心律失常緊急處理原則

1、心律失常緊急處理原則,阜外醫(yī)院 急重癥中心 朱俊,急診室到了一個(gè)患者，心電圖監(jiān)測(cè)為,,首先要做的第一件事是什么？,明確心電圖診斷,應(yīng)用利多卡因,應(yīng)用胺碘酮,直流電復(fù)律,,,進(jìn)行性低血壓,,意識(shí)障礙,,休克,,急性心力衰竭,,進(jìn)行性缺血性胸痛,血液動(dòng)力學(xué)障礙,,原則一 識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,心律失常與血液動(dòng)力學(xué),血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以是心律失常造成，也可以是在有基礎(chǔ)疾病的情況下發(fā)生心律失常所致 ——急性心肌梗死時(shí)發(fā)生多形室性

2、心動(dòng)過(guò)速 ——在穩(wěn)定的慢性心功能不全的基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡性心律失常 ——原發(fā)性室性心律失常：如原發(fā)性室顫，先天性長(zhǎng)QT綜合征，短聯(lián)律間期室速，兒茶酚胺敏感性室速等,心律失常產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙的原因,心律失常本身的原因： ——心室率過(guò)快 ——心室停搏或無(wú)有效收縮 ——嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能不全 ——雖然心律失常頻率并不十分快但可造成嚴(yán)重缺血或心功能障礙加重,心律失常種類(lèi)與血液動(dòng)

3、力學(xué),心律失常種類(lèi)與血液動(dòng)力學(xué)之間并無(wú)明確的關(guān)系室性心律失常出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定較多 ——多見(jiàn)于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病 ——室性心動(dòng)過(guò)速本身影響心室收縮時(shí)相 ——室性心律失常頻率一般較快室上性快速心律失常也可產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)改變 ——心房撲動(dòng)1:1下傳 ——預(yù)激合并房顫 ——合并于肥厚梗阻新心肌病的房顫 ——……不應(yīng)以有無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙來(lái)判斷心律失常的性質(zhì),預(yù)激伴快速心房撲動(dòng),心房撲動(dòng)1:1下傳，心室率19

4、0次/分,,如何根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀況處理心律失常,血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài),不穩(wěn)定,穩(wěn)定,快速心律失常,緩慢心律失常,進(jìn)一步分析心電圖,,采集病史,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,,基礎(chǔ)疾病 器質(zhì)性心臟病 心肌缺血 心力衰竭 常見(jiàn)誘因 電解質(zhì)紊亂 血?dú)夂退釅A平衡紊亂 藥物因素 心律失常診斷,原則二 糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,,—既往有無(wú)心臟??？—既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作？—本次發(fā)作的情況和時(shí)間？—目前用藥？,基礎(chǔ)疾病的診斷,

5、根據(jù)病情的輕重危急程度，采取不同的策略心律失常病情危急，程序需簡(jiǎn)單化，以搶救心律失常為主 ——了解既往有無(wú)心臟病 ——了解本次發(fā)作的時(shí)間，癥狀 ——體檢主要是了解有無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙心律失常病情較穩(wěn)定，可以較詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體檢和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,基礎(chǔ)疾病和誘因的治療 ——基礎(chǔ)疾病不但決定心律失常的預(yù)后而且決定不同的治療策略 ——有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的

6、推薦進(jìn)行 ——基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾,基礎(chǔ)疾病與治療策略,確定心律失常處理策略時(shí)要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情況,,,否,是,,有,無(wú),房顫發(fā)作<48小時(shí),血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定,電復(fù)律,器質(zhì)性心臟病,靜脈胺碘酮,靜脈普羅帕酮或伊布利特,舉例一,基礎(chǔ)疾病與糾正心律失常的關(guān)系,基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?急性心肌梗塞,合并室早,合并持續(xù)性室速，室顫,,第一時(shí)間行急診PCI,,第一時(shí)間處理

7、心律失常,,舉例二,原則三 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn),,,,,,利,弊,如何處理治療矛盾,心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面， 即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面,如何處理治療矛盾——治療方法選擇,既往心動(dòng)過(guò)緩，此次發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速,1. 藥物治療,2. 食管心房調(diào)搏,,舉例三,如何處理治療矛盾

8、——治療策略選擇,舉例四,陣發(fā)房顫，室率140次/分。平時(shí)心率50次/分——房顫發(fā)作時(shí)有明顯心絞痛，而平時(shí)無(wú)明顯癥狀：終止房顫——房顫發(fā)作時(shí)有心悸，但終止后有長(zhǎng)間歇，可致暈厥：控制心室率——兩者中間的情況：酌情處理最主要的情況,原則四 兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施,,,,,治療基礎(chǔ)疾病,控制誘發(fā)因素,抗心律失常藥物,惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議：射頻消融或

9、起搏治療,治療與預(yù)防復(fù)發(fā),短期使用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，要考慮心律失常和藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) ——室性心動(dòng)過(guò)速較易于復(fù)發(fā)，尤其合并器質(zhì)性心臟病者，常需藥物維持預(yù)防 ——房顫不易終止，有時(shí)僅可控制心室率，需要藥物維持治療 ——若需治療室性早搏或短陣室速，往往也需要維持治療 ——多數(shù)抗心律失常藥?kù)o脈注射半衰期短，無(wú)法維持長(zhǎng)時(shí)間的療效，因此需要在負(fù)荷量后給靜脈滴注維持，直至口服抗心律失常藥發(fā)揮作用,原則五 對(duì)心律失常

10、本身的處理,異位心動(dòng)過(guò)速處理流程圖,異位心動(dòng)過(guò)速,,QRS波寬度≥0.12秒,,,,,是,否,,,QRS波是否規(guī)則,QRS波是否規(guī)則,,,,,是,是,否,否,,,,,,,,,室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯室上性心動(dòng)過(guò)速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,心房顫動(dòng)伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動(dòng)多形室性心動(dòng)過(guò)速,室上性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng),心房顫動(dòng),——《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)》,對(duì)心律失常本身的處理,終止心律失常

11、: ——惡性的心律失常和有可能發(fā)展到惡性的心律失常，如室顫，持續(xù)單形室速 ——癥狀明顯的心律失常，如室上性心動(dòng)過(guò)速改善癥狀和血液動(dòng)力學(xué)： ——不終止心律失常但減慢心室率，如快速房顫，可以減輕癥狀，減少因快速心率所致的缺血或心功能不全,原則六 急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則,藥物的選擇依據(jù)基礎(chǔ)疾病心功能狀態(tài)心律失常性質(zhì)療效不滿意時(shí)建議選擇非藥物的方法：電復(fù)律或食管調(diào)搏不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈

12、抗心律失常藥物,關(guān)于聯(lián)合藥物治療,序貫抗心律失常藥物治療的作用： ——在前一藥物的作用尚未完全消失的情況下使用另一種藥物，實(shí)際是聯(lián)合用藥 ——等待前一藥物的消除再使用后一種藥物，將延緩治療的時(shí)間，病情有可能發(fā)生變化 ——藥物的消除再不同患者中可以有很大差別聯(lián)合抗心律失常藥物治療的作用： ——聯(lián)合治療有可能有抗心律失常的協(xié)同作用 ——聯(lián)合治療也可能無(wú)效，但副作用有可能疊加，產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)或傳導(dǎo)系統(tǒng)

13、的損害,關(guān)于聯(lián)合藥物治療,序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)頑固性心律失常，其他治療措施無(wú)效或不能使用需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復(fù)雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，IABP,血運(yùn)重建等），不能只依賴(lài)抗心律失常藥物聯(lián)合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察,小結(jié),1個(gè)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)3個(gè)糾正基礎(chǔ)疾病誘因心律失常3個(gè)兼顧預(yù)防效益與風(fēng)險(xiǎn)藥物