醫(yī)學(xué)心肌梗死教學(xué)查房

1、,,教學(xué)查房,李娜 王琴琴 徐欣,心肌梗死,查 房 目 標(biāo),,掌握,心肌梗死概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,熟悉,了解,心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療要點(diǎn)熟悉循環(huán)系統(tǒng)體檢,心肌梗死發(fā)病機(jī)制及誘因,,,,病因與誘因,病因： 基本病因是冠狀動(dòng)脈斑樣硬化誘因： 心肌耗氧量驟增：重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、飽餐 心排血量驟降：休克、脫水、出血,,,心肌梗死,概念：心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或

2、中 斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,,,臨床表現(xiàn),先兆乏力，胸部不適，活動(dòng)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，硝酸甘油療效差。癥狀疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的表現(xiàn)，休息和服用硝酸甘油不緩解全身癥狀： 發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高和血沉增 快胃腸道癥狀心律失常：室性心律失常最多低血壓和休克心衰,,,并發(fā)癥,栓塞：心室壁瘤：心肌梗死綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,,心電圖、實(shí)驗(yàn)

3、室檢查典型心肌梗死心電圖特征性表現(xiàn)：ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高血清心肌壞死標(biāo)記物增高,,血心肌壞死標(biāo)記物：動(dòng)態(tài)改變,,,,,急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變,,,,病史匯報(bào),患者潘永明，男，73歲，因

4、“反復(fù)胸痛2天，加重3小時(shí)”于2012-11-03入院。患者于2天前在地里勞作時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后疼痛為主，無(wú)其他部位牽涉痛，休息后無(wú)緩解，持續(xù)30分鐘后自行緩解，未重視，3小時(shí)前在看戲時(shí)再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，有壓榨感，伴大汗，疼痛持續(xù)存在，無(wú)黑朦，無(wú)胸悶氣促，無(wú)畏寒發(fā)熱，在家人陪同下來(lái)我院急診就診，查心電圖提示“急性前壁心肌梗死”，予“阿司匹林腸溶片0.3，氯比格雷片0.3”口服抗血小板聚集，“嗎啡針2mg”鎮(zhèn)痛，“奧美拉唑針40mg靜

5、滴”預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療，患者拒絕轉(zhuǎn)院行急診PCI，為求進(jìn)一步診治擬“急性前壁心肌梗死”收住入院。,,,,,既往史：患者既往有高血壓史，最高血壓不詳，自服“北京0號(hào)”降壓，血壓控制不詳。近期因頸部疼痛，自服“雙氯芬酸片”。否認(rèn)“心臟病”史，否認(rèn)“腦血管疾病、糖尿病、腎病、肺部疾病”史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾”病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，小學(xué)文化，農(nóng)民，否認(rèn)外地長(zhǎng)期居

6、留史，否認(rèn)疫區(qū)、疫源、疫水接觸史，否認(rèn)放射線、毒物接觸史，性格開(kāi)朗，吸煙40余年，半包/天，偶飲酒，否認(rèn)性病及冶游史，生活起居規(guī)律，家庭關(guān)系和睦婚育史：28歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母亡故多年，死因及死亡時(shí)間反復(fù)追問(wèn)不詳。有1哥4姐，其中1姐已故，追問(wèn)死因不詳，其余均體健，否認(rèn)家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史。,,,入院后查體,神志清，精神軟，痛苦貌，頭顱無(wú)畸形，皮膚鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)

7、紺，頸靜脈無(wú)怒張雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm，心前區(qū)未觸及震顫，心界大向左擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢輕度浮腫 病理征（-）T：36.4℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：133/83mmHg.,,,輔助檢查,心電圖提示：急性前壁心肌梗死 竇性心動(dòng)過(guò)緩

8、血常規(guī)：WBC :10.6×10^9 /L PLT：166×10^9/L免疫：PT :13.3s APTT :32.2s TT:19.4s FIB: 2.58g/L D-二聚體:4.03ug/mlB型腦利鈉鈦（BNP）：38ng/L 血?dú)夥治觯篊K-MB:182U/L CK:1826.0U/L 肌鈣蛋白：4.4

9、9ng/L 肌紅蛋白：2663.4ng/L,,治療措施醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，軟食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、通便、調(diào)脂、改善微循環(huán)等治療。醫(yī)護(hù)人員向其及家屬介紹此類疾病的進(jìn)一步治療，相關(guān)介入治療的情況，患者及家屬接受進(jìn)一步介入治療。,,治療經(jīng)過(guò)2012-11-3 18：20 醫(yī)囑予阿替普酶溶栓治療2012-11-3 18：45 患者血壓下降，面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安。監(jiān)護(hù)示

10、：BP波動(dòng)在70-85/50-60mmHg,考慮目前合并心源性休克，予加多巴胺升壓。2012-11-3 20：10 目前予阿替普酶溶栓結(jié)束，過(guò)程順利，復(fù)查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，急性前壁心肌梗死，較前未進(jìn)一步惡化。,,,溶栓的適應(yīng)癥兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12h，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎

11、重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。,,,禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性內(nèi)臟出血可疑的主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重而未控制的高血壓,,,溶栓前準(zhǔn)備 ：絕對(duì)臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，心電圖檢查；查血常規(guī)，腎功能、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血功能；建立兩條靜脈補(bǔ)液通道。準(zhǔn)備好急救藥品及器械。配合醫(yī)生向患者和家屬解

12、釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。,,,溶栓期間1、進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù) 2、關(guān)心患者，隨時(shí)聽(tīng)取患者主訴3、指導(dǎo)患者深呼吸，漸進(jìn)松弛等方法4、尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。溶栓成功的間接指征：胸痛于2 h內(nèi)基本消失、心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%、血清CK-MB峰值前移（14 h）內(nèi)和2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。,,,溶栓后護(hù)理1、評(píng)估胸痛改善程

13、度 ：2、嚴(yán)密觀察生命體征應(yīng)、意識(shí)、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，予心電監(jiān)護(hù)。3、監(jiān)測(cè)心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時(shí)間，電解質(zhì)變化。 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理1）出血2）再灌注心律失常3）低血壓 4）溶栓后再梗死,,,護(hù)理問(wèn)題心排出量減少 與心肌壞死導(dǎo)致收縮與舒張功能障礙有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的失調(diào)有關(guān)疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在

14、并發(fā)癥 心律失常 心力衰竭焦慮,,,心排出量減少,1、嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 3、按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/min，并限制水、鈉攝人。 4、準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。 5、觀察藥物療效與毒副作用。,,,疼痛：胸痛,1、飲食與休息：給予低鹽低脂低膽固醇清淡飲食，少量多餐。急性期內(nèi)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)

15、境安靜。2、給氧：氧流量2-4L/min3、止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)，給予硝酸脂類藥物應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化。,,,活動(dòng)無(wú)耐力,1、評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證2、解釋適當(dāng)活動(dòng)的重要性3、制訂合適的運(yùn)動(dòng)方案 有便秘的危險(xiǎn)1、評(píng)估排便情況2、指導(dǎo)病人采取通便措施,,,潛在并發(fā)癥,心律失常：急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，警惕室顫或心臟停博，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況 心力衰

16、竭：避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。,,,焦慮1、創(chuàng)造良好的心理環(huán)境，護(hù)士運(yùn)用有效的溝通技巧，加強(qiáng)與患者的交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以取得患者的信任。2、提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，進(jìn)行健康教育3、身心放松治療,,,討論問(wèn)題,1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛？2、如何預(yù)防心肌梗死？,,心肌梗死與心絞痛的鑒別,,,,,,（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，適當(dāng)進(jìn)行體

17、力活動(dòng)和鍛煉，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)。（2）合理調(diào)整飲食，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因。（4）保持大便通暢。必要時(shí)給予藥物通便。（5）按時(shí)服藥，定期檢查。隨身攜帶病人身份識(shí)別卡及硝酸甘油片以備急用如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無(wú)效時(shí)，應(yīng)急呼“120”救助及時(shí)就診。,心肌梗死的預(yù)防,,,新進(jìn)展：

18、急性心肌梗死直接PCI支架選擇——首選藥物洗脫支架初步顯示更為有益。 心肌梗死行直接PCI究竟是首選藥物洗脫支架（急性DES）還是裸金屬支架（BMS）近年來(lái)一直備受爭(zhēng)議，尤其是直接PCI應(yīng)用DES的安全性一直備受爭(zhēng)議。Massachusetts研究對(duì)2003年4月至2004年9月間麻省非聯(lián)邦所屬醫(yī)院的AMI患者資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者PCI資料分為DES組和BMS組（排除同時(shí)使用兩種支架患者），最終5258例患者完成2年隨訪。

19、結(jié)果顯示： 與BMS組相比，DES組TVR率明顯降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優(yōu)劣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。入選3006例STEMI患者，按照3：1比例隨機(jī)分為DES組（TAXUS支架）和BMS組(Express支架)。1年隨訪結(jié)果顯示，DES組TVR率（4.5% vs 7.5%,P=0.002）和再狹窄率（10.0% vs.22.9%,P<0.000