骨盆骨折的分型與治療

1、骨盆骨折Pelvic Fracture,,骨盆骨折,骨盆環(huán)骨折髖臼骨折,骨盆環(huán)骨折Fracture of the Pelvic Ring,,解剖學,三骨 2 髖骨 innominate （髂 恥 坐 - Y 型軟骨） 1 骶 sacrum,解剖學,三關(guān)節(jié) 2 骶髂關(guān)節(jié) (關(guān)節(jié)面 骶骨透明軟 骨, 髂骨纖維軟骨. 小滑膜腔，關(guān)節(jié)面

2、 不規(guī)則-- 穩(wěn)定） 1 恥骨聯(lián)合 （纖維軟骨盤）,解剖學,韌帶 橋 后 骶髂后韌帶 骶髂前韌帶 骶髂骨間韌帶 骶結(jié)節(jié)紉帶 骶棘韌帶 髂腰紉帶,解剖學,韌帶 前 - 恥骨聯(lián)合

3、 上恥骨紉帶 弓狀韌帶 （Arcuate) 前 腹壁 周圍纖維組織,解剖學,內(nèi)含 消化道 泌尿生殖 神經(jīng) 血管,生物力學,恥骨聯(lián)合 后方坐，立位 牽張力 壓縮力單腿立 壓縮力 張力,生物

4、力學,單切斷恥骨聯(lián)合 恥骨聯(lián)合分離 2.5cm,生物力學,再切斷骶結(jié)節(jié)韌帶 骶髂后韌帶 縱向 后方 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)恥骨聯(lián)合完整 后方韌帶切斷 不出現(xiàn)明顯后方移位,損傷機制,前后型側(cè)方壓縮型外旋外展型縱向剪切型,分類,Young-BurgessA 側(cè)方壓縮型 I II III LC Lateral Co

5、mpression,,Young-BurgessB 前后壓縮型 I II III APC Anteroposterior Compression,,Young-BurgessC 縱向剪切型 VS Vertical Shear,,Young-BurgessD 聯(lián)合損傷型 CMI Combined Mechanical Injury,,Letournel前環(huán) 1 單純恥骨聯(lián)合分離 2 縱

6、向骨折線經(jīng)閉孔環(huán)或臨近恥骨 3 髖臼骨折后環(huán) 1 經(jīng)髂骨骨折 2 骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位 3 單純骶髂關(guān)節(jié)分離 4 經(jīng)骶骨骨折,分類,分類,Dennis （骶骨骨折分類 ） 1 骨折在骶骨孔外側(cè) 2 骨折越過骶骨孔 3 骨折經(jīng)骶骨體,分類,AO (TiLe和Pennal分類基礎(chǔ)上修訂） A 單純髂骨或骶尾骨骨折，骨盆環(huán)完整 1 髂棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折

7、 2 髂骨翼或骨盆前弓一側(cè)或雙側(cè)骨折 3 骶 2 以下橫行骨折或骶尾骨脫位,,B 骨盆后弓不完全損傷，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) 1 一側(cè)骨盆外旋或前方壓縮損傷（open book injury) 2 一側(cè)髂骨翼內(nèi)旋，髂骨前方壓縮骨折， 合并對側(cè)或雙側(cè)恥骨支骨折 3 雙則翻書損傷或內(nèi)旋損傷，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，但縱向穩(wěn)定。,,C 骨盆后弓完全損傷，后方 縱向 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)

8、1 一側(cè)損傷，骨盆后弓完全破壞，后方 縱向 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) 2 一側(cè) B 型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，另一側(cè)C1型多向不穩(wěn) 3 雙側(cè)C1性骨折,診斷,一 全身檢查 呼吸道梗阻 大出血 休克 （內(nèi)臟損傷 肺 肝 脾 腸 泌尿 生殖 大血管和神經(jīng)損傷等 ）,診斷,二 局部檢查 異?；顒?骨擦感 骨盆畸形 骨折移位 （擠

9、壓，分離） 下肢不等長 旋轉(zhuǎn)畸形 （骨盆不穩(wěn)定） 骶髂關(guān)節(jié)脫位 恥骨聯(lián)合分離 （觸及） 巨大血腫 腰骶神經(jīng)叢損害,診斷,三 影像學檢查 1 X線平片 前后位片 入口位片 向尾側(cè)成角 40 - 45度 出口位片 向頭側(cè)成角 40 - 45度 斜位片 ( 骶髂關(guān)節(jié)損傷 )

10、2 CT 三維CT,治療,一 急救與早期處理 A airway 氣道通暢 （氣管插管） B breathing 有效氣體交換 （胸導管） C circulation 維持血液循環(huán) （輸液 輸血） 出血原因 內(nèi)臟損傷 （外科手術(shù)） 大血管破裂 （介入栓塞手術(shù)）,Angiogra

11、phy,骨盆骨折死亡中 50 - 60 % 是大量出血O’Neill PA et al 報告 39 例 Angiography男 26 女13 年齡 10 -80 歲 平均 35歲 27/39（69%）入院低血壓14/39死亡率 37% ，死亡原因 4顱腦損傷 3出血 2多臟器衰竭 1 心肌梗塞 1再出血 1感染 2其它 （12/14入院低血壓） （15 LC 7APC 7VS ）,An

12、giography,血管損傷 15（39%）單一動脈損傷，20（53%） 二動脈血管損傷 15 陰部A 10 臀上A 8 髂內(nèi)A 8 閉孔A 7 腰A 6 髂腰A 6髂內(nèi)分支A 1臀下A 1骶A 1 髂總A （63）Angiography 動脈插管 造影 栓塞， 87 % 可控制出血 O’Neill PA et al Clin Ort

13、hop 329:46-53.1996,,右腹壁下動脈破裂,治療,二 穩(wěn)定性判定與治療選擇 依據(jù) 臨床 骨折移位 下肢不等長 X片 CT,治療,三 非手術(shù)治療 1 閉合復位 恥骨聯(lián)合分離 2 牽引 3 外固定支架 臨時固定 復位固定,骨盆外固定器,Riemer et al 血動力

14、學不穩(wěn)定骨盆骨折急診 應用外固定器降低死亡率 22-8%作用 1 穩(wěn)定骨盆環(huán) 2 減少出血 （減小骨盆容量 減少骨盆活動） 3 改善疼痛 利于病人活動和護理 Poka A Clin Orthop 329; 54-59.1996.,骨盆外固定器,適

15、應證 （髂翼前 1/3 完整） 不穩(wěn)定骨盆環(huán)骨折 Young-Burgess APC II III LC II III VS (同時樅向牽引） CMI,骨盆外固定器,技術(shù) 髂前上棘后 2 cm 嵴內(nèi)側(cè) 2/3 放 2 - 3 根針,,,治療,四 手術(shù)治療 1 手術(shù)適應證

16、恥骨聯(lián)合分離 >2cm 嚴重骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位 不穩(wěn)定骨盆骨折 同側(cè)股骨骨折 （浮動髖臼） 穩(wěn)定骨折 明顯移位畸形愈合疼痛,治療,2 手術(shù)入路 A 骨盆前弓 Pfannenstiel 切口 下腹正中或旁正中切口 髂腹股溝入路,,B 骨盆后弓 髂腹股溝

17、入路 后方入路,治療,3 復位和內(nèi)固定技術(shù) A 恥骨聯(lián)合分離,治療,B 骶髂關(guān)節(jié)脫位C 骶骨骨折D 髂骨翼骨折,治療,,治療,治療,髖臼骨折Acetabular Fractures,,解剖,髖骨分為前柱（髂恥柱） 后柱（髂坐柱）,影像學檢查,一 X線平片 Judet X 檢查 前后位 閉孔斜位 髂骨斜位,影像學檢查,

18、前后位 髂恥線 髂坐線 淚點線 前緣 后緣 頂,影像學檢查,閉孔斜位 后唇 骨盆緣 前柱,影像學檢查,髂骨斜位 前唇 后柱,影像學檢查,髖臼頂受累程度 ( AP -內(nèi)頂弧角, Obturator Oblique - 前頂弧角, Iliac Oblique - 后頂弧角) 頂?。╮oof arc) 髖臼幾何中心垂直線，

19、 髖臼頂骨折處與 該中心連線，兩 線夾角。頂弧角<45 不穩(wěn)定,影像學檢查,二 CT掃描(Olson SA J Orthop Trauma 1993;7:402) CT subchondral arc 是CT掃描髖臼上部頂至下10mm，相當于三個位頂弧角45度范圍。 三維CT,影像學檢查,髖臼頂弧與股骨頭幾何中心 正常重合 若

20、 >3mm 關(guān)節(jié)內(nèi)骨片懷疑,分類,Letournel-Judet分類 1 基本骨折 A 后壁骨折 B 后柱骨折 C 前壁骨折 D 前柱骨折 E 橫形骨折,分類,2 合并骨折 A T型骨折 B 后柱 后壁骨折 C 橫型 后壁骨折 D 前壁或前柱

21、 后半橫型骨折 E 兩柱骨折,分類,AO分類 A型 部分關(guān)節(jié)，二柱之一 1 后壁骨折 2 后柱 3 前壁或前柱 B型 部分關(guān)節(jié)，涉及橫向結(jié)構(gòu) 1 單純橫行 2 T 型 3 前柱 后半橫行 C型 全關(guān)節(jié)，雙柱 1 高位 延伸至髂嵴 2 低位延伸至髂骨前緣 3 延伸至骶髂關(guān)節(jié),分類,AO分類 A型 部分

22、關(guān)節(jié)，二柱之一 1 后壁骨折 2 后柱 3 前壁或前柱,分類,AO分類 B型 部分關(guān)節(jié)，涉及橫向結(jié)構(gòu) 1 單純橫行 2 T 型 3 前柱 后半橫行,分類,AO分類 C型 全關(guān)節(jié)，雙柱 1 高位 延伸至髂嵴 2 低位延伸至髂骨前緣 3 延伸至骶髂關(guān)節(jié),治療,一 非手術(shù)治療 無移位或較輕移位 有移位預后影響不大者

23、 嚴重并發(fā)癥不宜手術(shù) 局部軟組織嚴重擠壓傷 感染 髖臼負重區(qū)完整，頂弧角>45度,,,治療,二 手術(shù)治療 1 適應證 骨片移位 > 3mm 前頂弧角 3mm 合并股骨頭脫位或半脫位 后壁骨折缺損>40%,治療,2 手術(shù)前準備 時間 傷后 3 - 10 天 手術(shù)工具 內(nèi)固定材料,治

24、療,3 手術(shù)入路 Kocher-Langenbeck 入路,,髂腹股溝入路,,延長髂股入路,,Y 型切口,,,,,,,,,,Saterbak AM et al J Orthop Tr 2000;14(4): 230-237,42例 后壁或后壁加其它骨折 33男 9女 年齡 35（20 - 78）結(jié)果 fair poor 13/42 (32.3%)X線表現(xiàn) 股骨頭扁平 半脫位 關(guān)

25、節(jié)間隙消失原因 骨折形態(tài) （類型 粉碎程度 骨片壓縮 骨片進入關(guān)節(jié)腔 股骨頭損傷 骨折線延伸至髖頂軟骨下?。?不良復位 （存在階梯 間隙 增加接觸 壓力 增加磨損）,Operative Treatment of Di

26、splaced Fractures of the Acetabulum,Giannoudis.P.V. Grotz.M.R.W. et al J Bone Joint Surg (Br) 2005; 87B : 2-9.A meta-analysisA Medline search Jan 1966 – Feb 2004 34/160 articles, operation within the first fou

27、r weeks, follow-up of at least 12months, in the English or German language, clinical series > 20 patients, the most recent papers were used.34 publication, 3670 cases, 38.6+-4.6Y, male 69.4%.Cause: road

28、traffic accident 80.5%, fall 10.7%, other 8.8%.,Classification of acetabular fracture,patients %Posterior wall 865 23.6Both columns 795 21.7

29、Transverse+posterior wall 638 17.4T-shaped 340 9.3Transverse 306 8.3,,Quality of reduction displacement 2mm 14.4%Ner

30、ve palsy traumatic 16.4% ( posterior dislocation 40.3% ) iatrogenic 8.0%DVT/PE 4.3%Local infections 4.4%,,Heterotopic ossification 25.6%

31、 Brooker % I 16.3 II 8.4 III 2.5

32、 IV 1.6Osteoarthritis 26.6% type % I 60.5

33、 II 20.4 III 7.9 IV 11.2,,Revision surgery hip replacement 8.5%

34、(129/1517)Functional results satisfactory unstisfactory Merle d’Aubigne score 979 excellent 543 (62.4) 53 (48.2)

35、 good 203 (23.4) 28 (25.4) fair 46 ( 5.3) 11 (10.0) poor 77 ( 8.9) 1

36、8 (16.4) satisfactory 2mm,影響結(jié)果因素,ComorbiditiesBone Quality Fracture PatternCartilage InjuryOsteonecrosisNeurologic InjuryAccuracy of Final ReductionStabilty of the HipSurgical Complication,Thank