難治性支原體肺炎

1、難治性支原體肺炎診療思路,大醫(yī)精誠,病原學(xué)肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)直徑2-5μm,是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥固有耐藥。流行病學(xué)MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來5歲以下兒童MPP報(bào)道亦有增多，主要經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周。MPP占住院兒童CAP的10％-40％。,肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP

2、),兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2015, 30(17):1304-1308.,臨床特點(diǎn)（1）以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，發(fā)熱以中高度多見，病初咳嗽呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有粘液，咳嗽逐漸加劇。（2）MPP的早期肺部體征往往不明顯。（3）多數(shù)MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療有效。問題挑戰(zhàn)（1）近年來，難治性肺炎支原體肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae

3、pneumonia，RMPP)的報(bào)道明顯增多，治療難度增大，甚至有致死性MP肺炎的報(bào)道；（2）科學(xué)合理治療RMPP已經(jīng)成為兒科臨床工作面臨的重要課題。,肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP),難治性肺炎支原體肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP),兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)[J]. 中華實(shí)用兒科臨

4、床雜志, 2015, 30(17):1304-1308.,RMPP無明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP。RMPP以年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器

5、官功能障礙。,臨床特點(diǎn)一些病例發(fā)病即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽胸部X線片示一個(gè)或多個(gè)肺葉高密度實(shí)變、不張或雙肺廣泛間質(zhì)性浸潤常合并中量胸腔積液支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，導(dǎo)致實(shí)變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易遺留閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴(kuò)張雙肺間質(zhì)性改變嚴(yán)重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎,重癥MP肺炎病程2周內(nèi)

6、支氣管粘膜改變,孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-956,重癥MP肺炎病程4周以上支氣管管腔改變,孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-956,重癥MP肺炎病程4周以上支氣管管腔改變,孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-956,發(fā)病機(jī)制①抗生素耐藥 ②過度或異常炎癥反應(yīng)③合并細(xì)菌、病毒感染 ④其他因素治療1、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物首選阿奇霉素，10 mg

7、／(kg·d)，qd，重癥可連用5～7 d，4 d后可重復(fù)第2個(gè)療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。,難治性肺炎支原體肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP),2、非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物近年來，MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率逐漸增高；四環(huán)素類、氟喹諾酮類仍對MP具有強(qiáng)大的抑菌活性；（1）四環(huán)素類①作用MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成

8、的肽鏈延長；②包括：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素；③可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，建 議只應(yīng)用于8歲以上患兒。（2）喹諾酮類①喹諾酮類抗生素與MP的DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā) 生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成；②包括：環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星；③本藥可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。,3、糖皮質(zhì)激素通常MPP無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素；對急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP

9、，尤其 是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。臨床研究已證實(shí)了糖皮質(zhì)激素在RMMP治療中的有效性。（1）通常甲潑尼龍1-2mg／(kg·d)，療程3-5 d；（2）對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎眭反應(yīng)及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程1-3周。,兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2015, 30(17):1304-1308.,4、

10、丙種球蛋白丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療；如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白；一般采用1 g／(kg·d)，1-2 d。由于丙種球蛋白費(fèi)用較高，并有傳播血源疾病的可能，如無明顯肺外損害一般不推薦使用。5、兒科軟式支氣管鏡對解除呼吸道阻塞以減輕高熱等癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義；考慮到侵入性損傷的可能性，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征

11、。,并發(fā)癥治療1、肺內(nèi)并發(fā)癥（1）可發(fā)生胸腔積液、肺膿腫、壞死性肺炎等；（2）早期足量使用抗生素是主要應(yīng)對策略；2、肺外并發(fā)癥（1）MP 感染時(shí)肺外損害發(fā)生率高達(dá) 25％-50％；（2）包括皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、 神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)；（3）皮膚、黏膜損傷常見，多表現(xiàn)為斑丘疹； 心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害； 血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見。（4）積極對癥治療。,總結(jié)大環(huán)內(nèi)酯