結(jié)核病

1、結(jié) 核 病 Tuberculosis,概述病因流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷,March 24World TB Day世界結(jié)核病日,Introduction,World TB Day24 March 2001                 

2、"DOTS - TB cure for All ""DOTS : un traitement antituberculeux pour tous",Stop TB,Fight Poverty.World TB Day 2002,,World TB Day, March 24, 2004,結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。 原發(fā)性肺結(jié)核是

3、兒童最常見的結(jié)核病類型。,Definition,概述病因流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷,Mycobacterium tuberculosis / 結(jié)核桿菌,Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色為紅色-抗酸桿菌M. tuberculosis (人型結(jié)核桿菌) & M. bovis（牛型結(jié)核桿菌） 是對(duì)人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌。,概述病因

4、流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷,Transmission,結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。 常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。,an open active TB patient,,Transmission,,,概述病因流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷,抗酸桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4

5、～8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌,,,,,,,,,Pathogenesis,,Immunity Response,Allergy,同一細(xì)胞免疫免疫過(guò)程中的兩種不同表現(xiàn),Pathogenesis,遺傳因素,Pathogenesis,概述病因流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷,Diagnosis,性別: 女 ＞ 男 年齡: ＜5 歲,Diagnosis　　Case History

6、,Toxic symptoms of tuberculous infection / 結(jié)核中毒癥狀History of contact with pulmonary patients / 結(jié)核接觸史History of BCG vaccination / 卡介苗接種史History of other infection illness /

7、 既往病史,結(jié)核中毒癥狀 mild fever / 低熱 night sweat / 盜汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲減退 weight loss / 消瘦,Diagnosis　　Case History,結(jié)核接觸史 尤其是與活動(dòng)性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸。,

8、Diagnosis　　　Case History,卡介苗接種史,Diagnosis　　　Case History,卡介苗接種史 檢查有無(wú)卡痕,既往病史,Diagnosis,TB/結(jié)核 measles / 麻疹 chickenpox / 水痘 其他,Case History,因 病 而 異,Diagnosis　　　Symptom & sign,病原學(xué)診斷 結(jié)核菌檢查 （查痰液、胃液等）,Diag

9、nosis,Assisted Examination,,病理診斷 淋巴結(jié)穿刺 組織活檢 纖維支氣管鏡,Diagnosis　Assist Examination,結(jié)核性肉芽腫,結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。,,免疫學(xué)檢查 結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD or OT test)

10、 ELISA檢測(cè)PPD-IgM、IgG,結(jié)核菌素接種后，多長(zhǎng)時(shí)間觀察結(jié)果？ 接觸結(jié)核后，多長(zhǎng)時(shí)間結(jié)素試驗(yàn)出現(xiàn)反應(yīng)？,Diagnosis Assist Examination,分子生物學(xué)方法 PCR/ Polymerase Chain Reaction Southern Blot Northern Blot,Diagno

11、sis Assist Examination,胸部X線檢查 (Chest X-ray),Diagnosis Examination,結(jié)核病的早期診斷最為重要,結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病,原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型,原發(fā)型肺結(jié)核,Primary Pulmonary Tuberculosis,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的

12、原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。,Definition,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,基礎(chǔ)病理改變 滲出 增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫） 壞死（干酪性壞死） 病理轉(zhuǎn)歸 吸收好轉(zhuǎn) 進(jìn)展 惡化,Pathology,特征性病理改變： 上皮樣細(xì)胞結(jié) Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn),Patholog

13、y,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣 起病常隱匿 無(wú)癥狀病例占 80% 上呼吸道感染 結(jié)核中毒癥狀 營(yíng)養(yǎng)不良,Manifestation,兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣 超敏反應(yīng) 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 皰疹性眼結(jié)膜炎 關(guān)節(jié)炎 少數(shù)患兒起病較急 肺部癥狀 喘息、咳嗽等,Manifestation,淺表淋巴結(jié)腫大 肺部體征 多無(wú)

14、明顯體征 叩診可為濁音 聽診呼吸音減低 聽診少許濕啰音,Signs,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,Diagnosis,病史臨床表現(xiàn)體征免疫學(xué)檢查 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn) / ELISA / etc.胸部X線檢查 纖維支氣管鏡檢查,胸部X線檢查,原發(fā)綜合征 原發(fā)病灶 淋巴管炎 淋巴結(jié)炎,Diagno

15、sis,呈典型“啞鈴狀雙極影”,,,,原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus,Diagnosis,表現(xiàn)為：肺門影增濃,胸部X線檢查,,,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn),①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無(wú)效③結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性：無(wú)卡介苗接種史者>10mm

16、 有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象⑤抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上， 癥狀好轉(zhuǎn)） --------具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件,（供參考）,判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo),①結(jié)素試驗(yàn)≥20mm②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀④找到結(jié)核菌⑤胸片顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺

17、結(jié)核改變者⑥血沉增快而無(wú)其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,World TB Day24 March 2001                 "DOTS - TB cur

18、e for All ""DOTS : un traitement antituberculeux pour tous",DOTS Directly Observed Treatment, Short-course直接督導(dǎo)下的短程化療,原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療DOTS for primary pulmonary tuberculosis2HRZ/4HR or 9HR,最差的治療是單一用藥

19、標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）,原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：,潛伏結(jié)核感染,Latent tuberculosis infection,由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性（除外卡介苗接種后反應(yīng)），X線胸片或臨床無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)者，稱為結(jié)核感染。,兒童無(wú)癥狀性結(jié)核感染,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性 胸部影像學(xué)檢查正常 無(wú)明顯陽(yáng)性體征,結(jié)核性腦膜炎,Tuberculous Meningitis,定義

20、病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后,結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。 常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。 多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。,定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后,結(jié)核桿菌Mycobacteria Tuberculosis,血源性感染 (主要方式),感染途徑,,,血腦屏障B.B.B,上呼吸道感染/肺炎 皮膚感染: 癤、膿皰、

21、蜂窩織炎、臍炎等 腸炎: 如沙門菌感染,血,腦膜,細(xì)菌,鄰近組織的感染,鼻: 鼻炎, 鼻竇炎 耳: 中耳炎, 乳突炎 顱骨損傷或腦膿腫破裂,感染途徑,定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后,神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下。 結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分。 結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等。,腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和

22、脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋。 軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累。 血管病變。 腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加。,,炎癥滲出物易在腦底部積聚Infection exudate usually assemble at the base of the brain,定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后,一般癥候群 CNS癥候群 “兩顱、兩腦、一

23、脊髓”,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn),結(jié)核中毒癥狀,兩顱：Increased Intracranial Pressure 顱內(nèi)壓增高 Cranial Nerve Injury 顱神經(jīng)受累兩腦：Meninges Irritation Signs 腦膜刺激征 Cere

24、bral-Parenchyma Damage 腦實(shí)質(zhì)受累一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累,結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1～2周 主要癥狀：性格行為改變,,據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期 :,結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1~2周 主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓,,頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征或Brudzinski征陽(yáng)性顱

25、神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動(dòng)眼神經(jīng)、　　　　　　　　　外展神經(jīng) ）；定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙、偏癱等；,結(jié)腦晚期（昏迷期）：約1～3周,,Unresponsiveness/無(wú)反應(yīng) Opisthotonos/角弓反張 Decerebrate rigidity/(去大腦強(qiáng)直) Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫,定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后,診斷步驟,步驟一,是否是腦膜炎？,診斷步驟

26、,步驟二,是何種腦膜炎?化膿性還是結(jié)核性?,常見腦膜炎的腦脊液比較,,,,,,,,,,注意,盡早明確診斷 警惕非典型病例,常有結(jié)核接觸史 結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽(yáng)性 胸片可有結(jié)核病改變 腦脊液檢查對(duì)本病的診斷極為重要 腦脊液靜置幾小時(shí)可有薄膜現(xiàn)象,診斷,定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后,一般治療休息護(hù)理營(yíng)養(yǎng),對(duì)因治療：兩個(gè)關(guān)鍵控制炎癥控制顱高壓,控制炎癥 抗結(jié)核治療,,抗結(jié)

27、核治療,抗結(jié)核治療的原則： 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程結(jié)腦的抗結(jié)核治療的兩個(gè)階段： 強(qiáng)化治療階段 鞏固治療階段,抗結(jié)核治療,強(qiáng)化治療階段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E） 開始1~2周內(nèi)，INH半量靜脈使用，　半量口服，病情好轉(zhuǎn)全量口服。,抗結(jié)核治療,鞏固治療階段： 繼用INH和RFP（EMB） INH總療程：1~2年 RFP總療程：9~12個(gè)月,抗結(jié)核治療,抗結(jié)核治療的療程

28、 抗結(jié)核治療不少于12個(gè)月 腦脊液正常后繼續(xù)治療6個(gè)月DOTS方案 3HRZS/6HR,控制顱高壓,腎上腺皮質(zhì)激素（使用抗炎藥的基礎(chǔ)上） 可控制炎癥，減少滲出，降低顱內(nèi)壓，減少粘連，利于腦脊液循環(huán)。 潑尼松：每日1~2mg/kg（<30~45mg/d） 1個(gè)月后減量，療程8~12周。,脫水劑 20%甘露醇，每次0.5~

29、1g/kg，30min內(nèi)靜推；每4~6小時(shí)一次，2~3日后減少次數(shù)，7~10日停用。 利尿劑,控制顱內(nèi)高壓,側(cè)腦室引流腰穿減壓和鞘內(nèi)注射腦外科手術(shù)：腦脊液分流術(shù),控制顱內(nèi)高壓,腰穿減壓和鞘內(nèi)注射適應(yīng)證 ①顱內(nèi)壓較高，激素和脫水劑治療無(wú)效 ②腦膜炎癥控制不佳，顱內(nèi)壓難于控制 ③腦脊液蛋白大于3g/L,控制顱內(nèi)高壓,腰穿減壓和鞘內(nèi)注射： 方法： 2~4周為1療程 適量放腦脊液后，鞘內(nèi)注射 N.S

30、 2~3ml INH 20~50mg （＜3歲，劑量減半） DXM 2mg,,控制顱內(nèi)高壓,對(duì)癥治療,降溫 止驚 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 并發(fā)癥的處理 高壓氧治療 其他,定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后,決定結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的兩個(gè)因素,發(fā)病年齡The age of the patient治療時(shí)間The stage of diseas

31、e at which treatment is begun,最常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥:,developing retardation / 發(fā)育遲緩 cranial nerve palsies / 顱神經(jīng)癱瘓 hydrocephalus / 腦積水 optic atrophy / 視神經(jīng)萎縮 deafness / 耳聾 palsies / 癱瘓 coma / 昏迷 convulsion / 驚厥，抽搐 pituitar