《流行性出血熱》

1、一、概 述,腎綜合征出血熱是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界衛(wèi)生組織（WHO）定名為腎綜合征出血熱（HFRS）。鼠為本病主要傳染源。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細血管廣泛性損害。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。,自然疫源性疾病的概念,若干種動物源性傳染病(動物作為傳染源的疾病)，如鼠疫、森林腦炎、兔熱病、蜱傳回歸熱、鉤端螺旋體病

2、、恙蟲病、腎綜合征出血熱、乙型腦炎、炭疽、狂犬病、萊姆病、布魯氏菌病等，經(jīng)常存在于某地區(qū)，是由于該地區(qū)具有該病的動物傳染源、傳播媒介及病原體在動物間傳播的自然條件，當人類進入這種地區(qū)時可以被感染得病，這些地區(qū)稱為自然疫源地，這些疾病稱為自然疫源性疾病。這類疾病的病原體能在自然界動物中生存繁殖，在一定條件下，可傳播給人。,腎綜合征出血熱與出血熱的關系,腎綜合征出血熱是出血熱的一種。出血熱（Hemorrhagic fever）不是一種疾病

3、的名稱，而是一組疾病，或一組綜合征的統(tǒng)稱。這些疾病或綜合征是以發(fā)熱、皮膚和粘膜出現(xiàn)瘀點或瘀斑、不同臟器的損害和出血，以及低血壓和休克等為特征的。引起出血熱的病毒種類較多，它們分屬于不同的病毒科（后表）。目前在我國已發(fā)現(xiàn)的有腎綜合征出血熱病毒、新疆出血熱病毒和登革病毒出血熱。,人類出血熱病毒及其所致疾病,腎綜合征出血熱（以下簡稱出血熱）是病毒性出血熱的一種，該病毒屬布尼亞病毒科漢坦病毒屬，是經(jīng)嚙齒動物傳播的一種自然疫源性傳染病。該病在我

4、國流行范圍廣，病死率高，危害較大，是國家重點防治的傳染病之一。近幾年，城鄉(xiāng)輕型家鼠型出血熱病例有所增加。,全國法定傳染病報告 時間 發(fā)病數(shù) 死亡數(shù)2005年 20877例 271例2006年 15098例 173例2007年12月 1721例

5、 21例,,二、病原學,病原學,屬布尼亞病毒科 Bunyaviridae 的漢坦病毒屬，負性單鏈RNA病毒，圓形或卵圓形，雙層包膜，基因RNA可分為三個片段。,病原學,血清學分型，至少可分為11型，前4型經(jīng)WHO認定：  1型漢灘病毒—— 野鼠型 Hantann Virus 2型漢城病毒—— 家鼠型 Seoul Viru

6、s 3型普馬拉病毒——棕背鼠型 Puumala Virus 4型希望山病毒——田鼠型 Prospect Hill Virus 我國流行的主要是1型和2型，前者毒力強，感染后病情重,病原學,抵抗力：EHFV對乙醚、丙酮、氯仿脂溶劑和去氧膽酸鹽敏感，不耐熱和酸，560C 30分鐘或1000C 1分鐘滅活，對紫外線、酒精、碘酒敏感。,病原學,病毒顆粒示意圖,病

7、原學,侵入細胞間隙的病毒顆粒,,,,,三、流 行 病 學,宿主動物和傳染源,主要是小型嚙齒動物、包括姬鼠屬（主要為黑線姬鼠）、大鼠屬（主要為褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、紅背）、田鼠屬（主要為東方田鼠）、倉鼠屬（主要為黑線倉鼠）和小鼠屬（小家鼠，小白鼠）。,宿主動物和傳染源,我國已查出53種以上動物可自然攜帶本病毒，除嚙齒動物外，一些家畜也攜帶EHFV，包括家貓、家兔、狗、豬等，證明有多宿主性。這些動物多屬偶然性攜帶，只有少數(shù)幾個鼠

8、種從流行病學證明為本病的傳染源，其中在我國黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源，褐家鼠為城市型（日本、朝鮮）和我國家鼠型出血熱的主要傳染源，大林姬鼠是我國林區(qū)出血熱的主要傳染源。至于其它攜帶本病毒的鼠類在流行病學上的作用，有待進一步觀察研究。,,黑線姬鼠,黑線姬鼠,,褐家鼠,褐家鼠,傳播途徑,主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。,傳播途徑是多途徑的,1．接觸傳播

9、 由帶毒動物咬傷或感染性的鼠排泄物直接接觸皮膚傷口使病毒感染人。2．呼吸道傳播 以鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而受染。,3．消化道傳播 經(jīng)受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。最近有報告在實驗動物進行經(jīng)口喂以帶EHFV的食物感染成功的例據(jù)。,4．蟲媒傳播 我國已查見革螨人工感染后一定時間內(nèi)可在體內(nèi)查到病毒，并可經(jīng)卵傳代，從恙螨也可分離到EHFV，因此螨類在本病毒對宿主動物傳播中可能起一定作用。,5．垂直傳

10、播 我國曾報告從孕婦EHF病人流產(chǎn)的死胎肺、肝、腎中查見EHFV抗原，并分離到病毒，及在胎兒上述器官組織查見符合EHF感染引起的病理改變，均表明EHFV可經(jīng)人胎盤垂直傳播。甚至在自然界捕捉的帶毒懷孕黑線姬鼠和褐家鼠中可發(fā)現(xiàn)有類似垂直傳播現(xiàn)象。,易感人群,一般認為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下；但家鼠型疫區(qū)隱性感染率較高，有報告為15%以上。 一般青壯年發(fā)病率高，二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即

11、可檢出血清特異性抗體，1--2周可達很高水平，抗體持續(xù)時間長。,流行特征,病型及地區(qū)分布,主要分布于亞洲，其次為歐和非洲，32個國家和地區(qū)，我國疫情最重。 正常人群血清中發(fā)現(xiàn)EHF血清型病毒抗體的地區(qū)遍及世界各大洲，許多國家和地區(qū)沿海港口城市的大鼠（多為褐家鼠）自然攜帶EHFV抗原及/或抗體，表明它們具有世界性分布，特別是在沿海城市大鼠中擴散傳播，因此已成為全球公共衛(wèi)生問題。,我國為重疫區(qū)，國內(nèi)大部分省、自治區(qū)和直轄市都有本病

12、發(fā)生，年發(fā)病4萬～6萬例，病例數(shù)占全世界的90％。 在我國流行已有５０余年歷史，累計病例已近２００萬，農(nóng)村發(fā)病率比城市高，但城鎮(zhèn)居民患病比較重，死亡率高于農(nóng)村。 本病男女老幼均可感染，尤以20～50歲青壯年發(fā)病居多。,流行病學,EHF病人世界分布趨勢,>10%,>5%,﹥1%,,,不同省市出血熱發(fā)病人群構成比,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,新疆,西

13、藏,四川,貴州,海南,廣東,廣西,云南,河南,江蘇,安徽,湖北,臺灣,福建,江西,湖南,寧夏,山西,陜西,遼寧,上海,天津,黑龍江,山東,青海,甘肅,北京,河北,浙江,吉林,內(nèi)蒙古,重慶,,﹤1﹪,,無發(fā)病,黑線姬鼠及褐家鼠,黑線姬鼠,我國不同省市出血熱疫區(qū)分布,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,新疆,西藏,四川,貴州,海南,廣東,廣西,云南,河南,江蘇,安徽,湖北,臺灣,福建,江西,湖南,

14、寧夏,山西,陜西,遼寧,上海,天津,黑龍江,山東,青海,甘肅,北京,河北,浙江,吉林,內(nèi)蒙古,重慶,褐家鼠,大林姬鼠,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2005年我國出血熱地區(qū)分布,年齡分布,季節(jié)性,全年散發(fā)，野鼠型發(fā)病高峰多在秋季，從10月到次年1月，少數(shù)地區(qū)春夏間有一發(fā)病小高峰。家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初，從3月到6月。其季節(jié)性表現(xiàn)為與鼠類繁殖、活動及與人的活動接觸有關。,2000-2005全國出血熱月分布,四、發(fā)病機

15、制與病理解剖,發(fā)病機制 ( Pathogenesis ),（一）病毒直接作用（二）免疫作用（三）各種細胞因子和介質的作用,休克 ( shock ),休克的發(fā)生機制：原發(fā)性休克—血漿外滲性低血容量性休克。 血管通透性增加 血漿外滲 原發(fā)性休克 血容量下降 低血容量性失血漿性休克 D

16、IC的發(fā)生 繼發(fā)性休克—大出血、繼發(fā)感染、多尿期水與電解質補充不足。,,出血 (bleeding),血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質增加DIC,急性腎功能衰竭 (acute renal failure),腎血流不足免疫損傷腎間質水腫和出血，腎小球微血栓及缺血、壞死腎素血管緊張素激活腎小管被蛋白和管型所阻塞,,炎癥介質細胞因子,,,,,病理解剖 ( Pathology ),（一）血管 （blood vessel）

17、：小血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性和壞死——基本病變（二）腎臟 （kidney）：皮質蒼白、髓質暗紅，極度充血、出血和水腫（三）心臟 （heart）：右心房內(nèi)膜下出血（四）腦垂體 ( pituitary gland）：前葉充血、出血和壞死（五）后腹膜（peritoneum）和縱隔（mediastina)有膠凍樣水腫,病理解剖,顱內(nèi)出血,,尸檢所見，腹膜后血腫,,尸檢所見，腫大的腎臟,腎綜合征出血熱腎功能衰竭（B超）,五、臨床表現(xiàn)

18、 ( Clinical findings ),臨床表現(xiàn)( Clinical findings ),潛伏期 (incubation period ) 4～46天（7～14天）；典型病例有五期經(jīng)過；不典型和輕型可有越期現(xiàn)象；重者可有兩期或三期重疊；,（一）發(fā)熱期 ( Febrile period ),1、發(fā)熱：(fever) 熱度：高熱，熱度↑，病情↑； 熱型：稽留熱和弛張熱多見；

19、 熱程：多3-7天，熱程↑，病情↑； 與病情的關系：輕者熱退后病情減輕，重 者熱退后病情反而加重；,2、全身中毒癥狀 (systemic toxemic symptoms) “三痛”癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛； 消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呃逆； 神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、幻覺、 視物不清、抽搐、昏迷；,3、毛細血管損害 (capil

20、lary lesion) 充血 (hyperemia)： “皮膚三紅征”—面、頸和前胸充血， “粘膜三紅征”—眼結膜、咽和軟腭、舌充血； 出血 (bleeding)： 腋下、胸背部、軟腭及眼結膜出血點，重者 可有大片瘀斑和腔道出血； 滲出(permeation)：“三腫征”—球結膜、顏面和眼瞼水腫，重者可有胸、腹腔積液及滲出性 肺水腫；

21、 4、腎損害( renal lesion)：尿蛋白、血尿及管型；,（二）低血壓休克期 (Hypotensive period),1、發(fā)生時間：4-6病日，發(fā)熱末期或熱退時；2、持續(xù)時間：輕重不一，一般1-3天；3、分度：低血壓傾向 低血壓 休克 難治性休克：血壓測不出﹥2h，末梢 循環(huán)嚴重衰竭，一般抗休克無效，有 重要臟器功能嚴重障礙；,,特

22、點： 可突然發(fā)生，也可不發(fā)生 持續(xù)時間可長可短，與病情輕重有關 外滲、出血現(xiàn)象更加明顯 血壓波動，不穩(wěn)定,（三）少尿期 ( Oliguria period ),1、發(fā)生和持續(xù)時間：多在5-8病日，持續(xù)2-5天，持續(xù)時間↑，腎損越重，2、分度： 少尿傾向—尿量﹤1000ml/24h﹤40ml/h， 少 尿—尿量﹤ 500ml/24h﹤20m

23、l/h， 無 尿—尿量﹤ 50ml/24h或尿閉，3、臨床表現(xiàn)：尿毒癥，酸中毒和水、電解質紊 亂，重者可有高血容量綜合征和肺水腫；,（四）多尿期( Diuretic period ),1、發(fā)生和持續(xù)時間：多在9-14病日，持續(xù)時間不一， 可由前三期中任何一期直接進入2、分期：,多尿后期—每日尿量可達3000~8000毫升 應注意補充水和電解質,,（

24、5）、恢復期： 每日尿量恢復到2000毫升以下 少數(shù)患者可有后遺癥,臨床表現(xiàn),搔抓樣出血點,軟腭出血點,,,,,,女性患者，25歲，發(fā)病后第三天，面部充血、潮紅，眼球結膜、鼻粘膜、口腔粘膜和牙齦明顯出血。,,男患者，20歲，發(fā)病第三天，口腔黏膜、牙齦明顯出血,,男患者，34歲，發(fā)病第二天， 左眼球結膜明顯 出血,,女患者，31歲，發(fā)病第四天 胸壁皮膚抓

25、痕樣出血,,,,女患者，24歲，發(fā)病第四天，斑塊狀出血及注射部位大片淤斑，足背淤血腫脹,,上肢明顯的融合片狀及點狀出血,,,,臨床分型：本病分為五型分型 體溫 中毒癥狀 休克少尿輕型 39C以下 輕 (有出血點) 無 中型 39~40C 較重(明顯出血水腫)

26、 有 重型 40C以上 嚴重(精神癥狀 腔道出血) 時間長危重型 重型基礎上出現(xiàn)6項并發(fā)癥之一 (休克出血無尿心衰肺水腫腦水腫感染)非典型 38C以下 散在出血點 無,六、實驗室檢查,,1.血常規(guī): ◆WBC

27、增高,可出現(xiàn)類白血病反應 ◆出現(xiàn)異型淋巴細胞，大于5%時有診斷意義 ◆ RBC和HB明顯增高，血液濃縮 ◆ BPC明顯減少,可見異常血小板,2.尿常規(guī): ◆突然出現(xiàn)的大量的蛋白尿,有診斷意義 ◆尿中出現(xiàn)膜狀物,巨大的融合細胞 ◆尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型和紅細胞,實驗室檢查,血中異型淋巴細胞,尿中膜狀物,,3.血液生化檢查: ◆ BUN和血Cr升高,視病情輕重而異

28、 ◆ CO2CP下降,PH值降低, ◆血鈉、氯、鈣多數(shù)降低（稀釋性），血 鉀在少尿期升高. ◆某些患者ALT升高,出現(xiàn)黃疸,4.凝血功能異常: ◆BPC減少,功能降低 ◆ PT延長 ◆ 發(fā)生DIC,,5.免疫學檢查: 特異性抗原檢查__用免疫熒光或ELISA方法查 出血

29、熱抗原 特異性抗體檢查__查血清中IgM和IgG抗體6.其他檢查: 胸片：肺淤血、肺水腫 B超：雙腎實質性改變 心電圖：心律失常 眼底檢查：視神經(jīng)乳頭水腫,,,,七、并發(fā)癥： 常見并發(fā)癥——大出血(咯血,嘔血,便血)

30、 腦水腫 顱內(nèi)出血 肺水腫(ARDS) 心衰 感染 少見并發(fā)癥____精神異常 自發(fā)性腎破裂,,八、診 斷,,診斷依據(jù)

31、 病史——詳細病史及流行病學資料 特征性癥狀和體征——五期經(jīng)過和早期癥狀 實驗室檢查——WBC增高 血液濃縮 出現(xiàn)異型淋巴細胞 血小板減少

32、 大量蛋白尿 特異性抗原或抗體陽性,1．在流行地區(qū)、流行季節(jié)如有原因不明的急性發(fā)熱病人，應想到本病的可能。 　　2．發(fā)熱伴有頭痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道癥狀。 　　3．查體時應特別注意充血、水腫、咽部及軟腭充血、皮膚瘀點及液下出血點和腎區(qū)叩痛等。 　　4．發(fā)熱病人早期出現(xiàn)尿蛋白陽性而且迅速增加，應按疑似出血熱對待。 　　5．血象檢查發(fā)現(xiàn)

33、血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細胞對本病診斷有幫助。 　　6．檢查血清特異性IgM或雙份IgG抗體，或作血液白細胞病毒抗原檢測，陽性可確診。,如何做到早期診斷,九、治 療,,總的治療原則： 1、綜合治療為主，早期抗病毒，中晚期對癥治療。 2、三早一就——早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療、就地治療。,,發(fā)熱期的治療：治療原則：控制感染、減輕外滲、改善中毒 癥狀、預防DIC。1、早期抗病

34、毒治療：應用病毒唑（Ribavirin）2、減輕外滲：補充平衡鹽，提高血漿滲透壓，降溫以物理降溫為主，禁用強力退熱藥。3、預防DIC：適當給予低分子右旋糖酐。,,低血壓休克期的治療治療原則：快速擴容，糾正酸中毒，改善微循環(huán)1、補充血容量：早期、快速、適量2、糾正酸中毒：以5%NaOH為主3、血管活性藥物的應用4、酌情使用糖皮質激素5、必要時補充血漿及白蛋白,,少尿期的治療 治療原則：穩(wěn)、促、導、放、透

35、 1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境： 嚴格控制輸入量： 入量=前一日出量+生理需要量（500~700ml） 補充能量：每日糖量200~300克 糾正酸中毒，調節(jié)電解質,,2、促進利尿： 可用甘露醇、速尿3、導瀉： 少尿期利尿效果不好時，可以采用導瀉療法，以緩解高血容量及高血鉀?？捎酶事洞肌⒘蛩徭V口服。,4、放血療法：

36、 緊急情況下，高血容量綜合征并發(fā)心衰、肺水腫時，可考慮使用，但應慎用。5、透析療法： 腹膜透析 血液透析,,多尿期的治療 治療原則：維持水和電解質平衡，防止感染 補液： 移行期和多尿早期的治療同少尿期 補充水分時，靜脈給予一部分，另外 用口服補液 預防感染：本期易發(fā)生呼吸道和泌尿道感染

37、 忌用有腎毒性的抗生素,恢復期的治療 補充營養(yǎng)，休息，定期復查,,十、預防 疫情監(jiān)測 防鼠滅鼠 做好衛(wèi)生 疫苗注射,患者男，23 歲，勘探隊員，有野

38、外工作史。于2002年11月發(fā)病。入院前7天發(fā)熱 39.8℃ ，全身酸痛，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“上感”，給予解熱鎮(zhèn)痛等治療。病程第3天，面色潮紅、惡心、嘔吐，仍診斷為上感，給予對癥處理。病程第 4 天，體溫持續(xù)39～40℃ 不降，嘔吐頻繁伴腹痛，再次就診時以 “ 發(fā)熱待查，上呼吸道感染？” 留觀。當天晚上病人出現(xiàn)血壓下降50／0mmHg ，日尿量少于 250ml ，病程第 5 天，尿中有膜狀物，會診考慮 “ 腎綜合征出血熱 ” 轉傳染病醫(yī)院。

39、,入院查體：體溫正常，血壓 90／60mmHg ，面部及全身散在出血點，球結膜水腫，全腹壓痛，反眺痛不明顯，肝右肋下 1.0cm ，心肺未發(fā)現(xiàn)異常?；灒喊准毎?9×109／L ，異型淋巴細胞0.17，血小扳 15×109／L ，尿蛋白 +++ ，臨床診斷為腎綜合征出血熱。入院后病情加重，無尿，BUN從30.4mmol/L上升至70.5mmol/L ，Cr從165mmol/L上升至370.5mmol/L，出血熱抗體回

40、報：HFRS-IgM 1∶240、IgG1∶480。病程第9天出現(xiàn)高血容量綜合征、消化道出血而死亡。,請問：此病人最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？回顧病例開始為什么會誤診為“上感”？有什么教訓？,,病例2 患者男性，39歲，因“畏寒發(fā)熱、全身酸痛3天”2002年3月13日入院，患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，全身酸痛、腰痛，有明顯頭暈、惡心。于門診予氟羅沙星抗炎1天、對癥治療，無效。經(jīng)門診擬“發(fā)熱待查”收入院治

41、療。查體：體溫38.2ºC，血壓121/72mmHg，口唇無紫紺.雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心界叩診不,擴大，心率82次/分。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾不大，雙腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。尿常規(guī)：RBC ++、WBC +、PRO 2+。血常規(guī)：WBC：5.3×109/L，N%：48.6%，L：37.1%。Pt：88×109/L。肝功能：ALT：252 IU/L，余正常。腎功能正常。腹部B超

42、：雙腎集合系統(tǒng)回聲增強。（18/3）腎綜合征出血熱抗體（IgM）陽性。,,病例3 患者男，45歲，住深圳南山區(qū)大沖村建筑工地，廚師。因畏寒、發(fā)熱伴全身酸痛3天，11月12日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高40℃，為持續(xù)性發(fā)熱。伴全身酸痛、乏力。曾在當?shù)卦\所診治，療效欠佳，轉我院，在門診查體溫38.7℃，胸透示：左下肺紋理增粗，紊亂。,血常規(guī)異常（見下），擬診“肺內(nèi)感染，血小板減少”收內(nèi)科。居住處有鼠類活動。入院

43、體查：T 38.5℃，P 106次/分，R 20次/分，BP140/90mmHg，急性病容，咽充血， 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，HR106次/分，律齊，無病理性雜音，腹平，軟，無壓痛，無反跳痛，無包塊，肝、脾肋下未觸及，雙腎區(qū)叩痛。余體查無異常。,,實驗室檢查：12/11血常規(guī)：WBC17.5X10E9/L，GRAN%83.8%，LYM%4%， PLT55X10E9/L。12/11尿常規(guī)：PRO++，BLD：++。13/11：血常規(guī)