咯血的臨床診療指南

1、咯血【概述概述】咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出。因其病因繁多，臨床分類也不一樣，通常可以按以下方法分類：（一）按解剖部位分類1氣管支氣管疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張、氣管支氣管結(jié)核、支氣管結(jié)石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內(nèi)異物等。2肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲?。ò⒚装?、肺吸蟲、肺棘球蚴?。?、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺囊腫、肺塵埃沉著病、肺隔離癥等。3心血管疾?。悍喂Ｋ?、肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)靜脈瘺、單側(cè)肺

2、發(fā)育不全、二尖瓣狹窄等。4全身性疾?。杭毙詡魅拘约膊。ǚ纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱）、肺出血～腎炎綜合征(Goodpasture，ssyndrome)、血液病、結(jié)締組織病、替代性月經(jīng)等。（二）按病因分類1感染性疾病特異性感染，如結(jié)核；非特異性感染，如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、原蟲等引起感染。2腫瘤良性、惡性；后者又可分為原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌。3支氣管—肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常支氣管肺囊腫，肺隔離癥，先天性肺動(dòng)靜脈瘺等。4血液病各種白血病，

3、血小板減少性紫癜等。5免疫性疾病肺損傷結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞病、Wegeners肉芽腫等。6。物理因素外傷等。如從發(fā)生頻率高低看，最常見的疾病依次為：支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，肺膿腫等。此外，雖經(jīng)詳細(xì)檢查仍有20%的咯血者病因始終難以明確。【詢問病史時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解詢問病史時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解】1咯血發(fā)生急緩，咯血量、性狀，是否同時(shí)咳痰，是初次還是多次，咯血前有無喉癢等。2伴隨癥狀如發(fā)熱、胸疼、咳嗽、痰量、痰性狀、胸悶、出汗、恐懼、呼吸困難、心悸、與

4、月經(jīng)的關(guān)系等。3個(gè)人史和既往史結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)史、呼吸系統(tǒng)疾病史、心血管系統(tǒng)疾病史、傳染病史、外傷史、其他系統(tǒng)疾病史等?！倔w檢體檢】觀察咯血的量、性質(zhì)、顏色，病人一般狀態(tài)(特別是BP、P、R、HR)，神志，有無貧血，皮膚顏色，出血點(diǎn)，皮下結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)大小，杵狀指，呼吸頻率，肺內(nèi)呼吸音變化、有無噦音，心臟雜音、心率、心律，肝脾大小，下肢水腫等a【實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查】1三大常規(guī)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血

5、細(xì)胞比容及其動(dòng)態(tài)變化，血小板計(jì)數(shù)，尿檢中有無紅、白細(xì)胞，大便潛血等。2凝血功能出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、Ddimer等。3痰檢查痰找抗酸桿菌、瘤細(xì)胞、肺吸蟲卵、真菌等，痰培養(yǎng)。(2)肺結(jié)核：除咯血外，可有結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲減退，痰中帶血，肺尖叮聞及濕啰音。X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶部位，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷，必要且具備條件時(shí)可進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)。(3)支氣管肺癌：45歲以上，男多于女，

6、多為長(zhǎng)期重度吸煙者。多表現(xiàn)為痰中帶血，量不多但常反復(fù)出現(xiàn)，常伴胸痛，可有限局性哮鳴音，杵狀指（趾）。X線胸片、CT及纖維支氣管鏡檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查及活組織檢查有助于明確診斷。(4)慢性支氣昝炎：多有長(zhǎng)期吸煙史和多年慢性咳嗽，咳痰史。一般為小量咯血或痰中帶血，常與感染加重有關(guān)，經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉(zhuǎn)而自行止血。體檢可聞及彌漫性干噦音或散在濕啰音。(5)氣管及支氣管結(jié)核：多發(fā)生在青壯年，長(zhǎng)期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低熱、盜汗、消瘦，

7、痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷。(6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰，伴高熱，病變累及胸膜時(shí)可有胸膜性胸痛，局部叩診呈濁音或肺實(shí)變體征，聽診可聞及濕啰音。血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高，X線胸片呈炎性病灶?？咕幬镏委煻嘤行?。此外，克雷伯氏桿菌性肺炎患者典型者的痰為磚紅色膠凍樣，應(yīng)與之區(qū)別。(7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突發(fā)性呼吸困難；咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后。常有下肢深靜脈血栓、胸部增強(qiáng)CT、心電圖、動(dòng)脈

8、血?dú)夥治?、DDimer等檢查有助于診斷。(8)肺膿腫：高熱，大量膿臭痰，白細(xì)胞升高，慢性病人有杵狀指，X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段，有液平面，周圍有炎性浸潤(rùn)。(9)支氣管肺囊腫：繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，其壁較薄，界限清楚，密度均勻。(10)肺塵埃沉著?。侯B固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線示兩肺中下野散在結(jié)節(jié)影，診斷主要靠職業(yè)史。(11)肺出血一腎炎綜合征：常見于中年男性，反

9、復(fù)咯血伴呼吸困難，其后出現(xiàn)蛋白尿、血尿，X線胸片示雙肺小結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影，以中下肺居多。血清抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性或腎活檢可明確診斷。(12)月經(jīng)性咯血：常于月經(jīng)前2～3天咯血，月經(jīng)期過后停止咯血，反復(fù)發(fā)生。(13)免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷：咯血伴長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)損害、皮膚黏膜損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無效等，需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能?！局委煼桨讣霸瓌t治療方案及原則】治療原則包括：制止出血，治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，維持患者生命功