慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)護(hù)理查房,,COPD護(hù)理查房,五、相關(guān)新進(jìn)展知識(shí),四、護(hù)理措施,,二、病史,一、疾病的相關(guān)知識(shí),三、護(hù)理問(wèn)題,一、疾病相關(guān)知識(shí),疾病定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療,疾病定義是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病,當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出氣流受限并不能完全可逆時(shí)，即可診斷為COPDCOPD急性加重期（AECOPD）指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ

2、基礎(chǔ)的常規(guī)用藥。通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn),病因,吸煙 空氣污染、職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)感染其他：如氣道防御功能或免疫功能降低，氣溫突變等,吸煙的危害,病理生理,1. 呼吸功能：細(xì)小氣道功能異常，隨后加重出現(xiàn)氣道狹窄，早期可逆，隨病情進(jìn)展不可逆2. 肺組織及通氣換氣功能的改變：　早期細(xì)小氣道受損，閉合容積增大，肺順應(yīng)性降低　大氣道受

3、累，通氣功能明顯障礙　肺組織彈性進(jìn)行性減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，殘氣量占肺總量的比例增加　肺泡毛細(xì)血管受壓退化，灌注通氣比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣障礙,COPD的病理改變主要為慢支及肺氣腫的變化,病理生理,肺部中末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞,臨床表現(xiàn),（一）癥狀（二）體征 （三）COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)（四）并發(fā)癥,（一）癥狀,慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳咳痰：白色泡沫粘液痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志

4、性癥狀喘息，胸悶其他：晚期則有體重下降，食欲減退等全身改變,（二）體征,隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸觸覺語(yǔ)顫減弱或消失叩診呈過(guò)清音慢性支氣管炎病例可聞及干啰音或少量濕啰音 有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音,（三）COPD的嚴(yán)重程度分級(jí),（四）并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病,輔助檢查,1.肺功能檢查 判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo) 2.影像學(xué)檢查 3.動(dòng)脈血?dú)夥治?用于判斷呼吸衰竭的類

5、型4.其他：血液和痰液的檢查,1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：<70%；2、最大通氣量：低于預(yù)計(jì)值的80%；3、肺殘氣量(RV)：RV占肺總量的百分比超過(guò)40%說(shuō)明肺過(guò)度充氣，對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。,輔助檢查,5.X線檢查 (1)胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、肋骨平行、肺尖呈圓窿狀； (2)橫膈面低平； (3)兩肺野透亮度增加，肺紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直，內(nèi)帶則可增粗和紊亂； (4)心臟常呈懸垂

6、位、心影狹長(zhǎng)；,X線檢查,,,正常肺部X片,慢阻肺肺部X片,比較,？,治療,由于吸煙是COPD最重要的原因，首要的治療應(yīng)讓患者戒煙支氣管舒張藥：沙丁胺醇、特布他林、氨茶堿化痰藥長(zhǎng)期家庭氧療：持續(xù)低流量吸氧，1～2L/min，每天15h以上,二、病史,姓名：范云亭性別：男年齡：74歲診斷：1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 2.呼吸衰竭、肺型腦病 3.2型糖尿病

7、 4.冠心病、房顫、心功能不全 5.低蛋白血癥 6.電解質(zhì)紊亂 7.梅毒,,系“反復(fù)咳喘30余年，氣管切開機(jī)械通氣輔助通氣”入院?；颊呓?年出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀較重，就診我院后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助無(wú)好轉(zhuǎn)，呼衰加重后給予氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。治療上給予止咳、 平喘、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，病程中，患者飲食、睡眠較差，大小便正常。,,入院后一直持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，病程中間斷性暫停

8、呼吸機(jī)輔助呼吸，但患者難以忍受，存在脫機(jī)困難患者為多重耐藥菌感染者：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌,,4.22 動(dòng)脈血?dú)猓簆h:7.56,PaCO2:46.7,PaO2:83.34.25 動(dòng)脈血?dú)?上午)：ph:7.48,PaCO2:65.8,PaO2:62.84.25 動(dòng)脈血?dú)猓ㄏ挛纾簆h:7.40,PaCO2:73.0,PaO2:60.9,,查體：T:36.5℃、HR ：80次/分、BP：123/50mmHg、RR：25次

9、/分?；颊攥F(xiàn)神志清楚，精神一般，言語(yǔ)理解能力正常。氣切套管在位，呼吸機(jī)輔助通氣中。消瘦貌，頸軟，三凹征陰性，桶狀胸，叩診過(guò)清音，兩肺聽診呼吸音粗，兩下肺呼吸音偏低，未聞及明顯哮鳴音及干濕性啰音，心律尚齊。腹平軟，未及明顯壓痛及反跳痛，兩側(cè)腰肋部水腫明顯，四肢活動(dòng)正常，兩側(cè)踝部可及凹陷性浮腫，骶尾部有多處2°壓瘡。,,輔檢：胸部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫伴兩肺感染，左肺下葉肺炎（較前好轉(zhuǎn)），兩肺間質(zhì)纖維化伴兩側(cè)胸膜粘連增厚，左

10、下肺多發(fā)肺大泡。兩側(cè)少量胸腔積液。5.3日復(fù)查血常規(guī)：WBC 3.63*109/L、NEUT% 80.4%、HB 77g/L、PLT 57*109/L。血生化：ALB 30.4g/L。,三、護(hù)理診斷,氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，咳痰無(wú)力有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心肺功能減退有關(guān)焦慮：與病情長(zhǎng)，療效差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于基體需要量：與食欲減低，不思飲食

11、有關(guān)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān),P：氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān),I：1.吸氧：一般持續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min 2.休息與活動(dòng)：取半臥位，指導(dǎo)臥床休息 3.環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖 4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度 5.用藥護(hù)理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng) 6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸O：

12、患者現(xiàn)氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道通暢,P：清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，咳痰無(wú)力有關(guān),I： 1.保持呼吸道通暢：指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背 2.指導(dǎo)病人少量多次飲水，飲水量在2000cc/日左右 3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢 4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)O：現(xiàn)患者氣道通暢，痰液易吸出,P：活動(dòng)無(wú)耐力：與心肺功能減退有

13、關(guān),I： 1.休息與活動(dòng)：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動(dòng)耐力 2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢(shì)；臥位時(shí)抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲 3.病情觀察：觀察病生命體征、意識(shí)、有無(wú)發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)O：患者活動(dòng)水平得到改善,P：焦慮：與病情長(zhǎng)，療效差有關(guān),I： 1.護(hù)士

14、應(yīng)有高度的同情心和責(zé)任心，安慰和體貼患者，消除其緊張、恐懼的心理，認(rèn)真講解疾病可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使其充分認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性，配合治療和護(hù)理 2.通過(guò)進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁O：患者情緒穩(wěn)定，舒適感增加,P：睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān),I： 1. 評(píng)估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等 2. 減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物 3.

15、減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠 4. 保證病人的舒適 5. 減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄，解除病人恐懼O：患者現(xiàn)夜間睡眠良好,P：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與食欲減低，不思飲食有關(guān),I： 1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食，進(jìn)食高熱量、高蛋白高維生素、易消化的食物，少量多餐 2.指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適，增進(jìn)食欲 3.為患者提供整

16、潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激，避免進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理O：患者現(xiàn)間斷性給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳,P：皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān),I：1.保持床單位清潔干燥 2.按時(shí)給予翻身拍背 3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 4.定時(shí)涂抹碘伏，促受損皮膚康復(fù)O：患者現(xiàn)皮膚較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。,P：知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān),I： 1.戒酒 2.疾病 3.用藥 4.飲食 5.功能鍛煉：腹式呼吸與縮唇呼吸鍛

17、煉O：患者現(xiàn)對(duì)自己病情有所了解,正確的有效排痰法,COPD患者常因長(zhǎng)期缺氧，胃腸道功能減弱，進(jìn)食量少，呼吸頻率快,不顯性失水增多，而致痰液粘稠，加之年老體弱，呼吸肌疲勞，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者掌握有效的排痰方法尤為重要。（1）囑患者坐位或立位，深吸氣后屏氣，身體邊向前傾，兩臂交叉放于兩側(cè)腹部約2s，然后張口連咳兩聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)收雙手仍持續(xù)按壓腹部幫助咳嗽，停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出，身體

18、回位。休息幾分鐘后再重復(fù)以上動(dòng)作2～3次。,,（2）爆發(fā)性咳嗽：先深吸氣后聲門關(guān)閉，隨后胸膜驟然收縮，咳嗽一聲將氣流沖出。（3）發(fā)聲性咳嗽：囑患者深吸氣而后張口保持聲門開放后咳嗽。鼓勵(lì)患者經(jīng)常變換體位，協(xié)助患者拍背，配合霧化吸入化痰止咳消炎藥。,康復(fù)鍛煉,腹式呼吸鍛煉 通過(guò)呼吸肌鍛煉，使淺快呼吸變?yōu)樯盥行Ш粑酶辜椭跫∵\(yùn)動(dòng)，調(diào)整呼吸頻率，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，以提高潮氣容積，減少無(wú)效腔，增加肺泡通氣量，改變氣體分布，降低呼

19、吸功耗，緩解氣促癥狀 縮唇呼吸法 可延緩吸氣氣流壓力的下降，提高氣道內(nèi)壓，防止小氣道的過(guò)早閉合，使肺內(nèi)殘氣更易于排出，有助于下一吸氣進(jìn)入更多新鮮的空氣，增強(qiáng)肺泡換氣，改善缺氧,腹式呼吸鍛煉,患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身肌群放松做深呼吸一手放于腹部一手放于胸前，吸氣時(shí)盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s，呼氣4～6s。吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3。用鼻吸氣，用口呼氣要求

20、緩呼深吸，不可用力，每分鐘呼吸速度保持在7～8次左右，開始每日2次，每次10～15min,縮唇呼吸法,用鼻吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣，在不感到費(fèi)力的情況下，自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼吸深度和縮唇程度，以能使距離口唇30cm處與唇等高點(diǎn)水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不致熄滅為宜。每天3次，每次30min。,診療新進(jìn)展,COPD治療的重點(diǎn)是預(yù)防再發(fā)，而不僅僅是治療急性期癥狀。鑒于細(xì)菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治療已成為治療AECOPD的重要