急腹癥--廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院

1、急腹癥的超聲診斷策略,廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院超聲科 2017.05.07,急腹癥（acute abdomen）的定義,一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要緊急處理的腹部病癥。 按部位分類(lèi)： 實(shí)質(zhì)性臟器病變 空腔臟器病變 血管性病變,病變類(lèi)型,闌尾炎

2、 炎癥 回盲部病變： 腸套疊 梗阻 穿孔 腫瘤,,回盲部解剖：★概念：是回腸與盲腸互相交接的部位，稱(chēng)回盲部。★部位： 在人體位于右下腹部（個(gè)別高位者可達(dá)肝下，低位者可入盆腔）。★組成：有回腸末段（端、回腸下端）、盲腸、闌

3、尾及其系膜、血管、 淋巴結(jié)、神經(jīng)等。,,,,,,,,,,超聲如何尋找回盲部？？1、讓我們先來(lái)找升結(jié)腸，升結(jié)腸的超聲特點(diǎn)：位于右腎前方，超聲圖像外形呈波浪狀（結(jié)腸袋的原因），正常只能顯示結(jié)腸表面圖像，因?yàn)閮?nèi)多含有氣糞體，有時(shí)充盈稀便，可顯示后方腸壁結(jié)構(gòu)。2、沿著升結(jié)腸向下探查，在右下腹結(jié)腸與回腸相接處放慢速度，旋轉(zhuǎn)探頭，并適當(dāng)加壓顯示回盲瓣?；啬c常有蠕動(dòng)，結(jié)腸不動(dòng)。3、在回盲瓣下方約兩厘米處，就應(yīng)是闌尾的連接處。所以一般找到

4、回盲部后，探頭不要移動(dòng)，就地旋轉(zhuǎn)，應(yīng)該可以找到闌尾的出口及近端。闌尾壁回聲呈：強(qiáng)—弱—強(qiáng)。闌尾腔內(nèi)一般為線(xiàn)樣強(qiáng)回聲。,,,,,,,,,,,,,,尋找和認(rèn)識(shí)回盲部的意義：1、回盲部是腹部?jī)纱蠹备拱Y發(fā)生的部位。2、明確回盲部在正常位置（右下腹）。3、明確腸套疊的類(lèi)型：回盲（結(jié)）型，結(jié)結(jié)型，或是小腸套。4、尋找闌尾可靠的解剖標(biāo)志。,,回盲部的兩大常見(jiàn)急腹癥： 腸套疊和急性闌尾炎,★ 定義：腸套疊

5、是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過(guò)障礙?！锊∫颍河性l(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)1、原發(fā)型: 一般均發(fā)生于嬰幼兒及兒童，病因未完全清楚：可能與飲食的改變，小兒回盲部系膜未完全固定、活動(dòng)度較大，腺病毒感染有關(guān)。2、繼發(fā)型： 成人腸套疊、80％為器質(zhì)性病變，可繼發(fā)于腸炎、腸壁血腫、腸重復(fù)畸形、腸息肉、急腹癥術(shù)后、腸惡性淋巴瘤、美克爾憩室等★臨床表現(xiàn)：腹痛、血便、腹部包塊、嘔吐、不明原因的陳發(fā)性哭鬧。,腸套疊（intuss

6、usception）,,對(duì)腸套疊同心圓征的再認(rèn)識(shí)： 很多的腸道疾病可以表現(xiàn)為同心圓征，例如腸壁的水腫（炎性水腫，腹型紫癜等），回盲部水腫的橫切面，腫脹的闌尾（闌尾炎）橫切面、腸道回蟲(chóng)梗阻等。,,,,,,腸套疊的同心圓征與其他腸道疾病的同心征有何不一樣？？腸套疊同心圓征形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)：,,★腸套疊的構(gòu)成：套疊的部分由三層腸壁組成：外層為鞘部(外筒)，中層為套疊腸段的折入部(中筒)，最內(nèi)層為套疊腸段的返回部(內(nèi)筒)，套入部的前

7、端稱(chēng)為頭部．套疊腸段的入口處稱(chēng)為頸部、系膜附著于腸壁的一側(cè)，隨套人腸段進(jìn)人中筒與內(nèi)筒之間。,,,,,,,腸壁改變的病理生理過(guò)程：,鞘部腸壁主要為高度擴(kuò)張與長(zhǎng)期痙攣，病情進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生局灶性灰白色動(dòng)脈性缺血壞死，易穿孔（比套入部紫紅色淤血壞死更有穿孔的危險(xiǎn)）。套入部的頸部最早發(fā)生血循環(huán)障礙。早期靜脈受阻，組織淤血水腫，套入部腸壁靜脈怒張破裂出血，與腸黏液混合成果醬樣，腸壁水腫繼續(xù)加重，動(dòng)脈受壓，套入部供血停止而發(fā)生壞死。,,,,,,,

8、,,,,Case 2017-4-18 14:48 戴某 男 24歲,,Case 2017-4-18 14:48,戴某，男，24歲，腹痛腹脹并肛門(mén)停止排便排氣2天入院。術(shù)中所見(jiàn)：患者腹腔內(nèi)淡黃色積液約500ml，可見(jiàn)少量膿苔。距離回盲部約40cm見(jiàn)回-回型腸套疊，近段回腸套入約15cm腸管，套疊腸管起始端見(jiàn)一個(gè)2.5*2.5cm橢圓形暗淤紅色腫物，質(zhì)偏硬，局部腸壁增厚，腸腔狹窄?；啬c腸管見(jiàn)多發(fā)圓形、橢圓形腫物，較大

9、者約3.0*2.5cm，邊界清、質(zhì)地軟，表面呈灰白色?；啬c腸系膜淋巴結(jié)多發(fā)腫大，較大者直徑約1.5cm，質(zhì)中偏軟，邊界清可活動(dòng)。探查空小腸、全部大腸未見(jiàn)明顯病變，腹腔內(nèi)肝臟、膽囊及胃、脾臟未見(jiàn)明確病變。,一、如何找到闌尾？1、回盲瓣順針轉(zhuǎn)向移動(dòng)法：2、右側(cè)腹自上而下橫縱切升結(jié)腸、盲腸尋找闌尾： （經(jīng)典途徑：闌尾 盲腸 升結(jié)腸）3、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)任意掃查：,急性闌尾炎,,,,,,,,,三種方法尋找

10、闌尾的關(guān)鍵所在：,闌尾基底部與盲腸的關(guān)系恒定，闌尾的位置也隨盲腸的位置而變異，盲腸除了位于右側(cè)髂窩外，可以高位，盆位，也可以位于左側(cè)腹（左髂窩）。因此，能準(zhǔn)確定位盲腸的位置成為尋找闌尾的關(guān)鍵。,,,,,,,,三種方法的比較：1、回盲瓣順鐘轉(zhuǎn)向移動(dòng)法：能準(zhǔn)確定位盲腸，減少盲目性，容易探及闌尾的起始部，檢出率高，但要求檢查者對(duì)回盲部解剖結(jié)構(gòu)及超聲圖像非常熟悉。2、右側(cè)腹自上而下縱橫切升結(jié)腸、盲腸尋找闌尾：定位盲腸下端準(zhǔn)確，

11、易探及闌尾起始，容易發(fā)現(xiàn)盲腸外側(cè)位、盲腸后位及高位闌尾。3麥?zhǔn)宵c(diǎn)任意法：十分簡(jiǎn)便，常常在腰大肌或髂腰肌或髂血管前方發(fā)現(xiàn)闌尾，缺點(diǎn)是檢查有一點(diǎn)盲目性，對(duì)闌尾起始部的定位準(zhǔn)確性不如前兩種方法。,,工作中的實(shí)際應(yīng)用：在實(shí)際操作的時(shí)候常常是多種方法結(jié)合靈活應(yīng)用，習(xí)慣是麥?zhǔn)宵c(diǎn)任意法，探查不到闌尾，改升結(jié)腸到盲腸的縱橫切，仍探查不到闌尾，用回盲瓣順鐘轉(zhuǎn)向法，聯(lián)合法的應(yīng)用有利于闌尾顯示率的提高。。,,注意點(diǎn)：1、對(duì)于直徑小于6mm的闌尾，

12、要具體病例具體對(duì)待！看它的蠕動(dòng)情況，看它的壁，看它的周?chē)闆r，結(jié)合臨床體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查等等。2、闌尾一定要掃查全程，很多闌尾炎近端都是正常的，僅僅在遠(yuǎn)端發(fā)生炎癥，腫脹。3、兒童特別是小嬰兒身體本身比較小，所以闌尾的位置相對(duì)成人來(lái)說(shuō)，一個(gè)切面上多會(huì)帶到腎或是肝等器官，不要誤以為是異位，要結(jié)合實(shí)際情況。4、當(dāng)闌尾發(fā)炎時(shí)，周?chē)c管有時(shí)會(huì)擴(kuò)張、積液。一般升結(jié)腸如果看到液體，就說(shuō)明有點(diǎn)腸麻痹了。5、掃查闌尾時(shí)，如果找不到闌尾或

13、找到闌尾明確排除闌尾炎時(shí)，建議要同時(shí)掃查右腎，排除腎結(jié)石。女童要掃查附件，排除附件扭轉(zhuǎn)、囊腫等疾病。6、肥胖兒童及成年人需高頻探頭與低頻探頭結(jié)合觀察（小凸陣探頭非常有用）。,同心圓征的鑒別：,腸壁水腫、闌尾炎、腸道蛔蟲(chóng)、回盲瓣水腫等橫切面都可以是同心圓征象。如何鑒別？1、同心圓特征鑒別：腸套疊的同心圓是偏心性的。2、通過(guò)大小鑒別：闌尾炎同心圓直徑多在1.0cm以下。小腸套疊同心圓在2cm左右?；亟Y(jié)腸套疊一般在2.5---3cm

14、以上。3、通過(guò)位置鑒別，回結(jié)腸套疊多發(fā)生在右上腹，小腸套疊多發(fā)生在中下腹部，闌尾炎多發(fā)生在右下腹部。,,小結(jié)1、正?；孛げ砍晥D像的認(rèn)識(shí)。2、如何尋找闌尾提高闌尾炎的診斷率。3、腸套疊同心圓征的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,,,,,,,,手術(shù)記錄：患兒取仰臥位，頭低腳高15°左側(cè)臥位，麻醉達(dá)成后常規(guī)消毒鋪巾，取臍正中縱行切口長(zhǎng)約1cm，逐層切開(kāi)腹壁各層結(jié)構(gòu)進(jìn)腹，直視下置入10mm Trocar建立氣腹。進(jìn)鏡觀察無(wú)副損傷，分別于反麥

15、氏點(diǎn)、恥骨上正中線(xiàn)鏡下穿刺置入5mm Trocar，置入5mm抓鉗。探查腹腔，見(jiàn)腹腔干潔，盆腔及右下腹少量混濁腹水，大網(wǎng)膜游離。見(jiàn)闌尾位于盲腸下位，螺旋狀屈曲，長(zhǎng)約8cm，直徑約0.8cm，充血腫脹，表面布滿(mǎn)膿苔，未見(jiàn)明顯穿孔。分離闌尾系膜，將其以絲線(xiàn)結(jié)扎并以電鉤斷離。于闌尾根部結(jié)扎闌尾，距結(jié)扎線(xiàn)0.5cm處將遠(yuǎn)端斷離后自臍部Trocar取出送病理，近端闌尾殘端黏膜以電鉤均勻燒灼。腹腔徹底沖洗后，檢查系膜殘端無(wú)出血，闌尾殘端結(jié)扎確切無(wú)滲

16、漏，探查兩側(cè)結(jié)腸旁溝無(wú)積膿，退鏡后撤除氣腹，關(guān)閉腹部各穿刺孔，結(jié)束手術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中出血約1ml。,,其他空腔臟器疾病,潰瘍穿孔：腫瘤,Case 2016-11-3 晏某，男，47y,術(shù)中所見(jiàn)：,胃竇前壁近幽門(mén)處見(jiàn)一直徑約2cm的穿孔，有黃色渾濁液體溢出，局部組織明顯充血、水腫，局部可見(jiàn)少量黃白色膿苔附著，腹腔內(nèi)吸出約100ml黃色渾濁滲液。,Case 腫瘤,,,,,,特殊類(lèi)型的膽囊結(jié)石并膽囊炎胰腺炎外傷性腹痛,,輸尿管結(jié)