圍手術期及妊娠期糖尿病管理

1、目 錄,手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理,,糖尿病患者與手術,大約50%的糖尿病患者一生中至少經歷過一次手術*飲食結構的改變（高蛋白，高脂肪飲食）糖尿病并發(fā)癥經歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內障，足部潰瘍等手術,* 中國糖尿病防治指南,,胰島素,,胰高血糖素 兒茶酚胺 皮質醇 生長激素,,,手術對血糖控制的影響,反調節(jié)激素對機體的影響,兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織

2、利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進脂肪分解和酮體生成。糖皮質激素：使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進蛋白質分解和負氮平衡。胰高糖素：肝糖輸出增加，促進脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。,血糖控制不佳對手術的影響,導致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復能力差，影響傷口愈合；增加手術復雜性和手術并發(fā)癥，增加手術風險；住院時間延長，費用增加，死亡率增高。,糖尿病患者再次進行PTCA術的發(fā)生率,15

3、%,34%,18%,,* Corpus RA, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43(1): 8-14.,目 錄,手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理,,手術前評估－病史回顧,糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間服用的OTC藥品SMBG和A1c結果目前體重和曾經最大體重住院史：包括手術和其他疾病LMP和生育史（僅對女性病人）過

4、敏史DKA，HHS，及嚴重低血糖史,手術前評估－實驗室檢查,,根據術前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）檢測結果評估最近血糖控制情況手術前檢測血常規(guī)和血電解質如果曾經有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進行評估，至少進行頸動脈聽診如果有心臟病史，需要在術前、術后分別進行EKG檢查,不影響脂肪、蛋白質代謝不影響白細胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失避免在麻醉和術中用藥時引起低血糖,血糖

5、控制的目的,中國糖尿病防治指南-術前管理*,擇期手術：FBS<10.0 mmol/LPBS<13.0mmol/LHbA1c<9.0%并發(fā)癥篩查心臟、腎臟損害自主和外周神經損害增殖期視網膜病變,* 中國糖尿病防治指南,術前口服降糖藥的應用,原口服降糖藥不需變更者:病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手術類別為小型手術如服用長效口服降糖藥，于術前3天停用改用短效或

6、中效的口服降糖藥術前監(jiān)測血糖，調整口服降糖藥劑量,需要應用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手術類別為大型手術短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測血糖，調整胰島素劑量,術前胰島素的應用,目 錄,手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理,,術中血糖控制*－口服降糖藥,口服藥物控制血糖良好的

7、手術患者：暫停手術日早晨的藥物治療恢復進食后再恢復原藥物治療服用二甲雙胍者應該檢查腎功能,* 中國糖尿病防治指南,接受胰島素治療的大手術患者：停用皮下胰島素手術日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后,* 中國糖尿病防治指南,術中血糖控制*－注射胰島素,血糖監(jiān)測：大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時監(jiān)測一次毛細血管血糖血糖控制目標：6.1-10.0 m

8、mol/L,* 中國糖尿病防治指南,術中血糖控制*－血糖監(jiān)測,1型糖尿病患者圍手術期治療,胰島素靜脈滴注初始速率：0.5~1.5units/hour有炎癥反應時需要適當增加胰島素的用量每小時監(jiān)測血糖，調整胰島素用量 1應用胰島素泵患者可以在手術中繼續(xù)使用，如果需要可以適當增加胰島素用量 每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生 2注意補充電解質 2,,1. Alberti KGMM. Diabe

9、tes and surgery. Ellenberg & Rifkin’s Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885.2. Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991.,葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5％或10％）

10、短效胰島素（胰島素:葡萄糖比例為0.3u～0.4u : 1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml + INS 8u~10u+10%KCl 7.5 ml10%葡萄糖或10%葡萄糖鹽水500ml + INS 16u~20u + 10 % KCl 7.5 ml,術中葡萄糖需要量,基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加；術中葡萄糖成人每分鐘2~4mg/kg體重，兒童

11、每分鐘5mg/kg體重。,通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3~0.4u;患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴重感染、糖類皮質激素治療或進行心臟搭橋手術等情況下適當增加胰島素量。,術中胰島素需要量,目 錄,手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理,,術后監(jiān)測,小型手術患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質大型手術患者：監(jiān)測血糖（每2~4小時監(jiān)測一次）監(jiān)測尿糖，尿酮體（術后當天約每2~4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數

12、）監(jiān)測電解質，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護,* Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.,輸液管理,禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500 ~2000ml（ 相當于葡萄糖75~100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質平衡，保證足夠營養(yǎng)

13、腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質比例,飲食管理,病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃在原健康飲食的基礎上，適當增加蛋白質及碳水化合物的攝入，約增加897 ~ 1255 kJ (214~279 kcal ) 的能量,血糖管理,術后用胰島素或口服降糖藥治療應用口服降糖藥者，及時調整藥物劑量和種類，必要時加用胰島素空腹血糖控制在6.0 ~ 9.0mmol/L餐后血糖控制在7.0~11.1mmol/L之間注

14、意預防和及時處理低血糖因疼痛會導致對抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應該采取適當措施減輕術后疼痛,手術切口愈合,血糖>11.1mmol/L時，手術切口愈合會受影響*小心護理傷口，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)炎、滲出等情況,* Golden SH, et al. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults

15、 with diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1408-1414.,注意事項,注意病情變化有感染傾向者加用抗生素注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）預防血管栓塞：早作肢體活動，及時應用抗血小板凝聚藥物等,出院指導,為患者提供清楚的書面指導，其中包括: 血糖控制目標及自我血糖監(jiān)測方案飲食指導切口護理體力活動胰島素其

16、他藥物治療隨訪計劃等,案例 1,糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進行接臺手術，清晨6時測血糖為5mmol/L，醫(yī)生予5%葡萄糖 500ml 緩慢靜脈滴注。王先生拒絕用藥，認為自己患有糖尿病，不應該應用葡萄糖輸液。問題：如何應對病人的反應？,案例 2,三位糖尿病患者：A女士：按要求進食，空腹和餐后血糖分別為 7mmol/L和9.7mmol/LB女士：進食很少，空腹和餐后血糖分別為 5.5mmol/L和7mmol/LC女士：不

17、進行飲食控制，想吃什么就吃什么，空腹和餐后血糖分別為 8.8mmol/L和18.4mmol/L問題：哪位病人術后傷口的愈合會發(fā)生問題？,妊娠期間糖尿病的護理,,目錄,妊娠期糖尿病的危害妊娠前準備妊娠期糖尿病管理分娩后糖尿病管理,妊娠與糖尿病,正常妊娠代謝變化有致糖尿病發(fā)生傾向。糖尿病合并妊娠致各類物質代謝紊亂進一步加劇?？刂拼x狀態(tài)正?；山档湍笅氩l(fā)癥。隨孕周增加，孕婦血中各種激素：皮質醇、孕酮、胎盤泌乳素（或絨毛泌乳

18、素，HPL或HCS）、垂體泌乳素（PRL）及雌激素分泌量增加，加重胰島素抵抗，降低外周組織對胰島素的敏感性。,妊娠期間糖尿病的分類,糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者；在妊娠期間血糖波動較大；常常需要胰島素治療。妊娠期糖尿病(GDM)：在妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病者；血糖波動不大；通常通過嚴格的飲食和運動治療可以控制。,GDM的危險因素,糖尿病家族史，尤其是一級親屬，以母親為主。有IGT，IFG或GDM病史。曾分

19、娩巨大兒。妊娠時年齡?30歲。肥胖：實際體重為理想體重120％或以上BMI ≥ 27kg/m2有原因不明的反復流產、死胎、死產史。本次妊娠羊水過多與胎兒偏大。有多飲、多尿、多食癥狀。皮膚感染及霉菌性陰道炎反復發(fā)作?？崭钩磕蚰蛱顷栃?，尤其是在孕24~28周檢出者。,妊娠期間高血糖的危害,對母親的危害：可能加速糖尿病并發(fā)癥的進展，尤其是眼底病變及腎臟病變；急性并發(fā)癥（低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷）；羊水過多，流

20、產，早產，感染或產傷等。對胎兒的危害：分娩巨大兒；新生兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖，低鎂血癥，低鈣血癥、死胎等。,妊娠期間糖尿病教育的重要性,孕前至整個孕期，積極參加糖尿病教育活動是減少妊娠糖尿病患者及嬰兒的各種并發(fā)癥的重要措施。多學科醫(yī)護人員聯(lián)合對妊娠糖尿病患者進行指導、教育、宣傳與培訓。調動妊娠糖尿病患者積極參與、配合孕前、孕期、臨產、分娩、產后和長期隨訪中的各項治療計劃。,,目錄,妊娠期糖尿病的危害妊娠前準備

21、妊娠期糖尿病管理分娩后糖尿病管理,糖尿病婦女妊娠前的準備,計劃妊娠：在血糖未得到滿意控制之前應采取避孕措施；告訴患者在妊娠期間血糖控制不佳對母嬰的危害，以及嚴格控制血糖的重要性。在計劃妊娠前，應了解的病史：糖尿病的病程；各種急、慢性性并發(fā)癥病史；詳細的糖尿病治療情況；其他伴發(fā)疾病和治療情況；月經史、生育史、節(jié)育史；家人和朋友的支持。,糖尿病患者受孕前準備,加強血糖監(jiān)測，嚴格控制血糖。將血壓控制在<130/80

22、mmHg。開始口服葉酸，0.4 mg/day。停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖。停用他汀類藥物。停用ACEI或ARBs等抗高血壓藥物，改為甲基多巴、鈣離子拮抗劑。篩查糖尿病慢性并發(fā)癥。加強糖尿病教育。戒煙，控制體重。,糖尿病患者的生育能力,血糖控制良好、無并發(fā)癥的女性糖尿病患者生育力不受影響。血糖控制良好的糖尿病患者在妊娠期的自然流產率與非糖尿病患者相似。糖尿病患者在早孕期血糖控制不佳者自然流產率也顯著升高。血

23、糖控制差者分娩先天畸形兒比例約為10~25%。,,目錄,妊娠期糖尿病的危害妊娠前準備妊娠期間糖尿病管理分娩后糖尿病管理,盡早確定是否妊娠。確定妊娠后盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進行管理。每1-2周應至糖尿病科醫(yī)生處就診一次。定期參加妊娠期糖尿病教育。制定合理的飲食計劃，保證孕婦和胎兒的營養(yǎng)。妊娠期間孕婦體重增長不宜超過12kg。每3個月進行一次眼底檢查并予相應治療。妊娠期間注意監(jiān)測尿酮體及其他生理指標，并定期監(jiān)測胎

24、兒發(fā)育情況。如無特殊情況，按預產期分娩，盡量采用陰道分娩。,妊娠期間糖尿病管理,妊娠期間血糖控制,密切監(jiān)測血糖，將血糖控制在正常范圍內。如血糖高于正常上限， 應考慮開始胰島素治療。血糖控制目標：空腹3.9-6.1mmol/L餐后2小時5-7.7mmol/L妊娠糖尿病患者每天應分別監(jiān)測空腹和餐后血糖4-6次。*,*: 中國糖尿病防治指南2004,妊娠期間血糖監(jiān)測,妊娠期婦女的腎糖閾降低。即使血糖正常，尿糖也會出現(xiàn)陽性。

25、尿糖檢驗不能做為檢測指標，應監(jiān)測血糖了解病情，并及時調整飲食、運動和治療方案。,妊娠期間飲食治療,熱量估算：前3個月：30~32 kcal/kg 理想體重； 第4個月至妊娠結束：35~38 kcal / kg 理想體重。能量分配比例：50~55%碳水化合物，<30% 脂肪，1~1.5 g/kg 理想體重。每日碳水化合物200-300g。白天空腹時間不超過4~5小時。睡前需加餐。肥胖者不宜

26、過度節(jié)食。,在原有蛋白質攝取量基礎上，增加15～25g/day (其中優(yōu)質蛋白質至少占1/3) 。全天總熱量應分5～6次進餐。少吃多餐有助 于控制血糖穩(wěn)定，減少餐后高血糖及餐前低 血糖的機會。,妊娠期間飲食治療,妊娠期間飲食治療-碳水化合物食物分配,妊娠期間運動治療,運動可以提高機體胰島素敏感性。應選擇中等強度運動。運動類型：騎車，步行等。運動時間：20~40分鐘（包括熱身運動5分鐘，運動20分鐘，放松運動5分鐘）。避免劇烈

27、運動，以免引起子宮收縮增加，胎兒心動過速，胎兒早熟，胎兒子宮內發(fā)育遲緩等。,妊娠期間藥物治療,停用口服降糖藥物，應用胰島素進行治療。胰島素用量變化：妊娠早期3個月，胰島素用量下降，易出現(xiàn)低血糖，應密切監(jiān)測血糖。因胰島素抵抗的作用，妊娠中期和末期患者胰島素用量有所上升。妊娠早期3個月為0.7U/kg/day。妊娠中期3個月為0.8 U/kg/day。妊娠末期3個月為0.9 - 1.0U/kg/day。50%為基礎胰島素，50

28、%為餐前胰島素。分娩后，胰島素用量又下降。,妊娠期間糖尿病并發(fā)癥,視網膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前嚴格控制血糖和進行預防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網膜病變加重的危險性。糖尿病腎?。喝焉锟稍斐蓵簳r的腎功能減退或永久性的損害。腎功能不全對胎兒發(fā)育有不良影響。高血壓：妊娠可能誘發(fā)高血壓，應在妊娠期間嚴格控制血壓。,妊娠期間糖尿病并發(fā)癥,神經病變：包括胃輕癱、尿潴留、對低血糖反應性降低、體位性低血壓等病變。心血管病變：

29、如果潛在的心血管疾病未得到及時發(fā)現(xiàn)和正確處理，妊娠可增加死亡的危險性。應在妊娠前仔細檢查心血管疾病，并予及時治療。,,目錄,妊娠期糖尿病的危害妊娠前準備妊娠期糖尿病管理分娩后糖尿病管理,分娩后糖尿病的管理,分娩后24小時內每小時監(jiān)測血糖，注意防治低血糖。分娩后調整胰島素用量： 48~96 hr, 0.6U/kg/day。鼓勵哺乳，哺乳期間忌用口服降糖藥。

30、 分娩后血糖正常者應在產后6周作OGTT重新評估葡萄糖代謝情況，重新確定糖尿病狀態(tài)：1型，2型 或正常。,產后糖尿病的長期隨訪,對481例妊娠糖尿病患者平均隨訪9.8年，發(fā)現(xiàn)其中40%發(fā)展為糖尿病。*產后注意控制飲食，避免肥胖是預防或推遲2型糖尿 病發(fā)生的基本措施。每年進行一次OGTT檢查，如果結果異常應立即就醫(yī)。慎用不利糖代謝藥物。低劑量口服避孕藥對有GDM病史者是安全的。,*: Diabetes Care. 20