反流性食管炎病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：000000第1頁(yè)姓名：性別：女年齡：72歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：194503證件號(hào)碼：工作單位：暫無(wú)職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：配偶入院日期：2017105病歷完成日期：20171011病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主訴主訴：反酸、燒心1年伴吞咽困難1月現(xiàn)病史現(xiàn)病史：近1年來(lái)經(jīng)常于飯后1小時(shí)反酸、燒心癥狀，以平臥、彎腰時(shí)為著，燒心以胸骨后為著，近1月來(lái)出現(xiàn)

2、輕微的吞咽困難，伴有輕微的疼痛，未進(jìn)行治療，今特來(lái)我院住院治療，門(mén)診以“反流性食管炎”收住入院。發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)頭痛，無(wú)胸悶等癥狀，精神差、睡眠差，食納正常，大小便正常。既往史既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史；無(wú)輸血、獻(xiàn)血史；否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史；否認(rèn)有手術(shù)、外傷史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫水、疫區(qū)接

3、觸史，無(wú)特殊不良嗜好?；橐鍪罚夯橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。月經(jīng)史月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：46天，間隔天數(shù)：2830天，經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史。46歲閉經(jīng)。家族史家族史：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病病史。體格檢查T(mén)：36.6℃P：78次分R：18次分BP：13080mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，自動(dòng)體位，神志清，精神欠佳，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺

4、表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對(duì)光醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：000000第3頁(yè)201710511：00首次病程記錄患者，女，72歲，以“反酸、燒心1年伴吞咽困難1月”為主訴入院。近1年來(lái)經(jīng)常于飯后1小時(shí)反酸、燒心癥狀，以平臥、彎腰時(shí)為著，燒心以胸骨后為著，近1月來(lái)出現(xiàn)輕微的吞咽困難，伴有輕微的疼痛，未進(jìn)行治療，今特來(lái)我院住院治療，門(mén)診以“反流性食管炎”收住入院。發(fā)病

5、以來(lái)無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)頭痛，無(wú)胸悶等癥狀，精神差、睡眠差，食納正常，大小便正常。入院查體：T：36.6℃P：78次分R：18次分BP：13080mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常。胸骨無(wú)壓痛叩診雙肺呈清音，聽(tīng)診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率78次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無(wú)陽(yáng)性體征。雙下肢無(wú)水腫。神志清，無(wú)失語(yǔ)及構(gòu)音異

6、常，一般情況可，嗅覺(jué)視力未測(cè)，兩眼各方向運(yùn)動(dòng)充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接間接對(duì)光反射靈敏，未引出眼震。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側(cè)咽反射減弱，感覺(jué)系統(tǒng)無(wú)異常，右側(cè)肌張力亢進(jìn)。頸軟，雙克尼格氏征（）布魯金斯基征（）左側(cè)巴彬斯基征（）右側(cè)（）。入院診斷：反流性食管炎。診斷依據(jù)：1.老年患者，有反酸，燒心，吞咽困難癥狀。2：輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.171012LWBC:11.4109LHb:124gLPLT：15310

7、9L；腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管血流速度減慢。診療意見(jiàn)：患者入院后積極完善相關(guān)輔助檢查；治療上給予抑制胃酸分泌，控制癥狀等支持對(duì)癥治療。住院醫(yī)師：201710608:20今日查房患者訴：平臥位閉目時(shí)，反酸、燒心癥狀較以前稍有好轉(zhuǎn)但體位改變時(shí)眩暈依然存在，伙伴有惡心感覺(jué)。飲食欠佳睡眠欠佳.神志清精神差心肺聽(tīng)診無(wú)異常腹軟無(wú)壓痛肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。囑患者注意休息今日繼續(xù)按原方案

8、執(zhí)行用藥。主治醫(yī)師:201710809:30今日查房患者訴：反酸、燒心癥狀較以前稍有好轉(zhuǎn)但體位改變時(shí)眩暈依然存在，伴有惡心感覺(jué)。飲食欠佳睡眠欠佳.神志清精神差心肺聽(tīng)診無(wú)異常腹軟無(wú)壓痛肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今囑患者注意休息今日治療暫無(wú)更改。住院醫(yī)師:2017101009:00今日查房患者訴：反酸、燒心癥狀明顯好轉(zhuǎn)但體位改變時(shí)眩暈依然存在，無(wú)惡心嘔吐。飲食欠佳睡眠欠佳.查體:體溫36.6℃血壓12070mmHg神志清精神差心肺聽(tīng)診無(wú)異常