常見預(yù)防接種異常反應(yīng)的

1、1,常見預(yù)防接種異常反應(yīng)的 診治2009.2,2,內(nèi) 容,一、預(yù)防接種中的過敏反應(yīng) 二、預(yù)防接種與神經(jīng)系統(tǒng) 疾患 三、預(yù)防接種與心因性反應(yīng) 四、預(yù)防接種與偶合癥,3,一、異常反應(yīng)中的過敏反應(yīng),在預(yù)防接種中最常見的異常反應(yīng)是過敏反應(yīng)20世紀(jì)80年代文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其中80%左右是接種疫苗后引起的過敏反應(yīng)我國報(bào)告常見的過敏

2、反應(yīng) - 過敏性休克 - 不伴過敏性休克的過敏反應(yīng) ◎ 過敏性皮疹 ◎ 過敏性紫癲(腎炎) ◎ 血管性水腫 ◎ 其他,4,發(fā)生過敏反應(yīng)的原因（1）,疫苗及疫苗中的附加物 - 細(xì)胞生長因子（小牛血清、雞胚細(xì)胞疫苗） - 細(xì)胞殘留碎片（原代細(xì)胞、傳代細(xì)胞） - 培養(yǎng)基異種蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 劑，氫氧化鋁等吸附劑 - 疫苗穩(wěn)定劑，明膠（抗

3、明膠IgE抗體）,5,發(fā)生過敏反應(yīng)的原因（2）,機(jī)體過敏性體質(zhì) - 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易 發(fā)生免疫復(fù)合物?。?- 抗體生成過度（IgE高，多倍至數(shù)十倍） - 免疫缺陷（IgA、補(bǔ)體缺乏，Ts細(xì)胞功能減退） - 生理效應(yīng)改變（膽堿酯酶缺乏，血清固定組織胺能力低，病毒抗原使組胺釋放增高）,6,機(jī)體過敏體質(zhì),- 有過敏史和過敏性疾患的人，屬含有該過敏原的疫苗 一般不予接種

4、 -對多種藥品、食品、疫苗等發(fā)生一次或多次過敏反應(yīng) - 對疫苗或其成分過敏者不予接種 - 對雞蛋或其產(chǎn)品有過敏反應(yīng)不接種流感疫苗、黃熱病疫苗 - 對特定抗生素有過敏史者，對含有該抗生素的疫苗屬禁忌證 - 用雞胚纖維細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗，如麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹 疫苗對雞蛋過敏者屬禁忌證,7,過敏性皮疹,●

5、常見的皮膚、粘膜血管反應(yīng)性皮疹，表現(xiàn)為時隱時現(xiàn)的瘙癢性風(fēng)團(tuán)，俗稱 “風(fēng)疹塊”● 蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結(jié)合膜可妨礙視覺● 發(fā)生視神經(jīng)及周圍可導(dǎo)致視力減退或復(fù)視，甚至一過性失明● 發(fā)生在尿道可致尿閉● 發(fā)生在呼吸道可出現(xiàn)喉頭水腫、胸悶、呼吸困難，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊亂，心電圖異常● 發(fā)生在胃腸道者可有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等,8,過敏性皮疹,蕁麻疹 — 一般在接種后數(shù)小時以至數(shù)日發(fā)生 — 發(fā)生在體表者，

6、一般先有皮膚潮紅瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風(fēng)疹團(tuán) — 皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊 — 皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡 — 嚴(yán)重者融合成片，呈大小不等風(fēng)團(tuán)，有奇癢，鮮紅色,9,伴有全身癥狀的蕁麻疹,- 嚴(yán)重者可伴有呼吸困難、哮鳴、咽喉水腫、 聲音嘶啞 - 鼻眼癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、發(fā)癢和 結(jié)膜充血、流淚、眼癢 - 有的可伴有惡心、嘔

7、吐、腹瀉、腹痛 - 有頭暈、頭痛、抽搐、意識喪失等神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀,10,過敏性皮疹,丘疹性蕁麻疹 — 下肢多見，豆大 —略帶紡錘形紅色 團(tuán)樣丘疹 — 或淡紅色較硬丘疹 — 搔抓后成風(fēng)團(tuán)樣腫 脹,11,過敏性皮疹,丘疹性肢端皮炎 — 皮疹為針頭大至綠豆大不等 — 扁平充實(shí)性丘疹，暗紅、紫紅或淡褐色 — 皮疹密集，對稱分布 — 呈播散性，互不融合 — 多見于四肢末端及面部,12,過敏性皮疹,麻

8、疹、猩紅熱樣皮疹 — 常見于接種后3～7d，色鮮紅或暗紅 — 為隆起于皮膚表面的斑丘疹，粟粒樣 — 可見于耳后、面部四肢或軀干，多少不均 — 散在發(fā)生或融合成片,13,過敏性皮疹,單純麻疹樣皮疹 — 全身彌漫性鮮紅色至暗紅色米粒大至豆大紅色斑丘疹 — 皮疹密集對稱分布 — 大斑塊樣皮疹出現(xiàn)在軀干部 — 無科氏斑,14,過敏性皮疹,大皰型多形紅斑 — 接種后6～8h或24h內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個丘疹，數(shù)量不多

9、 — 同時并伴發(fā)熱，少數(shù)高熱（稽留熱） — 3～5d后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰，皰液淡黃，清晰不渾濁是其特點(diǎn) — 有的呈環(huán)狀排列，群集 — 或伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大 — 經(jīng)治療均可痊愈，預(yù)后良好,15,過敏性休克,是由致敏原引起的一種嚴(yán)重的以周圍循環(huán)衰竭為主要的癥侯群。有過敏體質(zhì)的兒童在接種含有微量雞胚細(xì)胞、小牛血清的麻疹、風(fēng)疹和乙腦疫苗時可能會發(fā)生。屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),16,發(fā)生機(jī)制,疫苗中的上述抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生IgE，再次遇到相似抗原，釋放組

10、織胺等細(xì)胞活性物質(zhì)，作用于相應(yīng)組織和/或細(xì)胞而致病,17,過敏性休克的臨床病征演進(jìn),時 段 　　　 過敏反應(yīng)的體征和癥狀 嚴(yán)重性 早期 前兆體征 眩暈、會陰燒灼感、發(fā)熱、瘙癢 輕度　　　 潮紅、蕁麻疹、鼻塞、打噴嚏、 輕至中度 　 流淚、血管神經(jīng)性

11、水腫 　 聲嘶、惡心、嘔吐、胸悶 中至重度 喉頭水腫、呼吸困難、腹痛 　 晚期，有生命 支氣管痙攣、喘鳴、虛脫、 　 重 度 威脅的癥狀 低血壓、腦節(jié)律障礙,,,,,,18,不伴過敏性休克的過敏反應(yīng)和過敏性休克比較,19,血管性水腫,是

12、習(xí)慣用詞，實(shí)際上沒有證據(jù)表明有神經(jīng)系統(tǒng)參與的一種反應(yīng),其特點(diǎn)是出現(xiàn)急、消退快，消退后不留痕跡. 注射可溶性抗原（類毒素、抗毒素）以及使用未經(jīng)提純的雞胚細(xì)胞疫苗等時易發(fā)生，其他疫苗亦可發(fā)生.,常伴隨蕁麻疹同時發(fā)生，屬第Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。目前一般認(rèn)為，是由于患者粘膜通透性異常，粘膜表面缺乏分泌性IgA，因而伴有IgE抗體的過分增長所致.,20,血管性水腫,臨床表現(xiàn) 1.注射后不久或最遲于1-2天內(nèi)發(fā)生. 2.注射

13、局部表現(xiàn)為無痛性腫脹，腫脹部位皮膚發(fā)亮、瘙癢、灼熱，腫脹范圍逐漸擴(kuò)大，重者可擴(kuò)大至整個上肢. 3.在不同部位可有不同的癥狀和后果,如眼瞼,面部,尿道,肢端等水腫. 4.如無其他癥狀，一般不會造成嚴(yán)重的持久的損害，消退后不留痕跡.,21,過敏性紫瘢,是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是機(jī)體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，引起毛細(xì)血管通透性和脆性增加，導(dǎo)致出血.多種抗原均可引起本病，如食物、藥物、微生物、蟲咬等，免疫接

14、種也是發(fā)生的因素之一.疫苗以病毒抗原或其中的化學(xué)藥品作為半抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞毒抗體而發(fā)生反應(yīng).,22,過敏性紫癜,臨床表現(xiàn) 起病較急，一般在接種某些疫苗1-7天于接種部位發(fā)生紫癜。各系統(tǒng)癥狀不一，大多以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；尚見有其他系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn).,23,過敏性紫癜,1.皮膚大小 : 對稱性分布于雙下肢，雙膝關(guān)節(jié)為多，也可見于雙上肢、臀部等處.皮疹 : 呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時可為淡紅色，壓之褪色

15、，數(shù)小時即成為深紫色，紅斑中心點(diǎn)狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數(shù)病例可見出血性皰疹.反復(fù)性 : 紫癜分批出現(xiàn)，多于1-4周自然消退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn).其他癥狀 ： 有時可伴頭面部、手足皮膚血管神經(jīng)性水腫。常見發(fā)熱、頭痛。,24,臨床表現(xiàn)2.關(guān)節(jié):發(fā)生一過性關(guān)節(jié)痛或紅、腫,可呈游走性，以膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)多見，數(shù)日內(nèi)消失，無關(guān)節(jié)畸形3.消化道：表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，有時便血。極少數(shù)甚至出現(xiàn)腸套疊和

16、腸段壞死。腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周4.腎臟損害：發(fā)病1周左右出現(xiàn)血尿、蛋白尿，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病例病情遷延轉(zhuǎn)變?yōu)槌誓I病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn)5.血小板計(jì)數(shù)及出凝血時間均正常，嗜酸粒細(xì)胞可增高。,25,紫癜性腎炎,疫苗接種后發(fā)生過敏性紫癜，未進(jìn)行積極規(guī)范抗過敏治療或治療延誤，可引起紫癜性腎炎通常是在紫癜出現(xiàn)后3-4周，或發(fā)生在紫癜消退后，或在紫癜復(fù)發(fā)時出現(xiàn)。多在紫癜后10-15天后發(fā)生臨床癥狀輕重表現(xiàn)懸殊，

17、輕癥可無癥狀，而僅在病人就診時臨化驗(yàn)可見蛋白尿鏡下血尿極重型表現(xiàn)為腎功能短期內(nèi)惡化，容易死亡。伴有腎病綜合癥者可牽延1～2年發(fā)展到腎功能衰竭,26,血小板減少性紫癜,潛伏期：15-35天 臨床表現(xiàn)： 1、皮膚和粘膜發(fā)生廣泛針尖大小出血點(diǎn)，稍重者有瘀點(diǎn)或

18、瘀斑 . 2、嚴(yán)重的有便血、尿血等消化道、泌尿道癥狀 . 3、血小板計(jì)數(shù)少于50000/立方厘米以下.,27,血小板減少性紫癜,診斷和鑒別診斷 1、符合疫苗接種后間隔時間 .

19、 2、根據(jù)皮膚粘膜出血及內(nèi)臟出血癥狀判斷 . 3、血小板數(shù)低于正常值，血細(xì)胞數(shù)或血色素低于正常值. 4、排除脾功能亢進(jìn)、自身免疫性疾病、先天性血小板減少癥；排除其他原因（細(xì)菌、病毒或藥物）引起的血小板減少性紫癜(ITP)和Dic血小板減少癥等.,28,過敏性紫癜和血小板減少性紫癜的鑒別,過敏性紫癜 血小板減少性紫癜 發(fā)生率 1/萬-1/3萬

20、 1/3萬-1/4萬 潛伏期 1-7天 15-35天 臨床癥狀 常見出血及紫癜 少見出血及紫癜 化驗(yàn)檢查 血小板不減少 血小板減少 病程 病程長，反復(fù)發(fā)作 病程短暫 并發(fā)癥 常并發(fā)腎炎等

21、 并發(fā)癥少見 預(yù)后 有并發(fā)癥預(yù)后不良 短暫良性 既往史 有過敏史易發(fā)生 有本病史易發(fā)生,29,剝脫性皮炎,● 是疫苗接種中極為罕見的一種皮膚副反應(yīng)，與接觸性皮炎相似. ● 若在發(fā)生變態(tài)反應(yīng)后，釋放的皮膚因子量大而溶酶體少，則表現(xiàn)為接觸性皮炎；若兩者量都很大則表現(xiàn)為剝脫性皮炎. ● 我國在接種流腦疫苗、DPT、腮腺炎疫苗、MMR等有報(bào)告.,30,剝脫性皮炎,

22、臨床表現(xiàn) 1.潛伏期一般1-2周. 2.發(fā)病急，常伴畏寒發(fā)熱、頭痛等. 3.皮疹可呈麻疹或猩紅熱樣皮疹，并在此基礎(chǔ)上加重，融合成片，有鱗屑、肥厚，全身彌漫性紅斑水腫，面和手足處更明顯. 4.面頸、腋和腹股溝等處常有丘疹、水皰、糜爛滲液等.,31,剝脫性皮炎,5.經(jīng)及時正確治療，約2周癥狀減退，全身皮膚干燥脫屑，呈片狀或落葉狀脫落；手足處呈手套或襪套式剝脫，數(shù)周后毛發(fā)、指（趾）甲也可逐漸脫落. 6.在疾病過程

23、中，眼結(jié)膜充血水腫、畏光、分泌物增多，全身淺表淋巴結(jié)腫大. 7.有的患者伴發(fā)支氣管炎、中毒性肝炎以及腎臟損害等.,32,過敏反應(yīng)的治療,原則 ? 停用可疑疫苗及與其結(jié)構(gòu)相似的疫苗（藥物） ? 輸液，促進(jìn)體內(nèi)致敏物質(zhì)的排泄 ? 應(yīng)用抗過敏藥 ? 預(yù)防和控制繼發(fā)感染，應(yīng)用抗生素 ? 支持療法，注意水和電解質(zhì)平衡 ? 對癥治療 ? 注意護(hù)理,33,過敏反應(yīng)的治療,抗組織胺類藥物 可

24、使用與組織胺競爭效應(yīng)器官上的受體和某些酶原物質(zhì)的藥物，從而使其失去活性。主要使用苯海拉明、撲爾敏等H1受體拮抗劑，也可用甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受體拮抗劑。常選用1～2種 .,34,過敏反應(yīng)的治療,皮質(zhì)類固醇類藥物 盡早足量使用，急性蕁麻疹，一般應(yīng)用氫考 300--600mg/日或地塞米松10～30mg靜滴。待體溫正常，皮疹漸消退減量并代以口服強(qiáng)的松片；皮疹較廣泛者，可選用皮質(zhì)類固醇激素，中等量短期服用；嚴(yán)重者早期應(yīng)用

25、大劑量.,35,過敏反應(yīng)的治療,有休克者成人皮下注射1：1 000腎上腺素0.5ml，兒童每次0.01ml/kg。如體重不明： 2歲以下 0.0625ml（1/16） 2-5歲 0.125ml（1/8） 6-11歲 0.25ml（1/4） 11歲以上 0.33ml如5分鐘內(nèi)

26、未好轉(zhuǎn),可重復(fù)使用,最多3次。腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)綜合征較嚴(yán)重者，可用可的松，成人 100～200mg/日，兒童每日2～4mg/kg；也可用促皮質(zhì)激素，成人25～50單位/日；兒童每日2～3單位/kg，分2次肌內(nèi)注射。,36,過敏反應(yīng)的治療,對重癥紫癜腎炎病例宜早使用甲基潑尼松龍“沖擊”療法，可使腎小球損傷恢復(fù)。兒童劑量15～30mg/(kg·d)（總量不超過1g），成人0.5～1g/(kg·d),每日1次或每周3次，間

27、日靜點(diǎn)，3次為一療程，一般2個療程，若效果不佳，過1～2周 可再用1～2個療程。治療期間監(jiān)測血壓，“沖擊”前停用潑尼松，“沖擊”后48h重新用潑尼松.,37,過敏反應(yīng)的治療,血小板減少性紫癜：需限制活動，防止外傷 用免疫抑制劑治療 輸血或輸注血小板

28、 靜注丙球治療有效,38,過敏反應(yīng)的治療,維生素類 服用維生素C、K，路丁和鈣劑可降低血管通透性和增加血的致密度.,39,過敏反應(yīng)的治療,局部療法 根據(jù)皮疹性質(zhì)選用： ▲ 小面積糜爛可用3%硼酸溶液濕敷后涂氧化鋅油膏外，一般采用干燥療法。 ▲ 如紅斑丘疹、水腫者（急性期無糜爛滲液時）用爐甘石洗劑與皮質(zhì)類固醇霜類交替使用。 ▲ 亞急性期有糜爛結(jié)痂而滲液少

29、時，可用氧化鋅糊劑 或40%的氧化鋅油膏外用,40,過敏反應(yīng)的治療,▲ 慢性期皮膚干燥、局部浸潤肥厚、苔蘚樣變，選用各種皮質(zhì)類固醇激素制劑如去炎松、適確得等。面部不宜長期應(yīng)用激素類藥物。 ▲ 若有水皰、糜爛滲液、分泌物多者，可用3%硼酸溶液或生理鹽水進(jìn)行連續(xù)性開放式濕敷。 ▲ 有感染者先用高錳酸鉀溶液清洗，再搽1%甲紫液。,41,二、預(yù)防接種與神經(jīng)系統(tǒng)疾患 ▲ 熱性驚厥 ▲ 癲癇 ▲ 腦病 ▲ 急性弛緩性麻痹 ▲ 臂叢

30、神經(jīng)炎 ▲ 其他,42,熱性驚厥,臨床表現(xiàn)： ( 1 )先發(fā)熱，后驚厥，體溫在38℃ 以上，驚厥多在發(fā)熱開始12小時之內(nèi)、體溫驟升之時。 ( 2 )發(fā)作突然，時間短暫，肌肉陣發(fā)痙攣，四肢抽動，兩眼上 翻，牙關(guān)緊閉，口吐白沫。（3）呼吸不規(guī)則或暫停，面部與口唇發(fā)紺，伴有短暫的意識喪失，大小便失禁。（4）多數(shù)只發(fā)生1次，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，很少有超過20分鐘者。個別兒童表現(xiàn)為多次短暫驚厥。 ( 5 )無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，

31、預(yù)后良好。,43,熱性驚厥,治 療 ( 1 )保持呼吸道通暢,用紗布纏裹壓舌板使口張開，以防咬傷舌頭。 ( 2 ) 必要時供氧。 ( 3 ) 止痙，如苯巴比妥鈉每次5—8mg/kg肌內(nèi)注射，也可用10%水合氯醛，每歲每次1ml，灌腸。緊急情況可針刺人中。 ( 4 ) 退熱, 物理降溫和藥物治療。,44,癲 癇,臨床表現(xiàn)（1）一般在接種后15d內(nèi)發(fā)生（DPT 48h內(nèi)，MMR 7-12d），一般有癲癇史易引起。

32、（2）一次以上反復(fù)發(fā)作。具有突然性，短暫性，復(fù)發(fā) 性特點(diǎn)。（3）發(fā)作形式各樣，除有意識改變和全身強(qiáng)直—陣攣發(fā)作外，還可以有感覺，精神，情感，行為及自主神經(jīng)功能異常等。（4）腦電圖 異常放電，即典型的癲癇樣波，有重要意 義。,45,癲 癇,治 療 ( 1 )口服抗癲癇藥物。根據(jù)發(fā)作類型選用不同藥物，提倡首選單一藥物治療，規(guī)律服藥，定期檢查血、肝、腎功能等，定期檢測血藥濃度。 ( 2 ) 盡快控制發(fā)作，減少藥物毒副反應(yīng)。

33、 ( 3 )一般選用苯妥英鈉、魯米那、撲癲酮、卡馬西 平等其中1—2種。 ( 4 )少數(shù)難治癲癇，考慮手術(shù)治療，術(shù)后仍需合理用藥。,46,腦 病,臨床表現(xiàn)（1）一般在接種后15d內(nèi)發(fā)生（DPT 48h內(nèi)，MMR 7-12d）。（2）有意識障礙，抽搐等顱壓增高癥狀。腦脊液除壓力增高外，常規(guī)及生化一般正常。（3）有下列三種情況中任何兩種方可確診：癲癇發(fā)作；持續(xù)>1天的意識水平嚴(yán)重改變；持續(xù)>1天的行為改 變。（

34、4）本病應(yīng)與瑞氏綜合征鑒別，后者是急性進(jìn)行性腦病,特點(diǎn)是急性腦水腫和肝、腎、胰、心肌等器官的脂肪變性,病毒感染后出現(xiàn)嘔吐，意識障礙和驚厥等腦癥狀，肝功能 異常和代謝紊亂（如血氨高，血糖低，凝血酶原時間延長）。,47,腦 病,治 療（1）降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。應(yīng)用20%甘露醇靜 注，每次1.0g/kg，開始每6小時1次，以后酌情 遞減。地塞米松可同時應(yīng)用.（2）對癥治療及精心護(hù)理，驚厥者用

35、止驚劑。保持 氣道通暢。記錄每日出入量并維持熱量. ( 3 ) 用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染.,48,三、群體性癔癥,群體性癔癥是在一個特定的群體中，由于接受了同一種“刺激因子”，如接種同一種疫苗，喝同一種奶制品，服同一種預(yù)防藥，由于個別人出現(xiàn)軀體異常不適發(fā)生反應(yīng)，而導(dǎo)致一批人同時或先后發(fā)生類似的連鎖反應(yīng)，即所謂群體性反應(yīng)癔癥又稱歇斯底里癥,是心理因素引起的以精神癥狀為主的反應(yīng)性癥候群。如在群體中發(fā)生則稱群發(fā)性癔癥或流

36、行性癔癥,49,預(yù)防接種引起的群發(fā)性癔癥有增多趨勢，據(jù)對14個省發(fā)生的30起群發(fā)性癔癥分析 ? 發(fā)生在農(nóng)村26起，城市4起 ? 發(fā)病年齡大多在7-15歲，尤以10歲左右 小學(xué)生最易發(fā)生，共23起 ? 女性多于男性 ? 以注射大年齡兒童,青少年和成人的疫苗多見,50,誘發(fā)因素 1、剌激因子的作用（壓力與心理沖突） 如注射刺激，以及恐懼、準(zhǔn)備考試，連

37、續(xù)活動、疲勞積累，家庭困難等都會帶來緊張和壓力。當(dāng)某一人群承受的緊張和壓力超負(fù)荷時，便產(chǎn)生心理沖突，誘發(fā)癔癥. 2、中心人物的‘’板機(jī)‘’作用 由于個別人發(fā)生暈針、過敏性休克、全身不適及有 關(guān)癥狀，作為誘因而起“板機(jī)”作用.,群體性癔癥,51,群體性癔癥,3、不良的渲染作用 （1）行政領(lǐng)導(dǎo)“過分”關(guān)心. （2）醫(yī)療措施不當(dāng)，包括輸液、各種檢查、醫(yī)生語言暗示等. （3）新聞媒體不良導(dǎo)向.,52,4

38、、其它 （1）由于疫苗管理混亂，一旦發(fā)生反應(yīng)，非正規(guī)渠道供應(yīng)的疫苗往往被懷疑是假藥，而當(dāng)事人總想把事情掩蓋下來，從而更激發(fā)事態(tài)的發(fā)展. (2) 群體性反應(yīng)的事件中，偶有少數(shù)人企圖借機(jī)達(dá)到經(jīng)濟(jì)目的，而尋釁滋事。或把原本與預(yù)防接種無關(guān)的不穩(wěn)定因素，引導(dǎo)到接種疫苗的事件中來，從而擴(kuò)大事態(tài).,53,臨床表現(xiàn) 1.發(fā)病的急驟性：有明顯的精神誘發(fā)，大多起病急驟；可有發(fā)作性和持續(xù)性兩種臨床經(jīng)過.暈針,過敏性休克作為誘

39、因起病急速;偶合癥等誘因起病稍遲.,54,2.癥狀的多樣性：發(fā)病者以植物神經(jīng)功能紊亂為主，可以同時出現(xiàn)多個系統(tǒng)的癥狀 - 精神障礙：朦朧狀態(tài)，情感暴發(fā)，神游癥，假性癡呆，木僵，遺忘癥等 - 運(yùn)動障礙：如痙攣發(fā)作，肢體震顫，肢體癱瘓，不能起立、步行，緘默和失語癥等 - 感覺障礙：感覺過敏、缺失、異常，心因性疼痛,視覺、聽覺障礙等 - 軀體障礙：如惡心、嘔吐、脹氣、腹痛等胃腸道癥狀，癢、燒灼感、麻木感、蟻?zhàn)吒械绕つw癥狀等,55,3

40、.發(fā)作的反復(fù)性　　 在流行平熄前，患者癥狀可能反復(fù)發(fā)作，幾次的表現(xiàn)可以完全一樣，如演員表演樣.4.主訴與檢查的矛盾性　　 患者主訴的癥狀和感覺檢查不出陽性體征 .5.發(fā)病的暗示性　　在他人的語言、動作和表情的啟發(fā)下，或看到某種事物“觸景生情”，并相互影響，誘發(fā)發(fā)作.6.癥狀的短暫性　　絕大多數(shù)病人癥狀持續(xù)時間較短，并多次間歇發(fā)作.,56,30起群發(fā)性癔癥主要臨床類型和發(fā)生率情況,反應(yīng)類型 主要臨床 發(fā)生起數(shù) 陣發(fā)

41、性發(fā)作 接種人次 發(fā)生人次 發(fā)生率 表 現(xiàn) （次） （起、次） （%） 頭痛頭暈自主神經(jīng) 惡心、面系統(tǒng)紊亂 色蒼白或 潮紅、出 28 13 3729 2700 72.21

42、 冷汗、陣 發(fā)性抽搐運(yùn)動障礙 下肢活動不便 9 10 519 49 9.44 四肢強(qiáng)直等感覺障礙 肢麻、肢痛 7 6 866 95 10.97 喉頭異物感

43、視覺障礙 視覺模糊、 3 2 185 13 7.03 一過性復(fù)視精神障礙 翻滾、嚎叫 5 5 270 34 12.59 哭鬧其他 陣發(fā)性嗜睡 2 2

44、 106 55 51.89,,,,57,診斷和鑒別診斷 1.有一個異乎尋常而嚴(yán)重的應(yīng)激事件作為原因. 2.精神癥狀的發(fā)生與反應(yīng)刺激在時間上的緊密聯(lián)系. 3.精神癥狀主要不出現(xiàn)意識障礙，但可伴有強(qiáng)烈的情緒變化及精神運(yùn)動性興奮或抑制. 4.癥狀與體征不符，持續(xù)時間不長，預(yù)后良好. 5.與其它器質(zhì)性疾病鑒別.,58,處 理,1979年，Anonymoues提出

45、“做出堅(jiān)決保證，盡快消除疑慮”和“隔離管理”是本病防治的原則 1、仔細(xì)觀察，處理適度 2、疏導(dǎo)為主，暗示治療 3、排除干擾，疏散病人 4、宣傳教育，預(yù)防為主,59,具體處理方法 1. 迅速掌握病情：及時選派有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科、感染科、精神科、流行病學(xué)和疫苗專家進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，掌握發(fā)病情況和可能的誘因；及時處理首發(fā)病例2.妥善處置病人隔離治療病人;診斷明確后，避免重復(fù)檢查和不良暗示3.心理和暗示治療(必要時

46、可用藥物)4.爭取當(dāng)?shù)刂С峙浜?，對所在地的領(lǐng)導(dǎo)、兒童家長、老師，特別是在群體中起“核心”作用的人物，進(jìn)行心理衛(wèi)生知識的宣傳,消除可能有任何后遺癥的顧慮5.盡快恢復(fù)正常學(xué)習(xí),生活秩序,減少緊張氣氛,縮短“非常狀態(tài)”6.防止人為渲染,避免擴(kuò)大事態(tài),60,四、 預(yù)防接種與偶合癥,61,定義與分類,偶合—指受種者在接種時，正處于某一急性傳染病的潛伏期或前驅(qū)期，或 其他疾病即將發(fā)作時接種恰好發(fā)病. 誘發(fā)—指受種者患

47、有某種慢性疾病，但臨床癥狀不明顯，進(jìn)行接種后使上 述某種疾病的癥狀變得明顯，或影響生理過程。 加重—指受種者原有慢性疾病，于預(yù)防接種后立即引起加重或急性復(fù)發(fā)， 經(jīng)調(diào)查證實(shí)和接種有一定關(guān)系,加重原有疾病實(shí)際上也是誘發(fā)的一種， 不過臨床癥狀和體征更加嚴(yán)重.,62,偶合癥的特點(diǎn),發(fā)病時間和臨床表現(xiàn)與疫苗接種后固有的反應(yīng)不符合臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理解剖，能查出原發(fā)病

48、而引起的一切癥狀或病原，確診為某一疾病；或根據(jù)潛伏期或疾病發(fā)展規(guī)律，能推論在免疫接種之前就已存在偶合其他疾病實(shí)際上是一種巧合，即不論接種與否，這種疾病必將發(fā)生，因此它與免疫接種的關(guān)系不大誘發(fā)或加重原有疾病，則與免疫接種有一定的關(guān)系，假如不進(jìn)行免疫接種，則不一定發(fā)生或發(fā)作。,63,常見的偶合癥類型,偶合急性傳染?。涸诖笠?guī)模預(yù)防接種中，該地區(qū)正值某種急性傳染病的流行，處于潛伏期或前驅(qū)期的患兒，有時有些顯而易見的癥狀與體征容易被忽略偶合

49、內(nèi)科疾病：患兒有內(nèi)科慢性疾病，但癥狀不明顯，或有明顯禁忌癥，因體檢草率未能發(fā)現(xiàn)，或因問診不夠而疏忽?；純航?jīng)預(yù)防接種后不久急性發(fā)作，個別嚴(yán)重者發(fā)生死亡偶合神經(jīng)精神疾?。喝绨d癇和癔癥偶合嬰兒窒息或猝死 偶合晚發(fā)性維生素K缺乏癥引起出血,64,偶合癥的鑒別,一部分偶合癥是很容易鑒別的，但有一些偶合癥的鑒別相當(dāng)困難，尤其是偶合癥病因不明或者由多因素所致滅活疫苗或?qū)俪煞忠呙纾翰豢赡芤鹣鄳?yīng)疾病減毒活疫苗：單憑臨床方面資料難以定論，應(yīng)全面

50、考慮，并結(jié)合病原學(xué)及其它方面的檢查才能定論偶合癥原因不明或?qū)俣嘁蛩厮聲r，應(yīng)由縣級以上預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷小組，進(jìn)行鑒別診斷，其它個人和醫(yī)院所作結(jié)論僅供參考,65,死亡病例中常見的偶合癥—嬰兒猝死綜合征,嬰兒猝死綜合征（SIDS）是指健康的嬰兒無明顯病因突然死亡，常規(guī)病理檢查不能找出明顯致病原因的綜合征,66,死亡病例中常見的偶合癥—嬰兒猝死綜合征,? WHO公布SIDS的發(fā)病專率為2‰-3‰ ? 美國分析疫苗接種后的死亡病例7

51、8例，其中45例為SIDS，雖然在時間上與DPT、OPV 有聯(lián)系，但無因果關(guān)系 ? 大量資料證實(shí)，SIDS多為免疫接種中的偶合病例。法國分析5例疫苗接種后24h內(nèi)死亡的病例，3例為病毒感染，1例為支氣管炎、1例為肺炎,67,接種乙腦疫苗致高熱驚厥---案例,案例摘要患兒，女，2歲3個月。接種乙腦疫苗0.2ml，20分鐘患兒突發(fā)痙攣性抽搐，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，意識喪失。經(jīng)注射腎上腺素?fù)尵染徑?。入院檢查呼吸急促，面色發(fā)紺，體溫39.6℃

52、,脈130次/分。診斷為高熱驚厥。經(jīng)用退熱、抗驚厥、抗感染、激素等藥物治療逐漸好轉(zhuǎn)。病程3天討論分析文獻(xiàn)報(bào)道有接種DPT和MV發(fā)生熱性驚厥的報(bào)道，本例為接種乙腦疫苗引起，屬罕見患兒1年前有高熱驚厥史，屬禁忌。流腦、乙腦疫苗對患有腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患者不應(yīng)接種本例為由乙腦疫苗接種誘發(fā)的熱性驚厥，作抗驚厥和支持療法，治愈后少有復(fù)發(fā),68,偶合晚發(fā)性VitK缺乏癥---案例,案例摘要患兒，男，出生24h內(nèi)接種乙肝疫苗1針，1月齡接種第2針

53、時，間隔8小時后，頭顱不靈活，15小時后抽搐，頸強(qiáng)直，出冷汗，不發(fā)熱。CT檢查顱內(nèi)出血，消化道出血(黑便)，凝血酶原低下，左側(cè)海馬區(qū)溝疝討論分析本癥多見于1個月內(nèi)母乳喂養(yǎng)幼兒(時值接種乙肝疫苗第2針)化驗(yàn)證實(shí)凝血機(jī)制差CT檢查顱內(nèi)出血及血腫VitK補(bǔ)充有明顯效果,69,案例：接種MV偶合癲癇,患兒，男，某日上午接種MV，次日出現(xiàn)面部、肢體反復(fù)抽動，每次持續(xù)數(shù)秒，每日10余次。發(fā)作時肌肉呈強(qiáng)直性抽搐，意識喪失。經(jīng)腦CT和腦電圖檢

54、查，腦局灶性病變?yōu)殛惻f性病灶，經(jīng)詢問病史，患兒在分娩時有腦外傷史，經(jīng)診斷不符合接種MV引起相關(guān)反應(yīng)的時間間隔，臨床表現(xiàn)及有關(guān)檢查不支持與接種MV有因果關(guān)系,70,36起偶合癥統(tǒng)計(jì),15起（例）感染性疾病：水痘、流感、流腦、腸炎、EB病毒感染、肺結(jié)核、出血熱等10起（例）內(nèi)科疾?。盒难芗膊　⒑粑兰膊?、皮肌炎、“類中毒”反應(yīng)、維生素K缺乏癥等其他：熱性驚厥、嬰兒猝死綜合癥、鈣化上皮瘤、心因性反應(yīng)等,71,五、常見異常反應(yīng)的調(diào)查和處理

55、,72,不 良 反 應(yīng),預(yù)防接種安全監(jiān)測的目的和內(nèi)容(WHO),1. 對疫苗特有的反應(yīng)提出理論上的解釋2. 比較國內(nèi)和國際資料，估計(jì)不同疫苗不良反應(yīng)的發(fā)生率3. 識別特定疫苗生產(chǎn)廠家的批次疫苗不良反應(yīng)的發(fā)生率4. 發(fā)現(xiàn)和糾正實(shí)施程序的差錯5. 確保偶合癥不被錯誤地歸咎于免疫接種6. 維護(hù)預(yù)防接種規(guī)劃的信譽(yù)，對家長、社區(qū)和公眾的考慮作出解釋；提高公眾和專業(yè)人員對疫苗不良反應(yīng)的正確認(rèn)識,73,,,,,疑似異常反應(yīng)監(jiān)測 (中國）,

56、◆ 監(jiān)測AEFI異常增加◆ 發(fā)現(xiàn)新的罕見的AEFI◆ 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致AEFI危險因子◆ 發(fā)現(xiàn)疫苗品種、批號、質(zhì)量問題◆ 發(fā)現(xiàn)防止差錯事故◆ 改善預(yù)防接種服務(wù)質(zhì)量,74,疑似異常反應(yīng)的調(diào)查—步驟與內(nèi)容（中國）,◆ 證實(shí)報(bào)告（核對病史）◆ 調(diào)查和收集資料◆ 查找原因◆ 初步結(jié)論◆ 書寫調(diào)查報(bào)告,75,疫苗上市后疑似異常反應(yīng)的監(jiān)測,* 及時調(diào)查，盡早發(fā)現(xiàn)問題* 作出快速、適當(dāng)?shù)奶幚? 減少負(fù)面影響* 監(jiān)督接種程序和疫苗質(zhì)量

57、* 對嚴(yán)重疑似異常反應(yīng)進(jìn)行評估* 對不同廠家、不同批號產(chǎn)品進(jìn)行評估* 確定疫苗/接種的風(fēng)險-收益* 驗(yàn)證發(fā)放許可證之前的監(jiān)測數(shù)據(jù),76,疑似異常反應(yīng)報(bào)告內(nèi)容,姓名、性別、年齡、兒童監(jiān)護(hù)人姓名、住址接種疫苗名稱、劑次、接種時間、發(fā)生反應(yīng)的時間和人數(shù)主要臨床特征、初步診斷和診斷報(bào)告單位、報(bào)告人、報(bào)告時間等,77,疑似異常反應(yīng)報(bào)告時間,發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)或事故后，應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行報(bào)告。在報(bào)告的同時，不得延誤調(diào)查和搶救治療 建立報(bào)

58、告制度，按統(tǒng)一報(bào)表要求，常規(guī)報(bào)告，縣級CDC收集上述資料，錄入到“中國免疫規(guī)劃監(jiān)測管理系統(tǒng)”，每月6日前傳至國家數(shù)據(jù)庫中 特殊報(bào)告，懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的死亡，群體性反應(yīng)或引起公眾高度關(guān)注的的事件，應(yīng)在2小時內(nèi)逐級的向所在的地縣級、設(shè)區(qū)的市級、省級、國家級衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門；同時逐級向上級的CDC報(bào)告,78,疑似異常反應(yīng)報(bào)告人,各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、CDC 接種單位和執(zhí)行接種的醫(yī)務(wù)人員 疫苗生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè) 受種者及(或

59、)其監(jiān)護(hù)人 其他人員,79,應(yīng)報(bào)告的疑似異常反應(yīng)疾病種類,80,我國監(jiān)測報(bào)告的疑似異常反應(yīng),81,WHO報(bào)告的AFFI *,* WHO不包括發(fā)熱(腋溫)>38.5度、腦炎、腦膜炎、急性播散性腦脊髓炎、過敏性紫癲,82,美國兒童疫苗的副反應(yīng)法令 (1),83,美國兒童疫苗的副反應(yīng)法令 (2),84,,,美國兒童疫苗傷害法規(guī) （1986）,國家級 “無錯誤” 賠償機(jī)制簡化、改進(jìn)訴訟程序 應(yīng)補(bǔ)償?shù)膫σ挥[表（VIT）申請民事法律

60、訴訟之前必須要先經(jīng)過VICP在VICP拒絕賠償之前不得向其他結(jié)構(gòu)提出申請由指定的疫苗中收稅作為資金來源,85,,,美國兒童疫苗傷害法案 安全要求,報(bào)告規(guī)定的疫苗副反應(yīng) 疫苗副反應(yīng)報(bào)告體系保存記錄 接種日期生產(chǎn)商批號 接種員姓名和地址 制作疫苗說明疫苗說明 (VIS’s)由醫(yī)學(xué)研究委員會評估疫苗和疫苗副反應(yīng),86,,,VICP受理的疫苗,白喉, 破傷風(fēng), 百日咳麻疹, 腮腺炎 風(fēng)疹脊灰 (IPV and OPV

61、)B型流感嗜血桿菌疫苗 (Hib)乙肝水痘 輪狀病毒 肺炎球菌聯(lián)合疫苗,87,,,證明符合副反應(yīng)一覽表,發(fā)生在特定的時間期限內(nèi) 缺乏證據(jù)證明是由其他原因引起的 不能包括任何“原發(fā)的、無法解釋的、原因不明的、假設(shè)的 和沒有文字記錄的副反應(yīng)、疾病以及癥狀”以上是在此系統(tǒng)建立早期申請人主要使用的方法,88,,,證明由疫苗引起的副反應(yīng)的證據(jù),不在副反應(yīng)一覽表中或者超過了表中 規(guī)

62、定的時間期限必須符合因果邏輯關(guān)系 必須有權(quán)威的醫(yī)學(xué)或者科學(xué)研究機(jī)構(gòu)的 結(jié)果支持通過此途徑申訴成功的比例很小 (例如 格林-巴利綜合征),89,,,證明加重了原有疾病,證明是疫苗惡化了原有疾病法庭通常使用四個標(biāo)準(zhǔn):1) 病人接種疫苗前的健康狀況 2)病人目前的健康狀況 3) 病人目前健康狀況是否比接

63、 種疫苗前更嚴(yán)重4) 表明疾病加重的首發(fā)癥狀是 否出現(xiàn)在表中規(guī)定的時間期限內(nèi),90,,,時間關(guān)聯(lián)還是因果關(guān)聯(lián),時間關(guān)聯(lián)在判斷副反應(yīng)上起決定作用對于<1歲的兒童 ，DTP引起的副反應(yīng)往往發(fā)生異常的神經(jīng)癥狀 造成有癲癇傾向的兒童發(fā)生首次驚厥對于具有產(chǎn)生副作用潛質(zhì)的兒童，造成智力發(fā)育遲緩約 40% 的發(fā)育問題沒有明確的原因病因：胎兒大腦畸形、代謝和基因疾病,91,,,對疫苗

64、副反應(yīng)一覽表（VIT）的修改,1995 和 1997 通過制定法規(guī)對VIT 進(jìn)行了修改基于最新的疫苗安全研究結(jié)果醫(yī)學(xué)研究委員會回顧了 從 1991 到1994公開發(fā)表的研究結(jié)果VAERS + 對照研究 (輪狀病毒+腸套疊, 牛痘+心肌炎)增加慢性關(guān)節(jié)炎與含有風(fēng)疹的疫苗臂叢神經(jīng)炎與含有破傷風(fēng)的疫苗血小板減少癥與含有麻疹的疫苗刪除接種DTP疫苗后引起的休克和殘留性驚厥接種含麻疹的疫苗后引起的殘留性驚厥,92,調(diào)查單位,縣

65、疾控負(fù)責(zé)現(xiàn)場調(diào)查必要時地方疾控以上機(jī)構(gòu)可直接參加調(diào)查重大事件、突發(fā)事件或引起公眾關(guān)注的不良反應(yīng)，地市級組織以上疾控機(jī)構(gòu)或?qū)＜疫M(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查,93,必須掌握的調(diào)查內(nèi)容 — 一般內(nèi)容（1）,1. 第一癥狀出現(xiàn)時間、什么樣的癥狀2. 癥狀發(fā)生多長時間進(jìn)行調(diào)查3. 是否主動詢問，記錄是否真實(shí)，被調(diào)查者是誰 4. 同時接種人數(shù)及反應(yīng)，未接種者有否類似癥狀,94,必須掌握的調(diào)查內(nèi)容— 臨床觀察（2）,1. 注射時間、途徑、部位、劑

66、量2. 過去接種過該疫苗及劑量3. 詳細(xì)描述臨床癥狀及體征4. 治療及主要用藥，預(yù)后,95,必須掌握的調(diào)查內(nèi)容— 接種過程（3）,1. 疫苗廠家、批號、冷鏈情況2. 注射器及消毒情況3. 接種者身份及培訓(xùn)4. 過去是否有同樣反應(yīng),96,必須掌握的調(diào)查內(nèi)— 實(shí)驗(yàn)檢查（4）,1. 疫苗檢定結(jié)果2. 各種臨床化驗(yàn)結(jié)果3. 尸檢大體結(jié)果、病理切片結(jié)果4. 診斷意見,97,送 檢 及 結(jié) 果 (5),1.貯運(yùn)：檢查疫苗瓶，檢查疫

67、苗成分，是否凍結(jié)2.溶解：檢查疫苗瓶和稀釋液標(biāo)簽，作無菌或成分檢查3. 無菌：針頭、注射器、疫苗和稀釋液細(xì)菌培養(yǎng)4. 疫苗：成分檢查5. 病人：醫(yī)院的一切檢查,98,調(diào)查報(bào)告內(nèi)容,◆ 疑似異常反應(yīng)的描述◆ 診斷治療、實(shí)驗(yàn)檢查◆ 采取的措施◆ 原因分析◆ 判定的依據(jù),99,因果關(guān)系評定標(biāo)準(zhǔn)—一致性(1),AEFI與疫苗接種的關(guān)聯(lián)應(yīng)一致，不同人用不同的調(diào)查方法，在同一現(xiàn)場的調(diào)查結(jié)果應(yīng)可重復(fù)并得出相同結(jié)論,100,因果關(guān)系評定

68、標(biāo)準(zhǔn)—關(guān)聯(lián)程度(2),AEFI與疫苗的劑量—反應(yīng)關(guān)系，關(guān)聯(lián)明顯；接種組與對照組發(fā)生率比較關(guān)聯(lián)程度；某一反應(yīng)的聚集性有關(guān)聯(lián)。,101,因果關(guān)系評定標(biāo)準(zhǔn)—特異性（3）,AEFI與有關(guān)疫苗有唯一的和特異的聯(lián)系，而不受外部刺激或外部條件而引起自發(fā)或經(jīng)常地發(fā)生這種反應(yīng),102,因果關(guān)系評定標(biāo)準(zhǔn)—時間聯(lián)系（4）,AEFI與疫苗之間應(yīng)有明顯的時間上的聯(lián)系，疫苗接種應(yīng)在反應(yīng)表現(xiàn)之前，或反應(yīng)癥狀明顯加重之前，亦即在該疫苗可能出現(xiàn)的反應(yīng)“潛伏期”內(nèi)，超過此

69、范圍則提示不可能有因果關(guān)系,103,常見預(yù)防接種反應(yīng)的“潛伏期”,過敏性皮疹、過敏性休克 24小時內(nèi)(通常1-2小時） 血管性神經(jīng)性水腫、驚厥 10小時內(nèi) 休克/虛脫（HHE) 12-48小時 癲癇發(fā)作（誘發(fā)） DTP48小時內(nèi)，MV7-12天 誘發(fā)銀屑病

70、 2—10天 腦炎/腦病 3—5天,長至7-12天 神經(jīng)炎 5—7天或長至28天 BCG擴(kuò)散癥 數(shù)月至數(shù)年 狼瘡 1年 疫苗相關(guān)病例 服苗病例4-40天

71、 接觸病例6-60天 血小板減少性紫癜 15-35天 過敏性紫癜 1-7天 中毒性休克綜合癥 24-48小時死亡 異?？藿校ā?小時） 24小時 關(guān)節(jié)