甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥七制

1、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥霍德永,甲狀旁腺,甲狀旁腺一般有四個(gè)，緊密附在甲狀腺左右兩葉的背面內(nèi)側(cè)。腺體呈卵圓形、扁平，長5～6mm，寬3～4mm，厚約2mm;重30～45mg;黃褐色，質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝,PTH,基本功能,保鈣排磷促VD3活化,刺激因素,血清游離鈣↓,作用,激活骨組織釋放鈣抑制腎小管磷重吸收，增強(qiáng)鈣吸收促進(jìn)腸鈣吸收 (活化VD3),甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義和分類,甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（hyperpara

2、thyroidism,甲旁亢）可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性三類原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism PHPT，簡稱原發(fā)性甲旁亢）是由于甲狀旁腺本身病變引起的PTH合成、分泌過多引起的鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石、消化性潰瘍、精神改變和廣泛骨損害。,甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義和分類,繼發(fā)性甲旁亢是由于各種原因所致的低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過多的PT

3、H所致，見于腎功能不全、骨質(zhì)軟化癥和小腸吸收不良或維生素D缺乏與羥化障礙等疾病三發(fā)性甲旁亢是在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久和強(qiáng)烈的刺激，部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭霭楣δ芸哼M(jìn)，自主地分泌過多的PTH，常見于腎臟移植后,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),發(fā)病率：在歐美國家有報(bào)告達(dá)1%，但國內(nèi)較少見，也無確切的發(fā)病率數(shù)據(jù)。女性較男性多見，女與男之比例為2-4:1。多見于20-50歲成年人。,病因,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺腺瘤、

4、增生肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多，其病因不明。腺瘤 約占85％，絕大多數(shù)為單個(gè)腺瘤，常位于甲狀旁腺下級，腺瘤小者埋藏于正常腺體中，大者直徑可幾厘米。增生 約占10～20％，多數(shù)4個(gè)腺體都增生肥大.腺癌 腺癌約占3％，瘤體比腺瘤大，往往在頸部可以摸到。,部分患者系家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。╩ultiple endocrine neoplasia MEN） 的一部分，為常染色體顯性遺傳，有明顯的家族發(fā)病傾向。ME

5、N 1-Wermer綜合征 ：甲狀旁腺增生、腸胰內(nèi)分泌瘤（胃泌素瘤、胰島細(xì)胞瘤）、垂體瘤MEN 2A-Sipple綜合征 ：甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥MEN 2B：甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤及及黏膜神經(jīng)瘤。MEN -1 的基因位于11號染色體長臂， 11q13帶。-抑癌基因失活MEN2基因則位于第10對染色體長臂上，即 10q11.2 帶，為 RET 原癌基因，其表達(dá)產(chǎn)物為ret蛋白。-原癌基因突變,病因,病理,

6、（一）甲狀旁腺 病變可分三種1.腺瘤約占80％以上。2.增生肥大3.癌腫包膜、血管和周圍組織有腫瘤細(xì)胞浸潤、核分裝、轉(zhuǎn)移等。,（二）骨骼主要病變早期僅有骨量減少骨囊性變鏡下見骨內(nèi)膜和骨外膜的骨吸收部位增多，破骨細(xì)胞數(shù)量增加，形成纖維性囊性骨炎，較大的囊腫常有陳舊性出血而呈棕黃色（棕色瘤）,病理,（三）鈣鹽的異位沉積腎臟是排泄鈣鹽的重要器官，?？砂l(fā)生多個(gè)尿結(jié)石。腎小管或間質(zhì)組織中可發(fā)生鈣鹽沉積。此外亦可在肺、胸膜、胃腸粘

7、膜下血管內(nèi)、皮膚、心肌等處發(fā)生鈣鹽沉積。,病理,病理生理,甲狀旁腺素（PTH）分泌過多PTH過多使骨質(zhì)溶解，骨鈣釋放入血，腎小管和腸道回吸收鈣的能力加強(qiáng)，故血鈣增高，抑制腎小管對磷的回吸收，因此尿磷增多，血磷降低 。甲旁亢病人臨床上表現(xiàn)為高血鈣、高尿鈣、高尿磷和低血磷。,PTH持續(xù)升高使骨吸收和骨形成均加快，骨基質(zhì)分解，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)軟化血清堿性磷酸酶常增高，提示成骨細(xì)胞活性增加。鈣磷從尿中排泄增多，導(dǎo)致腎結(jié)石、腎鈣化，導(dǎo)致腎功

8、能損害血鈣過高還可導(dǎo)致遷徙性鈣化，可引起關(guān)節(jié)部位疼痛等癥狀高濃度鈣離子可刺激胃泌素分泌，形成高胃酸性多發(fā)性胃十二指腸潰瘍,病理生理,臨床表現(xiàn),起病緩慢，有以屢發(fā)腎結(jié)石而發(fā)現(xiàn)者，有以骨痛為主要表現(xiàn)，有以血鈣過高而呈神經(jīng)官能癥癥群起病者。近年來，不少患者由于常規(guī)測定血清鈣而得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。這些患者除高鈣血癥與血清 PTH 增高外，常無明顯癥狀。臨床癥狀可分為高血鈣、骨骼病變和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)，可單獨(dú)出現(xiàn)或合并存在。,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)-4

9、S綜合征Stones腎結(jié)石Bones囊性纖維性骨炎Abdominal groans胃腸道癥狀Psychiatric moans精神癥狀,Kidney stones,Asymptomatic,Overt bone disease,,,,Changing pattern of clinical presentation of PHPT,臨床表現(xiàn),（一）高血鈣低血磷癥群1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)記憶力減退，情緒不穩(wěn)，輕度個(gè)性改

10、變，抑郁，嗜睡，有時(shí)由于癥狀無特異性，患者可被誤診為神經(jīng)官能癥。2、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)可出現(xiàn)倦怠乏力，以近端肌肉為甚，重者可出現(xiàn)肌萎縮，可有肌電圖的異常。,臨床表現(xiàn),（一）高血鈣低血磷癥群3、消化系統(tǒng)可有食欲不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者伴有十二指腸潰瘍病，可能與血鈣過高刺激胃黏膜分泌促胃液索有關(guān)。部分患者可伴有多發(fā)性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有鈣鹽沉著，胰管發(fā)生阻塞所致。4、心臟方面表現(xiàn)為心動過緩，有時(shí)心律不齊

11、，心電圖示QT間期縮短。,（二）骨骼系癥群初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢，伴有壓痛。下肢不能支持重量，行走困難，常被誤診為關(guān)節(jié)炎或肌肉病變；病久后漸現(xiàn)骨骼畸形(部分患者尚有骨質(zhì)局部隆起等骨囊表現(xiàn))。身長縮短，可有病理性骨折，甚至臥床不起。,臨床表現(xiàn),（三）泌尿系統(tǒng)影響腎小管的濃縮功能，加上尿鈣和尿磷排量增加，患者常訴多尿、口渴、多飲。尿結(jié)石發(fā)生率高，一般在60％～90％之間，臨床上表現(xiàn)為腎絞痛，血尿或繼發(fā)尿路感

12、染。尿結(jié)石特點(diǎn)為多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性和雙側(cè)性，結(jié)石常具有逐漸增多、增大等活動性現(xiàn)象，連同腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉積，對本病具有診斷意義。腎小管內(nèi)鈣鹽沉積和腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉著引起腎衰竭。,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,1血鈣： 正常成人血清鈣 2.2～2.6mmol/L ＞2.65mmol/L 偏高 ＞2.75mmol/L 高鈣血癥血鈣如反復(fù)多次超過2.75mmol/L，

13、應(yīng)視為疑似病例。早期血鈣增高程度較輕，且可呈波動性，故應(yīng)多次反復(fù)測定2血磷： 正常成人空腹血磷 0.87～1.45mmol/L >1.45mmol/L 高血磷 <0.87mmol/L 低血磷但診斷意義不如鈣增高，特別在晚期病例腎功能減退時(shí)，磷排泄困難，血磷可被提高。,3.尿鈣血鈣過高后腎小管濾過增加，尿鈣也增多。患者低鈣飲食3天后（每日攝鈣低于150

14、mg），24小時(shí)尿鈣排泄仍可在200mg以上，而正常人則在150mg以下；普通飲食，本病尿鈣常超過250mg。4.尿磷 正常24小時(shí)尿磷<1g，甲旁亢常增高。5.尿中cAMP及羥脯氨酸排泄增多，后者增多系骨質(zhì)吸收較靈敏指標(biāo)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,6．PTH 參考范圍：1～10pmol／L原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)PTH可高于正常人的5～10倍。血PTH升高的程度與病情嚴(yán)重程度相平行，但有10％可正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,通

15、過檢測PTH和鈣、磷代謝相關(guān)指標(biāo)，可以幫助我們了解甲狀旁腺的功能狀態(tài)，對甲狀旁腺疾病進(jìn)行診斷。在經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性甲旁亢中，90％患者的血清PTH和鈣均明顯高于正常值。血漿PTH明顯高于正常，且血清鈣濃度的升高不能抑制甲狀旁腺激素的分泌，提示原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,7.血清堿性磷酸酶（ALP） 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，排除了肝膽系統(tǒng)的疾病存在，則血ALP增高反映骨病變的存在，骨病變愈嚴(yán)重，血清ALP值越高,實(shí)驗(yàn)室

16、檢查,影像學(xué)檢查,X線檢查：①骨膜下皮質(zhì)吸收、脫鈣，②囊腫樣變化較少見，③骨折及（或）畸形。以指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收、顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣，牙槽骨板吸收和骨囊腫形成為本病的好發(fā)病變（陽性率80％），有助于診斷。少數(shù)患者尚可出現(xiàn)骨硬化和異位鈣化。X線中尚可見到多發(fā)性反復(fù)發(fā)生的尿結(jié)石及腎鈣鹽沉著癥，對診斷均有價(jià)值。,,指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收,骨膜下骨質(zhì)吸收,顱骨斑點(diǎn)狀改變Salt and Pepper Skull,,胸廓不對稱，雙側(cè)

17、胸廓呈不同程度塌陷，兩肺紋理增多，兩肺未見實(shí)質(zhì)性病變影，氣管居中、縱隔影未見增寬移位。心影形態(tài)大小無異常。所見肋骨、肩峰、鎖骨及肱骨頭骨質(zhì)密度減低。兩側(cè)數(shù)肋軟化變形伴軟組織塊影，考慮纖維囊性骨炎，脊柱向左彎曲。[印象]:胸部諸骨骨質(zhì)改變，考慮甲旁亢伴纖維囊性骨炎。,影像學(xué)檢查,超聲、 CT、MRI 99mTc掃描可發(fā)現(xiàn)85-100%的甲狀旁腺腺瘤。99Tcm-甲氧基異丁基異腈（99mTc - sestamibi）,,,[檢查

18、所見]甲狀旁腺CT（平掃+增強(qiáng)）掃描示：右側(cè)甲狀腺下極后方相當(dāng)于甲狀旁腺區(qū)見不規(guī)則形軟組織腫塊影，邊界欠清楚，大小約2.2cm×3.0cm，右側(cè)甲狀腺及氣管受壓輕度移位。增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻強(qiáng)化，以邊緣強(qiáng)化較明顯。[印象] 甲狀旁腺CT（平掃+增強(qiáng)）掃描：1、右側(cè)甲狀旁腺占位性病變，考慮腺瘤；,原發(fā)性甲旁亢基本診斷,凡具有骨骼病變、腎結(jié)石、消化系統(tǒng)和高血鈣的臨床表現(xiàn)，呈單獨(dú)存在或二、三個(gè)征象復(fù)合共存時(shí)血鈣和A

19、LP增高、血磷降低、尿鈣排量增多都支持甲旁亢的診斷高血鈣和甲狀旁腺不適當(dāng)分泌PTH是原發(fā)性甲旁亢診斷的主要依據(jù)24h尿鈣也可有助于診斷定位診斷:B超、CT、MRI、核素掃描等,診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備以下第1-8項(xiàng)即可診斷： 1、血清鈣經(jīng)常>2.5mmol/L，且血清蛋白無顯著變化，伴有口渴、多飲、多尿、尿濃縮功能減退、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。 2、血清無機(jī)磷低下或正常下限（10

20、6mmol/L）。,診斷標(biāo)準(zhǔn),4、血ALP升高或正常上限。5、尿鈣排泄增加或正常上限（>200mg/d）6、復(fù)發(fā)性兩側(cè)尿路結(jié)石，骨吸收加速（廣泛的纖維囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齒槽硬線消失，病理骨折，彌漫性骨量減少）7、血PTH增高或正常上限。8、無惡性腫瘤。若偶然合并惡性腫瘤，則手術(shù)切除后上述癥狀依然存在,鑒別診斷,一、高鈣血癥的鑒別 80-90%（一）惡性腫瘤惡性腫瘤性高鈣血癥常見于：1、肺、肝、甲狀腺、腎、腎上腺

21、、前列腺、 乳腺和卵巢腫瘤的溶骨性轉(zhuǎn)移2、假性甲旁亢：惡性腫瘤如肺癌、乳腺癌，分泌甲狀旁腺素相關(guān)肽（PTHrP）引起高鈣低磷，但假性甲旁亢的病情進(jìn)展快、癥狀嚴(yán)重、常有貧血，一般還有原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)。,鑒別診斷,一、高鈣血癥的鑒別（二）多發(fā)性骨髓瘤有骨痛、骨質(zhì)疏松和高鈣血癥但血沉快、免疫球蛋白升高、尿本周蛋白陽性，貧血有助于鑒別，骨穿可確診,鑒別診斷,（三）結(jié)節(jié)病（sarcoidosis） 有高血鈣、高尿鈣、低

22、血磷和ALP增高，與甲旁亢頗類似，但無普遍性骨骼脫鈣，血漿球蛋白升高，血PTH正?；蚪档?。類固醇抑制試驗(yàn)有鑒別意義（四）甲狀腺功能亢進(jìn)癥 由于過多的T3使骨吸收增加，約20％的病人有高鈣血癥（輕度），尿鈣亦增多，伴有骨質(zhì)疏松,鑒別診斷,二、代謝性骨病的鑒別（一）骨質(zhì)疏松癥（二）骨質(zhì)軟化癥（三）腎性骨營養(yǎng)不良（四）骨纖維異常增殖癥（Albright綜合征） 骨X線平片似纖維性骨炎，但只有局部骨 骼改

23、 變，其余骨骼相對正常，臨床有性早熟及 皮膚色素痣,治療,本病原則上首選手術(shù)治療，如高鈣血癥輕微，或年老體弱不能手術(shù)者可試用藥物若為腫瘤應(yīng)將病變腺體切除，若為增生應(yīng)作甲狀腺大部分切除，即將三個(gè)腺體的全部和一個(gè)腺體的50%切除。如手術(shù)成功，血清甲狀旁腺激素濃度及血、尿鈣、磷異常代謝可獲得糾正，血磷可于術(shù)后迅速升至正常，而血鈣亦可在1～3天后下降至正常范圍內(nèi)。,藥物西咪替丁可阻滯PTH

24、的合成和/或分泌，故iPTH濃度可降低，血鈣也可降至正常，但停藥后可出現(xiàn)反跳升高。用量每次300mg，每日3次。,治療,血清鈣>3.75mmol/L時(shí)，可發(fā)生高血鈣危象，若搶救不力，常突然死亡 如血鈣>3.75mmol/L，即使無癥狀或癥狀不明顯，亦應(yīng)按高血鈣危象處理表現(xiàn)乏力、厭食、惡心、嘔吐、失水、神志改變、昏迷,甲狀旁腺危象（高鈣危象）,（一）輸液 迅速擴(kuò)充血容量、增加尿量和促使腎臟排鈣 靜脈輸注生理鹽水，補(bǔ)充

25、鈉鹽，產(chǎn)生滲透性利尿作用，隨著尿Na＋排出，Ca2＋也伴隨排出體外輸液量控制在每4小時(shí)1000ml。第一天需輸給生理鹽水4-8L，最初6小時(shí)輸入總量的1/2-1/3,高鈣危象處理,（二）利尿細(xì)胞外液容量補(bǔ)足后可使用速尿。可作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，同時(shí)防止細(xì)胞外液容量補(bǔ)充過多。速尿應(yīng)用劑量為20~40mg靜脈注射；當(dāng)給予大劑量速尿（80 ~ 120mg/每2-3小時(shí)）時(shí)，需注意水和電解質(zhì)補(bǔ)充.

26、利尿常與抗骨吸收藥物一同使用，一般僅用1-3天，在抗骨吸收藥物起效后即可停用。由于噻嗪類利尿藥可減少腎臟鈣的排泄，加重高血鈣，因此絕對禁忌。,高鈣危象處理,（三）抑制骨吸收藥物的應(yīng)用破骨細(xì)胞骨吸收的增加是絕大多數(shù)高鈣血癥患者最常見和重要的發(fā)病機(jī)理目前常使用阻斷破骨細(xì)胞骨吸收的藥物降低血鈣。此類藥物的早期使用還可避免長期大量使用生理鹽水和速尿造成的水及電解質(zhì)紊亂。,高鈣危象處理,1.二膦酸鹽：靜脈使用二膦酸鹽是迄今為止最有效的治

27、療高鈣血癥的方法。必須盡早開始使用，常采用靜脈滴注給藥。將一定劑量二膦酸鹽溶解于500ml以上的溶液中靜點(diǎn)，維持4小時(shí)以上，以防二膦酸鹽和鈣的復(fù)合物沉積造成腎損害。帕米膦酸鈉 唑來磷酸,高鈣危象處理,高鈣危象處理,2.降鈣素：可作用于破骨細(xì)胞上的降鈣素受體，抑制破骨細(xì)胞骨吸收，同時(shí)能減少腎小管鈣的重吸收，增加尿鈣排泄。起效快，但效果不如二膦酸鹽顯著。常用劑量為：鮭魚降鈣素2-8 u/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6 u/kg，均

28、為皮下或肌肉注射，每6-12小時(shí)重復(fù)注射，停藥后24小時(shí)內(nèi)血鈣回升。密鈣息為人工合成之鮭魚降鈣素，50-100U/次，肌注多次注射，作用漸弱，不適于長期用藥。,（四）透析（五）糖皮質(zhì)激素 通過多種途徑達(dá)到降血鈣的目的，如抑制腸鈣吸收、增加尿鈣排泄等；常用劑量為氫化可的松200～300mg每日靜點(diǎn)，共用3～5天。,高鈣危象處理,總結(jié)：在高鈣危象發(fā)生時(shí)，首先必須用生理鹽水?dāng)U容，在容量補(bǔ)足的基礎(chǔ)上使用速尿，需注意防止水、電解質(zhì)紊亂