甲型h1n1流感的診治與防控

1、甲型H1N1流感的診治與防控,廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染內科莫　凡,疫情特點,全世界因感染甲型H1N1流感而死亡的人數僅僅美國已超過10000。隨著天氣轉冷，疫情上升趨勢將進一步呈現。第二波已經來臨。目前中國所流行的流感病毒中，近80%是甲型H1N1流感病毒。國內疫情概況,回顧甲型H1N1流感,2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內蔓延。 WHO隨后將其更名為“甲型H1N1流感”。 6月11日，

2、WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進入流感大流行階段。,全球疫情概況,傳播快，但病情不嚴重。 大多數國家從大量的輸入型病例逐步轉為本土病例； 從散發(fā)擴展為群體發(fā)??； 從輕癥多發(fā)即而出現重癥病例重癥病例進展快，死亡率高,國內疫情概況,一、疫情波及范圍進一步擴大，報告確診病例的縣(市、區(qū) )數不斷增多。二、全國報告甲流感住院人數以及重癥和死亡病例數持續(xù)增加。三、學校仍然是我國甲型 H1N1流感防控的重點場

3、所。,國內疫情概況,四、哨點醫(yī)院報告的流感樣病例就診人數及其比例仍處于高位。流感樣病例標本中，流感病毒陽性率整體呈上升趨勢，近期連續(xù)三周超過 50%。甲型 H1N1流感陽性標本占全部流感病毒陽性標本的比例繼續(xù)上升，第46周(11月16日至22日)已近90%。,國內疫情特點,疫情從沿海向全國 從城市向農村擴散 由輸入為主變?yōu)楸就翞橹?由散發(fā)病例向聚集疫情發(fā)展 9月1日全國各類學校開學以來，甲型H1N1流感疫情呈現以學校暴發(fā)疫情為主

4、的加速上升態(tài)勢 致病性較為溫和，絕大多數甲型 H1N1流感患者為輕癥病例，部分地區(qū)出現了重癥與危重病例，并已經出現死亡病例。,我國疫情形勢嚴峻,一是疫情波及范圍進一步擴大，報告確診病例的縣(市、區(qū) )數不斷增多。 二是全國報告甲流住院人數以及重癥和死亡病例數持續(xù)增加。截止12月22日，報告病例9萬例，死亡326例。 三是學校仍然是我國甲型 H1N1流感防控的重點場所。 四是哨點醫(yī)院報告的流感樣病例就診人數及其比例仍處于高位。,廣東

5、省衛(wèi)生廳要求,各級醫(yī)療機構要關注各科室高危人群,及時發(fā)現重癥病例 。堅持“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的原則 ,提高搶救成功率 ,降低病死率。 原則上重癥與危重病例在當地搶救治療 ,以地級市為單位集中收治患者 ,集中救治。 省將派出專家組到各地巡診 ,重點加強對邊遠地區(qū)、基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員關于重癥與危重病例早期識別和救治知識的培訓 ,進一步提高搶救治療水平及搶救成功率。,廣東省衛(wèi)生廳關于強化甲型H1N1流感首診醫(yī)生負

6、責制，加強重癥救治工作的通知（2009）134號,提高認識，強化首診醫(yī)生負責制,全省各級各類醫(yī)療機構醫(yī)務人員要正確認識甲型H1N1流感病情，切不可掉以輕心，不能將甲型H1N1流感單純作為“普通感冒”對待，要充分認識到部分病例進展迅速、可發(fā)展至重癥、危重病例，甚至死亡的可能。強化首診醫(yī)生負責制，接診“感冒”、流感樣癥狀患者的首診醫(yī)生應切實負起責任，做好各項診療工作，對未落實首診醫(yī)生負責制的，要嚴肅查處。,規(guī)范基層醫(yī)療機構診療行為,對“感冒

7、”、流感樣癥狀患者，應詳細詢問病史，包括流行病學史，要認真診治，詳盡交代病情、預后及注意事項，同時詳細書寫病歷；應住院或轉上級醫(yī)院的及時處理，不得截留病人延誤救治。要規(guī)范用藥行為，不得濫用激素、抗生素、退熱藥等藥物（患兒謹用乙酰水楊酸類藥）,早期使用抗病毒藥物,對符合條件的甲型H1N1流感疑似病例、臨床診斷病例和確診病例，應早期、足量給予抗病毒治療，在未有病毒檢測結果前即應給予抗病毒治療。要簡化抗病毒藥物的使用環(huán)節(jié)，主診醫(yī)生根據病情判定

8、需抗病毒治療的，由藥房直接發(fā)藥，無需設置其他審核環(huán)節(jié)。,臨床表現,臨床表現-絕大多數為輕癥患者流感樣癥狀：發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和/或腹瀉。少數病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。,實驗室檢查,1.外周血象檢查：白細胞總數一般不高或降低。2.血生化檢查：部分病例出現低鉀血癥,少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶

9、升高。3.病原學檢查：（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結果可呈陽性。（2）病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗體檢查：動態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,高危人群,下列人群出現流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應當給予高度重視，盡早進

10、行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；3.肥胖者（體重指數≥40危險度高，體重指數在30-39可能是高危因素）；4.年齡<5歲的兒童（年齡<2歲更易發(fā)生嚴重

11、并發(fā)癥）；5.年齡≥65歲的老年人。,胸部影像學檢查,合并肺炎時肺內可見片狀陰影,,,,,,,重癥甲型H1N1流感與禽流感臨床表現與胸片特征非常相似。以下病例是廣州收治的廣東省首例禽流感病例?；颊?月22日開始出現發(fā)熱、體溫高達39度以上，伴畏寒，無寒戰(zhàn)。未就診。24日出現咳嗽，以干咳為主，于當日9時到廣州醫(yī)學院荔灣醫(yī)院急診就診，給予口服“頭孢菌素”治療。20時45分再到廣州市第二人民醫(yī)院發(fā)熱門診就診，當時體查無特殊,予“二代頭孢”

12、治療。,2006-2-25,2006-2-25,2006-2-27,,2006-2-28,重癥患者的臨床表現呈多樣性,可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數病例病情進展迅速，出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。可誘發(fā)原有基礎疾病的加重，呈現相應的臨床表現。,甲型H1N1流感的診斷標準,“診斷標準”的條件 ：一、流行病學史 –疫源地或確診病例接觸史 –暴發(fā)疫情中的病例 二、臨床表現 :流感樣病癥 三、特異性檢查 –檢測是否為甲型流感

13、–檢測是否為新型A/H1N1流感 RT-PCR或RT-PCR方法檢測A/H1N1病毒核酸陽性 分離到A/H1N1病毒 雙份血清A/H1N1病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高,,衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》中采用了三分類方式：即疑似病例、臨床診斷和確診病例,確診病例,診斷標準 ：臨床表現+A/H1N1病毒特異性檢測陽性 臨床分類處理原則 －在通風條件良好的房間進行隔離 －住院病例可多人同室衛(wèi)生

14、部《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》應盡可能在“確診病例 ”的層次上進行臨床分類處理，以利于院內感染的控制和患者的及時治療,疑似病例,診斷標準 －－流行病學史（疫源地或確診病例接觸史）+ 臨床表現 －－特異性檢查（僅甲型流感病毒檢測陽性）+臨床表現 臨床分類處理原則 －－在通風條件良好的房間單獨隔離 －－住院病例須做A/H1N1流感病毒特異性檢測,臨床診斷病例,診斷標準 －－流行病學史（A/H1N1暴發(fā)疫情中

15、的病例）+臨床表現 臨床分類處理原則：與“疑似病例 ”相同衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》,重癥病例,出現以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱>3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；6.影像學檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速

16、增高；8.原有基礎疾病明顯加重。,危重病例,出現以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。,住院原則與出院標準,根據患者病情及當地醫(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。 體溫正常 3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的甲型 H1N1流感病例，在咽拭子甲型 H1N1流感病毒核酸檢

17、測轉為陰性后，可從隔離病房轉至相應病房做進一步治療。,治　療,對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的病例，無需積極應用神經氨酸酶抑制劑抗病毒治療，一般對癥治療就可。 對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測結果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經氨酸酶抑制劑治療。,抗病毒藥物簡介,神經氨酸酶抑制劑 (Neuraminidase Inhibitors） －－奧司他韋 O

18、seltamivir（達菲） －－扎那米韋 Zanamivir（優(yōu)樂韋）.M2離子通道抑制劑 (M2 Inhibitors) －－金剛烷胺 Amantadine －－金剛乙胺 Rimantadine由于病毒對M2抑制劑產生耐藥性過快，嚴重限制了其療效，目前較少使用。,WHO：抗病毒藥物的使用時機,癥狀初起48小時內給予治療，與臨床結果的改善呈現密切相關性?；加谢A性疾病，可增加罹患更為嚴重疾病風險的病人，出現癥狀后盡快接受治

19、療，不必等待實驗室結果。重癥病人或病情出現惡化的病人，即便開始的晚也要給予治療。,奧司他韋,★從出現臨床癥狀后開始用奧司他韋治療，不超過 60小時。 ★治療顯著縮短了流感癥狀和體征持續(xù)的時間，最多時減少45小時。 ★與安慰劑對照，疾病的嚴重程度減輕大約 40%。 ★減少與抗生素治療流感相關的并發(fā)癥的發(fā)生率，在健康年輕成年人群減少 50%，老年人群減少 75%。這些并發(fā)癥包括氣管炎、肺炎和鼻竇炎。,奧司他韋（達菲）,膠囊，口服，連

20、續(xù)5天成人：75mg bid po，重癥病例：150mg bid兒童： 40kg， 75mg bid po,奧司他韋,不良反應 --報告最多的不良反應是惡心和嘔吐。癥狀是一過性的，常在服用第一劑時發(fā)生。 --絕大多數的不良反應沒有導致患者停用研究藥物。 --極少數有神經精神系統反應。 禁忌癥 :對磷酸奧司他韋或藥物的任何成分過敏者禁用。,扎那米韋（依樂韋）,口腔吸入本品 10mg后，1～2h內4%～17

21、%的藥物被全身吸收。 血漿蛋白結合率低于 10%。 藥物以原形在 24h內由腎排出， 血清半衰期為 2.5～5.1h不等?？偳宄蕿?　2.5～10.9L/h。,扎那米韋,不良反應 --對哮喘或慢性阻滯性肺疾病患者治療無效甚至可能引起危險。 --其它不良反應包括：頭痛腹泄惡心嘔吐眩暈等發(fā)生率低于 2%多為輕度反應。禁忌癥 --禁用于對本品過敏的病人。,扎那米韋（依樂韋）,吸入粉霧劑，經口吸入，連續(xù)5天。成人： 10mg

22、 bid（每日兩次，每次兩吸）。兒童： 10mg bid（每日兩次，每次兩吸）。肝腎功能不全，無須調整劑量。,抗病毒藥物治療小結,一般病例 –臨床經過溫和，可不必應用。 –延緩耐藥。 –降低不良反應發(fā)生率。 重癥高危人群 :常規(guī)使用。 重癥或危重癥病例:要盡早使用，并要加倍。 病程大于48小時仍可應用。,醫(yī)院感染的防控,下一步工作重點,重點圍繞學校、重點圍繞學校、醫(yī)院醫(yī)院等重點場重點人等重所、點場所、重點人群開展甲型群開展

23、甲型H1N1H1N1流感的預防與控制，流感的預防與控制，加強加強醫(yī)院感染控制，防止醫(yī)院成為疫源地；醫(yī)院感染控制，防止醫(yī)院成為疫源地；精心做好重點人群疫苗接種；精心做好重點人群疫苗接種；認真開展宣傳和健康教育等工作，及時有認真開展宣傳和健康教育等工作，及時有效地預防和控制疫情。效地預防和控制疫情。,作好應對感染聚集發(fā)生的準備,甲型H1N1流感癥狀體征是非特異性的；流感癥狀體征是非特異性的；是一種人群普遍易感的呼吸道傳染病；是一種人群

24、普遍易感的呼吸道傳染病；在發(fā)病初期（出現臨床癥狀前一天）就具有很強在發(fā)病初期（出現臨床癥狀前一天）就具有很強的傳染性；主要通過飛沫主要通過飛沫+接觸傳播；,,醫(yī)院是高危人群聚集、同時又是人群頻繁出入的醫(yī)院是高危人群聚集、同時又是人群頻繁出入的場所；由于存在上述醫(yī)院感染聚集發(fā)生的高風險因素，因此要警惕和防止疫情在醫(yī)院內的傳播。,科學進行流感病例監(jiān)測,嚴格篩查門急診可疑病例；嚴格篩查門急診可疑病例；.早期識別住院病人中的感染病例；

25、密切關注職工感染病例。早發(fā)現、快反應、嚴處理,預檢篩查預檢篩查,在醫(yī)院入口處設立分診臺，分流發(fā)熱患者到感染性疾病科或預檢篩查室；門急診早期識別流感樣病例，培訓一線醫(yī)務人員，作到早發(fā)現、早診斷、早隔離、早治療患者有呼吸道感染癥狀，提供口罩；患者有呼吸道感染癥狀，提供口罩；張貼宣傳畫，向患者宣傳呼吸道衛(wèi)生；保證所有接診區(qū)域通風良好。保證所有接診區(qū)域通風良好。,加強對住院患者感染的監(jiān)測,最重要的是早期發(fā)現有潛在風險的流感樣病例；及

26、時識別和上報；加強對感染控制措施的督導和評估，并及時反饋結果；開展患者健康教育，提高對疾病的認知度。,關注職工感染病例,實施職工感染的報告制度；職工家屬確診甲型H1N1H1N1流感，發(fā)生暴露的職工要及時報告并主動實施居家隔離；職工出現流感樣癥狀應及時就醫(yī)，確診要及時上報，根據病情選擇住院或實施居家隔離，并在醫(yī)院通報感染信息。,隔離傳染源,感染內科和門急診：對可疑患者，要盡快與其他患者隔離，安置在通風良好的單獨的區(qū)域，并提供一次

27、性外科口罩，必要時提供紙巾；建立快速通道，提供優(yōu)先服務---提供有關提供有關診斷和治療措施，減少在人群中暴露的時間，降低其他病人和醫(yī)務人員被感染的風險。。本醫(yī)療機構無法提供相應診治，及早轉診。,隔離傳染源,住院患者隔離：一旦發(fā)現可疑病例，如果患者可以忍受，為患者提供口罩，并建議佩帶口罩；安排疑似患者和臨床診斷患者在單獨房間或遠離其他患者的單獨區(qū)域；確診病例（實驗室診斷）可同室安置；立即實施感染控制措施，以減少疾病傳播的范圍。

28、,隔離傳染源,如果實驗室診斷前，將臨床診斷病例安置在同一，病房時，必須采取以下措施：病床之間的距離要大于病床之間的距離要大于1米；安排專門的護理團隊；進入該病房的人數盡可能減到最少；避免共用設備。如果條件不允許，需要在下一個患者使用前消毒設備；定期清潔、消毒公共區(qū)域；確?；颊?、醫(yī)務人員手衛(wèi)生,切斷傳播途徑,傳播途徑：主要通過飛沫經呼吸道傳播；也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播；或間接接觸傳播；接觸患者的呼吸

29、道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染；通過氣溶膠經呼吸道傳播有待進一步確證。,切斷傳播途徑,患者可能前往的區(qū)域，或在進行產生氣溶膠操作的區(qū)域要保持良好的空氣流通，以減少感染風區(qū)險。自然通風：最好門窗開放，形成對流；機械通風：使空氣保持有組織的流動，由清潔區(qū)向污染區(qū)向污染區(qū)合理流向；不必常規(guī)采用噴灑消毒劑的方法對室內空氣進行消毒。,切斷傳播途徑,與患者保持有效的隔離距離大于1米；倡導呼吸道衛(wèi)生；堅持標準預防。,正確使

30、用防護用品,個人防護用品包括：手套隔離衣護目鏡外科口罩和醫(yī)用防護口罩帽子、鞋套（根據需要選用）；根據暴露風險、傳播途徑、醫(yī)療操作的需要，選擇適宜的防護用品。,飛沫傳播預防,距離患者1米內，應戴外科口罩；將患者安置在單間，或將一組相同診斷或相同風險的患者安置在一個房間，并保持患者間距離至少1米以上；盡量減少患者的離開病房的次數，并建議病人出病房時佩戴外科口罩；去除個人防護用品后立即進行手衛(wèi)生。,空氣傳播預防,一些經飛沫

31、傳播的疾病通常也可以通過近距離的氣溶膠進行傳播，如在進行一些可產生氣溶膠的臨床操作時，如通風不暢或個人防護不到位的情況下容易導致感染?；颊邞攩为毎仓糜谝粋€通風良好的單間，如果條件允患者應當單獨安置于一個通風良好的單間，如果條件允許，應安置在空氣傳播隔離病房，保證每小時換氣次數大于12次，并控制氣流方向；進入醫(yī)院的高危區(qū)域，如空氣傳播隔離病房，應佩戴醫(yī)用防護口罩，并確保每次使用前都進行口罩的密合性檢測；限制患者活動，教給其正確的呼

32、吸道衛(wèi)生。病人出房間時，應佩戴外科口罩；脫去個人防護用品后，應當立即洗手。,接觸傳播預防,接觸傳播是醫(yī)務人員和病人感染途徑之一，手通過接觸污染的物體表面，再接觸結膜或口鼻粘膜后，引起感染。接觸患者時，務必帶手套、穿隔離衣；接觸患者后，要立即安全脫去手套和隔離衣，并在去除個人防護用品后要立即洗手；盡量保證醫(yī)療儀器專人專用，如果共用，必須在下一個患者使用前進行清潔消毒；工作中盡量避免用手接觸臉部、眼睛和口鼻；盡可能將患者收治在單

33、間；盡量減少患者出入限制區(qū)域，并減少患者間的接觸。,保護易感人群,保護職工：使每個人都能自覺作好職業(yè)防護。提供充足、有效的防護用品；合理安排工作，避免過度勞累；合理飲食、保證充足睡眠；堅持鍛煉，增強抵抗力；注射疫苗。,疫苗預防,甲型H1N1流感疫苗安全采用世界衛(wèi)生組織推薦的疫苗生產株接種雞胚,經病毒培養(yǎng)、收獲病毒液、滅活病毒、濃縮、純化、裂解后制成。報告不良反應發(fā)生率約為 11.44/10萬，直接與疫苗接種有關的異常反

34、應約占 10％，其中嚴重異常反應報告發(fā)生率約為 1.31/10萬，未超過國內外甲型 H1N1流感疫苗臨床試驗結果 。日前，全國共報告 4例接種后死亡病例。 均進行了調查和尸檢， 3例已證實與疫苗接種無關，1例死因仍在調查當中,流感疫苗接種對象,1、醫(yī)療衛(wèi)生機構一線工作人員：醫(yī)院：預檢分診、發(fā)熱門診和其他必要重要門診科室；助產醫(yī)療機構和婦幼保健所：產科門診、兒保門診、產科病房、新生兒病房；疾病預防控制中心：傳染病防控、實驗室檢測；

35、血站（血液中心）：一線采血崗位2、學校：中小學學生、托幼機構和中小學教職員,疫苗使用方法,1、疫苗品種：甲型H1N1流感裂解疫苗（無佐劑）。2、接種劑量/劑次：15μg/0.5mL，1劑次。3、接種部位和接種途徑：上臂外側三角肌，肌肉注射。4、接種間隔：與其他疫苗的接種應至少間隔2周。,疫苗接種反應,局部反應：常見疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。 全身反應: 常見發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、

36、關節(jié)疼痛、活動異常（活動減少/增多）、口干、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶。 以上不良反應以輕度為主，主要發(fā)生在接種后24小時內。其他不良反應詳見說明書。,禁用人群,（1）對雞蛋或疫苗中任何其他成分（包括輔料、甲醛、裂解液等），特別是卵清蛋白過敏者；（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)病期、感冒和發(fā)熱者； （3）格林巴利綜合征患者； （4）未控制的癲癇和患其他進行性神經系統疾病者； （5）嚴重過敏體質者，對硫酸慶大霉素

37、過敏者； （6）年齡小于3歲者； （7）醫(yī)生認為不適合接種的其他人員。,符合甲型H1N1流感疫苗接種條件的人群，要積極接種疫苗，尤其高危人群。社會公眾要注意生產、生活環(huán)境空氣流通；勤洗手，不隨地吐痰，咳嗽或打噴嚏時用紙巾、毛巾等遮住口鼻。慢性病患者、肥胖者、孕婦、嬰幼兒和老人，要減少在人群密集、通風不暢的場所逗留，避免與出現流感樣癥狀的人員密切接觸。有發(fā)熱等呼吸道癥狀者，應盡量減少外出或在做好戴口罩等個人防護的前提下外出。急性起病的