兒科膿毒癥、膿毒性休克

1、兒科膿毒癥與膿毒性休克,,2002年來自美國、英國、荷蘭、法國、加拿大五個國家的 20位國際知名的小兒、成人及臨床研究方面的膿毒癥專家， 舉行國際小兒膿毒癥聯席會議，制定了“小兒膿毒癥及多 器官功能障礙定義”。2004年第一屆嬰兒、兒童國際膿毒癥論壇再次確認了該定義。并于2005年兒科危重癥醫(yī)學雜志(PCCM) 發(fā)表。2008年更新 2012年來自30個國際組織的68位專家更新了2008版指南,國際兒科膿毒癥共識會議,國內指南,2

2、006年我國兒科重癥醫(yī)學專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案”，對國內兒科醫(yī)師具有積極指導意義；2015年基于國際指南，結合中國實際情況，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂，提出更新的專家共識。,國內指南,膿毒癥：指感染（可疑或證實）引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）；嚴重膿毒癥：指膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克：指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙；,SIRS,全身炎癥反應綜合征

3、（SIRS）符合以下四項標準中至少二項，其中一項必須是體溫異常或白細胞計數異常,1.體溫：中心溫度>38.5℃或<36℃,2.白細胞計數較同年齡正常值升高或降低(除外白血病化療后白細胞減少)或幼稚中性粒細胞>10％,3. 心率：心動過速：平均心率>同年齡正常值+2SD以上（無外界刺激、長期服藥、疼痛刺激）、無法解釋的心率在0.5～4h內短期持續(xù)升高心動過緩：<1歲心率<同年齡正常值第lO百分位（無

4、外界迷走神經刺激、應用β-受體阻滯劑、先天性心臟?。⒒驘o法解釋的心率在O.5 h內短期持續(xù)下降,4. 呼吸：平均呼吸頻率>同年齡正常值+2SD或者急性期機械通氣（與神經肌肉疾病及全身麻醉無關）,SIRS,提示感染引起了全身性炎癥反應-多系統(tǒng)的啟動激活-CRP及其他炎癥介質在判斷是否引起全身反應有一定的意義（局部感染不高）提示感染的嚴重性（重癥感染）--如肺炎合并膿毒癥提示肺炎嚴重膿毒癥的診斷要結合感染部位的診斷，不同部位感染

5、引起的膿毒癥預后是有差異的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮膚軟組織感染不明原因的感染時診斷膿毒癥引起重視--查找病因,診斷膿毒癥的意義,修訂后膿毒性休克定義為膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙。特別強調了病理生理特點，即膿毒癥導致的組織低灌注。膿毒癥的炎癥反應造成內皮細胞損害和全身毛細血管通透性增加，毛細血管內液體和低分子蛋白滲漏，致全身有效循環(huán)容量不足，致組織灌注不足、氧輸送降低，隨之出現休克、MODS。,病理生

6、理,在“指南”中成人膿毒性休克定義為：膿毒癥在給予液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓。 兒童膿毒性休克不能以血壓為衡量標準，以低灌注組織狀態(tài)更能早期識別，即出現意識狀態(tài)改變、周圍脈搏減弱、毛細血管再充盈時間>2 S、皮膚花紋、肢端發(fā)冷、尿量減少等就考慮休克的存在，而低血壓是休克晚期和失代償的表現。,病理生理,膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，其實質是全身炎癥反應不

7、斷加劇、持續(xù)惡化的結果。2012年嚴重膿毒癥／膿毒性休克國際指南有關兒童膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關的指標參考表1,膿毒性休克診斷,膿毒性休克診斷,,表1（2012年嚴重膿毒癥/膿毒性休克國際指南有關兒童的指標）,膿毒性休克診斷,表1（2012年嚴重膿毒癥/膿毒性休克國際指南有關兒童的指標）,膿毒性休克診斷,表3（不同年齡兒童低血壓標準 ）,注：取第5百分位,膿毒癥患者出現組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷。1. 低血壓：血壓＜該年齡

8、組第5百分位， 或收縮壓＜該年齡組正常值2個標準差以下。2.需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍 [多巴胺>5mg／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去 甲腎上腺素、腎上腺素。,膿毒性休克診斷,3．具備下列組織低灌注表現中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快，見表2。(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現為四肢溫暖、皮膚干燥

9、。(3)毛細血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常。,病理生理,膿毒性休克診斷,表2（各年齡組兒童心率變量 ）,(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷 驚厥。(5)液體復蘇后尿量仍2mmol／L。,病理生理,1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現上述3條或以上組織低灌注表現，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克

10、代償期。2．失代償期：代償期灌注不足表現加重伴血壓下降，則進展為失代償期。,膿毒性休克分期,1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。急診室判斷冷休克與暖休克的簡單方法見表4,休克分型,膿

11、毒性休克診斷,表4（暖休克與冷休克的臨床特點區(qū)別）,治療2012版指南,提出了初始復蘇處理強調了液體復蘇時等滲晶體液和白蛋白的使用，不再推薦羥乙基淀粉細化了抗感染措施降低了多巴胺的早期使用價值明確了皮質激素使用的指征,明確了血制品的使用方案機械通氣時建議使用肺保護性通氣策略規(guī)范了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的應用明確了血糖控制的水平對血液凈化、營養(yǎng)、應激性潰瘍預防等提出了建議,(一)初期復蘇治療目標膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治

12、療是改善預后、降低病死率的關鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內達到：CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml／(kg·h)，意識狀態(tài)正常。,治療,如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(CI)3.3～6.0L／(min·m2)，初始液體復蘇時血乳

13、酸增高者，復查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。,治療,(二)呼吸、循環(huán)支持 為便于記憶采用ABC治療法則： 開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C) 。 1．呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應先行適當的液體復蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對液體復蘇和外

14、周正性肌力藥物輸注無反應，應盡早行機械通氣治療。,,治療,2．循環(huán)支持：通過液體復蘇達到最佳心臟容量負荷，應用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應用血管舒縮藥物以調節(jié)適宜的心臟壓力負荷，最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。(1)液體治療：①液體復蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0．9％氯化鈉)20ml／kg(如體重超重患兒， 按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌

15、注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10一20ml／kg，并適當減慢輸注速度，1h內液體總量可達40—60ml／kg。,,治療,如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次等滲晶體液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，30min內輸入。,治療,液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應性，如出現肝大和肺部啰音(容量負荷過度)則停止液體復蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數

16、值的動態(tài)變化，當液體復蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補 液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應。第1小時液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。,治療,膿毒性休克液體復蘇不推薦應用羥乙基淀粉， 因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風險。液體復蘇時血管通路的建立尤為重要，應在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管

17、通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應放置中心靜脈導管。,治療,②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1／2—2／3張液體，根據血電解質測定結果進行調整，6—8h內輸液速度5—10ml／(kg·h)。維持輸液用1／3張液體，24 h內輸液速度2～4ml／(kg·h)，24h后根據情況進行調整。在保證通氣前

18、提下，根據血氣分析結果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調整輸液方案。,治療,(2)血管活性藥物：經液體復蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。,治療,①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關，中劑量

19、[5～9ug／(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20ug／(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據血壓監(jiān)測調整劑量，最大不宜超過20ug／(kg·min)。②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。,治療,③腎上腺素：小劑量[0.05～0.30ug(kg· m

20、in)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0ug／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。④去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.0ug／(kg·min)，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载摵闪?5～50ug／kg(靜脈注射，>10min)， 然后維持

21、量O.25～1.00ug／(kg·min)靜脈輸注。⑥硝普鈉：當血流動力學監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0ug／(kg·min)，應從小劑量開始，避光使用。,治療,血管活性藥物輸注應通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活

22、性藥物的應用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。,治療,(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內應靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據流行病學和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經驗性藥物治療。盡可能在應用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或 深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)動態(tài)檢測有

23、助于指導抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術、引流、沖洗、修補、去除感染裝置等措施。,治療,(四)腎上腺皮質激素對液體復蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應及時應用腎上腺皮質激素替代治療，可用氫化可的松，應急劑量50mg／(m2·d)，維持劑量3～5mg／(kg·d

24、)，最大劑量可至50mg／(kg-d)靜脈輸注(短期應用)。也可應用甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應用，腎上腺皮質激素逐漸撤離。對無休克的膿毒癥患兒或經足夠液體復蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質激素治療。,治療,(五)控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過10mmol／L(180 mg／d1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05～0.10U／(

25、kg·h)，血糖控制目標值≤10mmol／L。胰島素治療過程中需嚴密監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據血糖水平和下降速率隨時調整胰島素劑量。開始每1～2小時監(jiān)測血糖1次，達到穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次。小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖者可給予25％葡萄糖2～4ml／kg靜脈輸注，并注意血糖檢測。,治療,(六)連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP

26、)；①AKI Ⅱ期；②膿毒癥至少合并一個器官功能不全時；③休克糾正后存在液體負荷過多經利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10％。,治療,(七)抗凝治療膿毒性休克患兒因內皮細胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關，肝素涂層的導管可降低導管相關性深靜脈血栓的發(fā)生風險。對高?；純?如青春期前)可應用普通肝素或低分子肝素預防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現血栓紫癜性疾病(包括彌散性

27、血管內凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療。,治療,(八)體外膜肺氧合對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機構有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。,治療,(九)其他 1．血液制品：若紅細胞壓積(HCT)70g／L即可。血小板<10×109／L(沒有明顯出血)或血小板<20×109／L(伴明顯出血)，應預防性輸血小板；當活動性出血、侵人性操作或

28、手術時，需要維持較高血小板(≥50×109／L)。2．丙種球蛋白：對嚴重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。,治療,3．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：膿毒性休克機械通氣患兒應給予適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護。4．營養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)。5.應激性潰瘍預防：成人：質子泵抑制劑優(yōu)于H2受體阻滯劑、無危險因素的患者無需預防兒童：無推薦等級,治療,膿毒性休克診治流程

29、圖推薦見圖1。專家共識推薦的診療建議并不是“金標準”，只是對臨床醫(yī)生起到指導和引領作用，在臨床實踐中針對每個個體的情況需要隨時合理調整治療措施，達到個體化的目標治療才是真正理想的治療策略。 目前還需要更多的臨床多中心隨機對照研究獲取新的循證依據，以修訂和完善診療方案，并制定具有更大指導意義的指南。,治療,出現意識改變，組織低灌注表現，給予高流量吸氧，建立IV、IO通路,初始復蘇：靜脈推注等滲氯化鈉或膠體液20ml／kg(總量可達4

30、0～60ml／kg)．達到灌注改善。出現肺部啰音或肝臟腫大即停止。糾正低糖血癥和低鈣血癥。,,液體復蘇無效：正性肌力藥物IV、IO 建立中心靜脈通路和高級氣道(必要時)冷休克：輸注多巴胺10ug／(kg·min)[如多巴胺抵抗輸注腎上腺素0.05～0.30 ug／(kg·min)]暖體克：輸注去甲腎上腺素 輸注抗生素,,第2路靜脈開始輸注正性肌力藥物,兒茶酚胺抵抗型休克：絕對腎上腺功能不全高?；純河枰詺浠?/p>

31、可的松輸注,休克不改善,休克不改善,PICU：監(jiān)測和維持正常MAP、CVP和ScvO2＞70%,冷休克、血壓正常：1．輸注液體和腎上腺素，維持ScvO2＞70%，HB＞100g/L；2. 若ScvO2＜70%，容量充足情況下加用血管舒張藥（米力農、硝普鈉）,冷休克、低血壓：1．輸注液體和腎上腺素，維持ScvO2＞70%，HB＞100g/L；2. 若ScvO2＜70%，考慮使用輸注去甲腎上腺素；3.若ScvO2仍＜70%，

32、考慮使用多巴酚丁胺、米力農,暖休克、低血壓正常：1．輸注液體和腎上腺素，維持ScvO2＞70%，HB＞100g/L；2. 若仍低血壓，考慮使用血管加壓素3.若ScvO2仍＜70%，考慮使用小劑量腎上腺素,持續(xù)兒茶酚胺抵抗型休克：排除和糾正心包積液、氣胸、腹高壓(腹腔內壓力>12mmHg)；考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測(如床旁超聲檢查或PiCCO導管、肺動脈導管監(jiān)測)以指導液體輸注、正性肌力藥物、升壓藥、擴血管藥的應用。目標達