醫(yī)療生育保險待遇支付

1、,,醫(yī)療、生育保險待遇支付,主講人：寧僑僑,醫(yī)療保險住院待遇支付,大額商保補助,醫(yī)療保險門診待遇支付,生育保險待遇支付,一、醫(yī)療保險住院待遇支付,職工醫(yī)保報銷金額=發(fā)票金額-個人自費項目-起付 線-統(tǒng)籌內(nèi)個人自付部分,個人自費項目指醫(yī)保不予報銷的項目，如調(diào)溫費、自費藥品、自費材料等。,,起付線指醫(yī)保報銷時住院費用必須達到的最低標準。具體見下表。,一、醫(yī)療保險住院待遇支付,個人自付部分指在報銷范圍內(nèi)個

2、人需要承擔(dān)的金額，具體比例如下表。,一、醫(yī)療保險住院待遇支付,備注一：一個自然年度內(nèi)第四次以上住院的，不 再設(shè)置起付線。,備注二：三級特等醫(yī)院指西京醫(yī)院、 唐都醫(yī)院、 交大一附院、交大二附院、省人民醫(yī)院、 市中心醫(yī)院。,備注三：每次住院，統(tǒng)籌支付5萬以上，個人 自付比例為5%，基金承擔(dān)95%。年度 報銷上限為40萬元,一、醫(yī)療保險住院待遇支付,定點醫(yī)療機構(gòu)報

3、銷流程：參保職工攜帶職工醫(yī) 保本、醫(yī)?？?、身份證在定點醫(yī)院醫(yī)保科辦理 入院手續(xù)，在醫(yī)院掛賬報銷。,（1）住院病歷復(fù)印件，首頁須加蓋公章；（2）診斷證明，需主治大夫簽字，醫(yī)院蓋章；（3）費用匯總清單；（4）發(fā)票；（5）醫(yī)保本、身份證復(fù)印件。,在區(qū)社保中心報銷流程：參保職工在定點醫(yī)院住院因各種原因未報銷的，或在異地住院的，攜帶如下資料在社保中心審核科申請報銷。,一、醫(yī)療保險住院待遇支付,備注：參保職工因各種原因需長期在外地居

4、住 的，可在社保中心審核科領(lǐng)取異地安置 表，選擇當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院，符合政策 的，在社保中心報銷。 參保職工臨時出差或探親發(fā)生的緊急病 癥需要住院治療的，必須選擇當?shù)氐尼t(yī) 保定點醫(yī)院，報銷時需攜帶臨時出差證 明及異地醫(yī)院醫(yī)保定點證明和級別證明。,,,,,二、醫(yī)療保險門診待遇支付,,門診特檢特治,門診特殊疾病,門診慢性病,門診緊急搶救,門診待遇

5、,二、醫(yī)療保險門診待遇支付,門診緊急搶救,凡昏迷、嚴重休克、大出血、毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重創(chuàng)傷所致嚴重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性胸、血氣胸、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、嚴重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者。上述門診搶救，視為一次住院，按住院費用的結(jié)算辦法計算。 門診緊急搶救后接著住院治療的，緊急搶救的費用與住院費用合并報銷。,二、醫(yī)療保險門診待遇支付,門診特檢

6、特治,包括有：CT和SPECT、核磁共振顯影、心臟彩色B超、經(jīng)顱多普勒(TCD)、電子胃鏡、結(jié)腸鏡、動態(tài)心電圖、宮腔鏡、高壓氧艙、泌尿或膽道碎石、體外射頻治療前列腺。上述特檢特治項目報銷70%。 64排及以上螺旋CT冠脈成像報銷50%。 參保職工持醫(yī)保本、醫(yī)?？?、身份證在定點醫(yī)院醫(yī)?？铺顚戦T診特檢特治審批表（101表），在定點醫(yī)院掛賬結(jié)算。未在定點醫(yī)院報銷的，可攜帶醫(yī)保本、身份證、特檢特治報告單復(fù)印件及發(fā)票在社保

7、中心審核科報銷。,二、醫(yī)療保險門診待遇支付,門診特殊疾病,門診治療六個特殊病種：惡性腫瘤放化療、強直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用英夫利西單抗治療、慢性丙肝門診使用干擾素、血友病患者門診使用凝血因子、器官移植術(shù)后服用抗排異藥、血液透析（或腹膜透析）。 參保職工首次進行治療，需在社保中心審核科進行備案，所需資料有住院病歷、門診檢查化驗單、兩張照片、101表、102表。 備案以后每次治療在定點醫(yī)院、藥店填寫101表、10

8、2表，在區(qū)社保中心審批后，在定點醫(yī)院、藥店報銷。,二、醫(yī)療保險門診待遇支付,門診慢性病,共19種，包括：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性肺源性心臟病，高血壓二期，高血壓三期，腦血管病恢復(fù)期，肝硬化失代償期，糖尿病合并慢性并發(fā)癥，慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥，惡性腫瘤晚期，精神疾病，紅斑狼瘡，帕金森綜合癥，多耐藥肺結(jié)核，慢性活動性肝炎，慢性再生障礙性貧血，白血病，血友病，強直性脊柱炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 參保職工持住院病歷、門診檢查化

9、驗單、兩張照片、身份證及醫(yī)保本復(fù)印件在區(qū)中醫(yī)醫(yī)院慢病科申請，鑒定通過后由區(qū)社保中心發(fā)放慢性病鑒定表。,二、醫(yī)療保險門診待遇支付,門診慢性病,每年元月10日前職工將上年度發(fā)生的門診慢性病票據(jù)送至社保中心審核科。在定點醫(yī)院購藥的，需附處方和發(fā)票；檢查化驗的，需提交檢查報告單、化驗單和發(fā)票；在定點藥店購藥的，需附電腦小票和發(fā)票；同時提交醫(yī)保本、身份證及慢性病鑒定表復(fù)印件。 一個年度內(nèi)起付線為700，補助比例為70%。支付限額見下表

10、。,二、醫(yī)療保險門診待遇支付,門診慢性病,三、大額商保補助,,,從醫(yī)?；鹄锾崛〔糠譃閰⒈Ｂ毠⒓由虡I(yè)保險（目前是人保健康公司），職工個人及單位不另外繳費，參保職工在住院、門診特殊病治療時，可享受大額商保補助。,三、大額商保補助,門診特殊病補助,一個年度內(nèi)門診特殊病（放化療、血透、器官移植服用抗排藥、血友病使用凝血因子、強直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用英夫利西單抗、丙肝使用干擾素），享受醫(yī)療保險報銷待遇后，個人負擔(dān)累計超過1500元至10

11、000元的部分，補助40%。,,1、 住院費用中乙類藥品個人自付部分、起付標準部分、統(tǒng)籌段個人按比例負擔(dān)部分、超過40萬的部分，再按照相應(yīng)比例補助，具體如下： 三級醫(yī)院：20%； 二級醫(yī)院：30% 一級及社區(qū)醫(yī)院：40%； 年度累計超過40萬的部分：95% 2、報銷流程： 在醫(yī)院掛賬結(jié)算的，可一次性享受基本醫(yī)療及大額商保待遇；

12、 在區(qū)社保中心報銷的，攜帶醫(yī)保結(jié)算單、身份證及銀行賬號復(fù)印件在社保中心大額商保窗口報銷。,三、大額商保補助,住院補助,四、生育保險待遇支付,參保職工所在單位參加生育保險并按期足額繳費，符合計劃生育政策和婚姻法規(guī)定的，享受職工生育保險待遇。,,,補助標準： （1）分娩補助：剖宮產(chǎn)限額6000元；陰式產(chǎn)限額4000元； （2）三個月以上自然流產(chǎn)和人工終止妊娠，補助限額1000元；三個月以下自然流產(chǎn)和人工終止

13、妊娠的，補助限額350元。 （3）放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋置（取出皮下埋置）術(shù)補貼限額300元；宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓限額1500元；絕育手術(shù)補貼限額1000元。 （4）輸卵管或輸精管復(fù)通手術(shù)補貼限額1500元。 （5）生育多保胎的，每增加一胎限額增加300元。,四、生育保險待遇支付,,,備注一：參加生育保險男職工的配偶屬未就業(yè)且無居民醫(yī)保及合療的，按女職工生育補貼標準50%執(zhí)行。需要提供無就業(yè)證明及無醫(yī)保合

14、療證明。,備注二：參加生育保險女職工，發(fā)生異位妊娠實施保守治療的，限額4000元;手術(shù)治療的限額6000元。,備注三：參保職工在懷孕期間和生育過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，在享受生育保險待遇的同時，再給予醫(yī)療費補貼不超過2000元，若同時患有2種及以上的生育并發(fā)癥，醫(yī)療費補貼不超過3000元。,四、生育保險待遇支付,,,報銷攜帶的資料有： （1）住院病歷復(fù)印件，首頁須加蓋公章； （2）費用匯總清單； （3）發(fā)票，包括產(chǎn)檢發(fā)票；