(xù)反復(fù)多次。接種處有硬結(jié)也可用馬鈴薯貼敷，1天3次。,無(wú)菌性膿腫處理,保守療法的

22、具體做法是: 在無(wú)菌性膿腫成熟后, 患者取平臥位, 對(duì)膿腫部位皮膚消毒處理, 面積大小約5×5cm , 用一次性無(wú)菌注射器針頭刺破膿腫部位皮膚, 操作者的手消毒后直接用手?jǐn)D出膿液, 直到擠出血紅色漿液為止,并可注入適量抗生素，傷口蓋上干凈紗布。此后前3d 內(nèi)每天擠膿液1次, 從4d起, 每2～3 d 擠膿液1次，以防止大量的滲出液不能吸收而影響新肉芽組織生長(zhǎng) 在擠膿液時(shí), 要充分?jǐn)D干凈。采取保守療法的觀察病例均在10 d 內(nèi)

23、痊愈。,無(wú)菌性膿腫處理,無(wú)菌性膿腫破潰前切忌切開排膿。若膿腫破潰處理，作常規(guī)皮膚消毒后，軟化潰破處的硬痂，擴(kuò)創(chuàng)、清除壞死組織，將用3%的硼酸溶液沖洗，然后用慶大霉素1萬(wàn)單位浸潤(rùn)無(wú)菌敷料置入創(chuàng)口，以防感染，隨時(shí)注意傷口應(yīng)從內(nèi)向外愈合。加壓包扎3天，促使空腔縮小，粘合，阻止?jié)B出而有利于愈合,卡介苗局部異常反應(yīng),預(yù)防：卡介苗必須專人、專室接種,使用專用冷藏包?？ń槊缡覂?nèi)嚴(yán)禁接種其他疫苗。對(duì)于多人份/安瓿包裝的疫苗,吸取藥液前應(yīng)充分搖勻,以減

24、少、減輕接種副反應(yīng)和保證免疫效果。皮內(nèi)注射，嚴(yán)防注射到皮下,,文獻(xiàn)報(bào)道：局部異常反應(yīng)： 接種BCG后的嬰幼兒,凡是接種BCG后局部潰瘍直徑超過(guò)10mm,超過(guò)12w不愈者 ,或者腋下淋巴結(jié)腫大超過(guò)10mm,甚至出現(xiàn)化膿,破潰者均為BCG接種后異常反應(yīng)。,,有報(bào)道異常反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間： 局部出現(xiàn)膿腫、潰瘍,時(shí)間為接種BCG后1～10個(gè)月。局部異常反應(yīng)主要表現(xiàn)在左上臂接種部位,平均直徑1～6cm的皮下深部的慢性膿腫51例,平均直徑1

25、～6cm淋巴回流區(qū)最近的淋巴結(jié)膿腫79例,其中左上臂接種局部皮下深部51例,左鎖骨上淋巴結(jié)2例,左鎖骨下淋巴結(jié)3例,左腋下淋巴結(jié)70例,左腋下合并左鎖骨上淋巴結(jié)1例,左腋下合并左鎖骨下淋巴結(jié)3例。已形成皮下膿腫,認(rèn)定為注射過(guò)深。,發(fā)熱處理,流感及水痘患兒應(yīng)用阿司匹林可抑制體內(nèi)干擾素的形成,使機(jī)體抗病毒能力降低而誘發(fā)與發(fā)生瑞氏綜合征(Reye’sSyndrome)，嚴(yán)重者可致死。因此，對(duì)這些疫苗引起的發(fā)熱，不應(yīng)使用阿司匹林退熱。表現(xiàn)為高

26、熱、頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙、昏迷，腦電地形圖異常,腦脊液檢查符合病毒感染特征,腦膜刺激征及病理反射陽(yáng)性,肝大,轉(zhuǎn)氨酶升高,支持瑞氏綜合征的診斷。應(yīng)用干擾素抗病毒和對(duì)癥治療,效果較好,短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常,,某男,5 歲,2005 年3 月26 日上午接種MMR，午后開始發(fā)熱, T39.8 ℃。28 日下午,村醫(yī)先給其靜脈點(diǎn)滴0.9 %氯化鈉 (頭孢拉定) ,續(xù)接5 %葡萄糖（雙黃連、病毒唑、地塞米松) ,在輸?shù)? 瓶液體后20min 左

27、右,患兒面部發(fā)白,口唇發(fā)青,四肢抽搐,全身發(fā)抖,呼吸困難, T39.3 ℃,送院途中嘔吐幾次, 出現(xiàn)抽搐, 入院時(shí)處于昏迷狀態(tài), 3 月30 日死亡。,,尸體解剖和病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn), 肝質(zhì)地韌重760g (高于3 ～7 歲兒童均值513g) , 全腦重1450g (高于3～7 歲兒童均值1 178g) ,彌漫腫脹,小腦扁桃體疝下310cm ;病理組織學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見大小不等的空泡形成(冰凍切片蘇丹紅Ⅲ染色顯示,肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)

28、可見大小不等的橙紅色圓滴存在) ,呈肝脂肪變性、灶狀肝壞死改變,腦呈腦水腫、缺血缺氧性腦病改變;輔助檢查顯示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶986U/ L (參考范圍值5～40U/ L) ,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1 646U/ L (參考范圍值5～40U/ L) ,肌酸激酶1 889U/ L (參考范圍值25～196U/ L) ,乳酸脫氫酶913U/ L (參考范圍值80～285U/ L) ,均遠(yuǎn)高于參考范圍;結(jié)合臨床經(jīng)過(guò),本例符合瑞氏綜合征引起的多器官功

29、能不全而死亡。,紫癜,過(guò)敏性紫癜是毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床特點(diǎn)為紫癜、皮疹及浮腫，伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛及腎炎等癥狀。特發(fā)性血小板減少性紫癜主要是與自體免疫有關(guān)的一種常見出血性疾病。其病因除自體免疫因素外，還有脾臟作用、毛細(xì)血管脆性增高、血小板3因子缺乏等。血小板＜50×10^9/升。,,,,,統(tǒng)計(jì)173例TIP疫苗相關(guān)病例，病毒類疫苗相關(guān)141例，占81.50%；細(xì)菌類疫苗32例，占18.60%，其中31例為百白破類疫苗（2

30、聯(lián)是類毒素，1聯(lián)是菌苗），僅1例卡介苗（菌苗）,Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)及腦脊髓炎,廣州近來(lái)接連發(fā)生急性播散性腦脊髓炎，以前從未發(fā)生嗎？急性播散性腦脊髓炎作為預(yù)防接種異常反應(yīng)，我國(guó)情況如何？,急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated ncephalomyelitis ,ADEM) 是一種急性播散性脫髓鞘病變, 主要累及腦和脊髓，根據(jù)誘因ADEM可分為感染后腦脊髓炎(PIE) 、接種疫苗后腦脊髓炎（PVE）、及病因不詳?shù)哪X脊髓炎,A

31、DEM、PVE發(fā)病率及疫苗反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)PVE報(bào)告情況評(píng)估,副省級(jí)市、地級(jí)市、縣三層次地區(qū)合計(jì)ADEM發(fā)病率為0.12/10萬(wàn)（0.10/10萬(wàn)～0.14/10萬(wàn)），PVE為0.03/10萬(wàn)（0.02/10萬(wàn)～0.04/10萬(wàn)）。發(fā)病率最高是縣級(jí)，其次是副省級(jí)市，最低是地級(jí)市。國(guó)外資料ADEM發(fā)病率大約0.4～0.8/10萬(wàn)，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)這方面資料。本文統(tǒng)計(jì)縣級(jí)ADEM年均發(fā)病率0.36～0.68/10萬(wàn)，與國(guó)外資料相近，可見縣級(jí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

32、較符合實(shí)際發(fā)病情況,,以合計(jì)年均發(fā)病率0.03/10萬(wàn)作保守估算，全國(guó)13億人PVE年發(fā)病390例。16省、直轄市（主要是東部地區(qū)）2005～2006年預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，每年發(fā)生腦炎、腦膜炎疑似接種異常反應(yīng)4例（視作PVE），按翻倍算全國(guó)8例，漏報(bào)率為97.94%。若以縣級(jí)PVE發(fā)病率0.15/10萬(wàn)推算，年發(fā)病1950例，漏報(bào)率更高,與PVE相關(guān)的疫苗種類,PVE病例227例，涉及16種疫苗。其中發(fā)生機(jī)會(huì)較大的有狂犬病

33、疫苗（25.55%）、乙腦疫苗（18.94%）、麻疹疫苗（13.22%）不同年齡，疫苗分布頻率有所不同，15歲以下依次以麻疹、乙腦、狂犬病疫苗為主；15歲以上主要是狂犬病疫苗，占51.11%；文獻(xiàn)提供年齡無(wú)法以15歲界線分組（簡(jiǎn)稱無(wú)法分組），平均年齡17.59±10.68歲，主要是青少年，依次為乙腦、狂犬病、麻疹疫苗,ADEM病例前驅(qū)史中感染、接種疫苗比例,ADEM誘因依次為感染（主要是呼吸道感染、出疹性傳染?。?、接種疫苗、

34、服用驅(qū)蟲藥、蜂蜇蟲咬、手術(shù)、分娩、輸血等，其中感染和接種疫苗占了大部分。為減少構(gòu)成比變異程度，選取所有報(bào)道ADEM病例30例以上文獻(xiàn)觀察ADEM中PIE、PVE所占比例。結(jié)果顯示，PIE占52.16%、PVE占18.53%，而且，75.0%（12/16）文獻(xiàn)報(bào)道PVE占比例為10～20%,PIE與PVE潛伏期,統(tǒng)計(jì)261例PIE平均潛伏期（幾何均數(shù)計(jì)算，下同），為14.99天（12.99～16.99天）；158例PVE平均潛伏期為9.2

35、5天（7.17～11.33天），兩者有非常顯著差異（t=8.826，P=0.000），PVE潛伏期比PIE短,前驅(qū)期及前驅(qū)癥狀,ADEM急性發(fā)病（前驅(qū)期在2周內(nèi)）277例，亞急性、慢性發(fā)病（前驅(qū)期2周以上）88例。前驅(qū)期為8.77天（3.01～14.53天）。觀察149例ADEM病例（無(wú)法區(qū)分誘因，下同）前驅(qū)期臨床表現(xiàn)，主要有肢體活動(dòng)功能下降（肢體無(wú)力或活動(dòng)障礙、步態(tài)不穩(wěn)、失調(diào)）占23.49%，頭痛23.49%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（意識(shí)

36、障礙、嗜睡、驚厥、抽搐）18.79%等。只有13例PVE有描述前驅(qū)癥狀，主要有肢體活動(dòng)功能下降9例，一般癥狀（發(fā)熱、頭痛、頭暈）9例，感覺(jué)異常（肢體疼痛、麻木，感覺(jué)障礙）6例，排尿困難2例,主要臨床表現(xiàn),ADEM臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頻率較PVE高的有顱神經(jīng)損害癥候群（視力障礙、復(fù)視、聽力下降、構(gòu)音不清、吞咽困難、流口水等）（P=0.01），感覺(jué)障礙（P＜0.01），運(yùn)動(dòng)障礙（P＜0.01），精神異常（P＜0.05），癱瘓（除截癱外）（P＜0.0

37、1）；而PVE癥狀出現(xiàn)頻率比ADEM高有脊髓神經(jīng)損害表現(xiàn)（大小便障礙、尿儲(chǔ)留、小便失禁）（P=0.000）。PVE大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較ADEM輕，但脊髓病變較突出?？偟膩?lái)說(shuō)，PVE臨床經(jīng)過(guò)較輕，有些病例僅表現(xiàn)下肢無(wú)力、走路不穩(wěn)，或斜視、或有短暫抽搐等，MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常,MRI檢查,腦部MRI檢查529例，出現(xiàn)多發(fā)斑片灶462例，占87.33%，單發(fā)局灶18例，占3.40%；有描述病變部位398例，病灶在大腦占68.84%、累及丘腦

38、22.86%、腦室旁17.59%、腦干20.35%、基底節(jié)13.32%、小腦10.55%；272例除進(jìn)行腦部檢查外還作脊髓檢查，有病變102例，占37.50%。病灶僅在脊髓為4例，1例PIE，3例PVE，PVE病例均是接種流感疫苗,轉(zhuǎn)歸,無(wú)分類ADEM經(jīng)治療有效率（痊愈、好轉(zhuǎn)）75.26%，PVE治療有效率達(dá)91.07%（X2=7.272，P＜0.01）預(yù)后PVE比ADEM稍好,,,統(tǒng)計(jì)74例ADEM后遺癥，運(yùn)動(dòng)障礙占54.05%、智力

39、下降43.24%、繼發(fā)性癲癇36.49%、語(yǔ)言障礙29.73%、視力障礙14.86%、肢體癱瘓12.16%、意識(shí)障礙9.46%、昏迷8.11%、去大腦強(qiáng)直4.05%、精神異常2.70%、共濟(jì)失調(diào)1.35%。PVE有4例后遺癥，主要是運(yùn)動(dòng)障礙,小結(jié),急性播散性腦脊髓炎是預(yù)防接種罕見但又嚴(yán)重的異常反應(yīng)PVE實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)比疾控部門掌握高狂犬病疫苗、乙腦疫苗、麻疹疫苗相應(yīng)PVE發(fā)生率比其它疫苗高PVE與其它誘因ADEM臨床特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸有一些

40、差異，普遍較好,,例、2001年4月12日，李云夫婦帶著雙胞胎到防保站注射了“乙腦疫苗” ，5月下旬，兩人被懷疑是腦膜炎。李云夫婦認(rèn)為孩子已進(jìn)行了乙腦疫苗接種，應(yīng)該不會(huì)得此類疾病，故沒(méi)有讓李幸住院治療。 8月12日安化縣醫(yī)院診斷結(jié)果仍然是乙型腦炎。最后1死1腦萎縮 。家屬以一對(duì)兒子一死一病為由提起訴訟，《兒童預(yù)防接種證》上看到了如下告知：“一般只要給孩子按計(jì)劃進(jìn)行各種預(yù)防接種，就可以不患乙型腦炎等傳染病，即使患了也很輕微，一般

41、不會(huì)發(fā)生后遺癥或其它嚴(yán)重后果?！?法院認(rèn)為證據(jù)不足，不能證明李幸的死亡與注射乙腦疫苗有直接因果關(guān)系。法官、衛(wèi)生部門的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)這對(duì)飽受創(chuàng)傷的夫婦給予了極大的同情，他們千方百計(jì)為李云夫婦籌措資金1．3萬(wàn)元,分析,排除乙腦診斷。依據(jù)：1、兩兄弟在4月12日接種乙腦疫苗，2周后即約4月26日乙腦抗體達(dá)到最高水平，并會(huì)維持一段時(shí)間。若5月下旬患乙腦，約2周潛伏期即5月上旬感染，這時(shí)乙腦抗體最高，不可能感染，而且2人都感染2、乙腦隱性感染與顯性感

42、染1000：1，因此，1個(gè)村莊同時(shí)發(fā)生2例以上乙腦（顯性）是罕見的，兩兄弟同患幾率更低3、當(dāng)?shù)刈鞒鲆夷X特異性診斷，可能依據(jù)腦炎臨床表現(xiàn)及乙腦特異性抗體升高，由于患兒接種乙腦疫苗不久，抗體也會(huì)高，不能作為依據(jù),,考慮與疫苗有關(guān)的變態(tài)性腦炎。依據(jù)：1、疫苗有可能引起變態(tài)性腦炎也稱接種后腦炎（可能有播散性病理改變），兩人都有疫苗接種史，同時(shí)發(fā)病說(shuō)明有共同接觸史（病因）；2、據(jù)報(bào)道，乙腦疫苗引起播散性腦炎占比例大；3、疫苗變態(tài)性病變與體

43、質(zhì)有關(guān)，雙胞胎體質(zhì)相似，有報(bào)道雙胞胎接種甲肝疫苗后同患急性播散性腦炎,預(yù)防接種的偶合反應(yīng),在接種中，除發(fā)生一些與接種有直接關(guān)系的反應(yīng)外，還會(huì)遇到一些與免疫接種關(guān)系不大的反應(yīng)，通常這種反應(yīng)就稱為偶合反應(yīng)。偶合反應(yīng)可分為偶合(純屬巧合)、誘發(fā)(促發(fā))和加重原有疾病(病情加重)等三種情況。通常這種反應(yīng)不論是否進(jìn)行接種均有可能發(fā)生,,關(guān)于偶合反應(yīng)的診斷與補(bǔ)償問(wèn)題。從司法角度，因果關(guān)系不成立按倒置舉證原則，應(yīng)由接種方或診斷專家組舉證，無(wú)法舉證就是

44、確立 此外，有學(xué)者認(rèn)為偶合反應(yīng)中加重、誘發(fā)原有疾病, 接種方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定民事法律責(zé)任, 若接種方未進(jìn)行預(yù)先體檢與告知程序, 則要承擔(dān)主要責(zé)任, 如受種方未如實(shí)提供疾病史, 則受種方承擔(dān)主要責(zé)任或全部責(zé)任。即使在接種方無(wú)過(guò)錯(cuò)的前提下, 政府或企業(yè)應(yīng)承擔(dān)無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。 也有出于人道而補(bǔ)償，如福州對(duì)一起接種疫苗后偶合格林-巴利綜合征，法庭建議接種方道義補(bǔ)助6000元，法官本人也給了100元,,國(guó)家CDC在部分省調(diào)查顯示，

45、各級(jí)預(yù)防接種部門認(rèn)為對(duì)一般反應(yīng)、心因性反應(yīng)、偶合其它疾病、誘發(fā)或加重原有疾病、不明原因反應(yīng)應(yīng)給予補(bǔ)償?shù)? 分別占18.4 %、21.5 %、25.0 %、71.2 %、46.6 %；疑似異常反應(yīng)“計(jì)算損害所致實(shí)際損失給予一次性補(bǔ)償”選擇率均明顯高于“按傷殘等級(jí)擬定標(biāo)準(zhǔn)給予一次性補(bǔ)償”；以因果關(guān)聯(lián)程度確定補(bǔ)償?shù)谋壤?5.0%。,心因性反應(yīng),癔癥表現(xiàn)——癔癥多發(fā)病于16～30歲之間，女多于男。常由于精神因素或不良暗示引起發(fā)病?？沙尸F(xiàn)各種不

46、同的臨床癥狀，如感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能有障礙，內(nèi)臟器官和植物神經(jīng)功能失調(diào)以及精神異常。這類癥狀無(wú)器質(zhì)性損害的基礎(chǔ)，它可因暗示而產(chǎn)生，也可因暗示而改變或消失。這些病變表現(xiàn)常不符合人的解剖生理上的特點(diǎn)或疾病的固有規(guī)律,,疑病癥 ——男性多為40歲，女性多為50歲左右，患者懷疑自己患了某種事實(shí)上并不存在的疾病。對(duì)自身感覺(jué)或征象作出患有不切實(shí)際的病態(tài)解釋，致使整個(gè)心身被由此產(chǎn)生的疑慮、煩惱和恐懼所占據(jù)的一種神經(jīng)癥。醫(yī)生的解釋和客觀檢查均不足以消除其看法