健康保險精算實務(wù)標準研究

1、健康保險精算實務(wù)標準研究西南財經(jīng)大學尚杰【摘要】本文結(jié)合我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)專業(yè)化經(jīng)營的趨勢和健康保險精算標準缺乏的現(xiàn)狀，在深入分析美國健康保險精算實務(wù)標準的制定及其主要內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合當前我國健康保險發(fā)展的實際情況和特點，對我國健康保險精算實務(wù)標準的制定從費率厘定、準備金提取和精算評估等諸多方面給出了一些有益的建議?！娟P(guān)鍵詞】健康保險精算實務(wù)標準[Abstract]Actuarialstardsofpracticeplayagrea

2、troleininsurancefields.ThispaperanalysesAmericanhealthactuarialstardsofpracticetakesaccountingoftheenvironmentofprivatehealthinsuranceinChinaputsupsomesuggestionsftheconstructionofhealthactuarialstardofpracticeinChina.[K

3、eywds]privatehealthinsuranceactuarialstardofpractice一、前言近年來，隨著我國社會醫(yī)療保險制度改革的逐漸深化，商業(yè)健康保險逐漸被人們所認識。今后，隨著人口老齡化趨勢的逐漸顯現(xiàn)和醫(yī)療費用的逐年上漲，個人、家庭和社會都將面臨更大的經(jīng)濟壓力，因此，加快商業(yè)健康保險的發(fā)展具有非常重要的意義。據(jù)統(tǒng)計，2002年我國商業(yè)健康保險的承保人數(shù)已創(chuàng)記錄的達到1.36億人次，保費收入達320.96億元，同比

4、增長44.96%。目前，已有29家壽險公司和8家財產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險，提供的產(chǎn)品數(shù)量超過300個。商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響明顯擴大。但是，總體來看，我國商業(yè)健康保險尚處于發(fā)展的初級階段，大多數(shù)壽險公司將健康保險和壽險產(chǎn)品捆綁銷售，經(jīng)營管理的專業(yè)化程度較低，其中，健康保險精算人才和技術(shù)的缺乏已成為制約當前商業(yè)健康保險發(fā)展的一個重要因素。健康保險精算是一個非常專業(yè)的工作領(lǐng)

5、域，需要具有豐富實踐經(jīng)驗的健康保險精算師，保險公司也需要建立詳盡的健康保險精算數(shù)據(jù)庫。但是，現(xiàn)階段，我國健康保險精算人才較為匱乏，健康保險精算體系尚不健全，相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)亟待建立。這種現(xiàn)象已經(jīng)大大制約了商業(yè)健康保險的有效供給，并阻礙了健康保險的進一步發(fā)展。盡管目前商業(yè)健康保險險種已經(jīng)超過300個，但從整體上來說，這些產(chǎn)品差異性不大，主要為重大疾病保險、住院醫(yī)療費用保險和住院津貼等幾類。存在極大需求的高額醫(yī)療費用保險、護理保險、收入損失保險

6、、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療保險等基本上還是空白。精算標準的作用是闡明精算師職責，約束精算師行為，告知客戶和其他使用者的自身權(quán)利以及保護公眾利益等。在發(fā)達國家，精算標準是精算師處理一般問題的指南，同時也是誠信、獨立和高質(zhì)量服務(wù)的承諾。因此，一個國家或地區(qū)精算發(fā)展狀況的好壞可以從精算標準的完善程度上得到反映。到目前為止，我國還沒有建立完善的保險精算標準體系，高估計的準確性。精算師應(yīng)該在熟悉信度分析的各種方法和模型的基礎(chǔ)上，通過專業(yè)判斷，適當

7、選擇測定信度的模型并進一步測試和修正，模型的選擇過程中應(yīng)考慮信度分析的成本因素，同時注意與相關(guān)法律法規(guī)協(xié)調(diào)一致。在長期健康保險的費率厘定中，由于我國現(xiàn)行的《中國人壽保險業(yè)經(jīng)驗生命表（19901993）》與實際情況出入較大，信度分析尤其重要。5、趨勢估計趨勢估計的目的是估計時間因素對健康保險賠付成本、費用支出和保險費率的影響，通過對歷史數(shù)據(jù)和其他相關(guān)經(jīng)驗的分析來規(guī)劃未來的成本。健康保險精算中，醫(yī)療成本支出、死亡率和疾病率是趨勢估計的重要。

8、這種趨勢不僅反映在成本的年增長上，同時因為費率厘定計算時通常需要兩年或兩年以上的修勻。趨勢分析標準的制定應(yīng)注意保險數(shù)據(jù)和非保險數(shù)據(jù)、內(nèi)部數(shù)據(jù)和外部數(shù)據(jù)這些概念上的細微區(qū)別，強調(diào)社會經(jīng)濟影響，考慮模型的選擇和比較等。（二）健康保險的準備金提?。ǘ┙】当ｋU的準備金提取健康保險承保的健康風險具有變動性和不易預測性，同時具備壽險和財產(chǎn)險的一些特征，因此準備金也具有一定的特殊性。負債估計是健康保險準備金估計的主要內(nèi)容，也是費率厘定、償付能力分析

9、和精算報告編制的基礎(chǔ)。健康保險準備金主要有保單準備金、賠款準備金、保費不足準備金三種。1、保單準備金保單準備金適用于以年齡為費率厘定基礎(chǔ)且采用均衡費率的健康保險。在估計健康保險的保單準備金時，精算師應(yīng)首先設(shè)定合理的精算假設(shè)，包括反映預期貨幣時間價值的利息率假設(shè)、綜合各種影響未來賠款支付因素的賠款趨勢假設(shè)、死亡率假設(shè)、退保率假設(shè)和相關(guān)保單的差異性假設(shè)等。同時區(qū)別現(xiàn)有保單和新增保單：對于現(xiàn)有保單，應(yīng)檢驗其先前的精算假設(shè)是否符合當前財務(wù)報告的

10、標準；新增保單則應(yīng)根據(jù)準備金的用途決定其評估方法，常用的有總保費法、凈平準保費法和完全預備期間法等。其中凈平準保費法的使用應(yīng)考慮費用結(jié)構(gòu)的因素，如更高的首年度成本等。2、賠款準備金這里我們引入“已發(fā)生賠款”的概念，其含義是評估期內(nèi)的賠款和應(yīng)付賠款債務(wù)的合理估計的總和。已發(fā)生賠款評估應(yīng)考慮的因素包括健康保險條款、實務(wù)操作、經(jīng)濟影響（物價水平、失業(yè)率、醫(yī)療實務(wù)、流行病、巨災(zāi)事件和經(jīng)濟衰退等）、賠款處理（不同的處理方式會影響未付的賠償責任）、

11、風險性質(zhì)、立法要求（因為政府命令可能影響新險種的設(shè)計、風險性質(zhì)、費率厘定、準備金提取、承保和賠款處理、長期產(chǎn)品的特殊性等。健康保險精算師應(yīng)該分析和評價多種方法，通過專業(yè)判斷選擇一種方法或多種方法的組合。延展法和表格法是兩種常用的估計健康保險賠款準備金的方法。在延展法中，清算師首先分析按照發(fā)生期和處理期劃分的月度或季度賠款總結(jié)報告，估計每筆業(yè)務(wù)在評估期內(nèi)未來可能賠款的百分比和金額，并考慮由于季節(jié)、賠付實務(wù)和醫(yī)療水平發(fā)展而導致的顯著變化引起

12、的波動。估計的未來可能賠款包括IBNR、已報告未處理和已處理未賠付三部分。此外，精算師還應(yīng)該跟蹤分析所選方法和前期估計的合理性，調(diào)整當前評估期的已發(fā)生賠款估計，并聯(lián)反映在財務(wù)報告和精算報告中。3、保費不足準備金健康保險精算師一般采用總保費評估來決定是否存在的保費不足準備金，其精算假設(shè)包括潛在風險、費用、費率變化、賠款趨勢、利率、再保險、稅率等，同時按照法律法規(guī)決定準備金提取的時間區(qū)間（timeperiod）。除了上述三種主要的準備金，精