榮成市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

1、榮成市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定第一章總則第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，合理利用衛(wèi)生資源，加快完善社會保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和省、威海市有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。第二條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則；（一）基本醫(yī)療保險的籌資與保障水平同我市經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)：（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及職工都要參加基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理：（三）基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人

2、單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；（四）基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。第二章實(shí)施范圍和對象第三條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工均應(yīng)參加本市的基本醫(yī)療保險。鎮(zhèn)村企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、檔案托管人員、自由職業(yè)者及靈活就業(yè)人員在參加社會養(yǎng)老保險后，可按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。退休人員和按國務(wù)院國發(fā)[1978]104號文件辦理退職手續(xù)的人員（以

3、下簡稱退休人員）、二等乙級以上（含二等乙級，下同）革命傷殘軍人適用本規(guī)定。第四條老紅軍、離休干部、職工供養(yǎng)的直系親屬、在校大（中）專學(xué)生暫不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費(fèi)用仍按原資金渠道解決。第三章管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)第五條市勞動保障行政部門是本城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的主管部門。其主要職責(zé)：（一）貫徹落實(shí)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策，擬定本市醫(yī)療保險的政策和具體規(guī)定：（二）會同有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算、財(cái)務(wù)會計(jì)、內(nèi)部審計(jì)和統(tǒng)計(jì)制度：（

4、三）監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行情況；（四）會同衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門擬定基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)：（五）會同財(cái)政、物價、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的收費(fèi)情況及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：（六）協(xié)調(diào)裁決基本醫(yī)療保險中的有關(guān)爭議。衛(wèi)生、財(cái)政、物價、工商、藥品監(jiān)督管理等部門按各自職責(zé)協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險工作。第六條市職工醫(yī)療保險事業(yè)處是本市醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)：（一）負(fù)

5、責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；（二）負(fù)責(zé)編制職工基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)決算，并按時上報(bào)醫(yī)療保險的各類財(cái)務(wù)報(bào)表；（三）負(fù)責(zé)執(zhí)行行政部門授權(quán)或指派對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的有關(guān)業(yè)務(wù)事宜，并按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂包括服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、用藥范圍、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容的服務(wù)合同，同時對有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)和管理；（四）辦理單位和職工參保的有關(guān)手續(xù)，建立健全參保人員醫(yī)療檔案，受理參保單位及參保人員有關(guān)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)查

6、詢；（五）做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。第四章基本醫(yī)療保險基金的籌集第七條基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納；用人單位以本單位在職職工上半年度工資總額為基數(shù)，按8%的比例繳納；職工個人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納（以下簡稱“82”辦法）。的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。退休人員不足年限的醫(yī)療保險費(fèi)按8%的比例補(bǔ)繳，不劃入個人賬戶，全部并入統(tǒng)籌基金。不按規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)的，不享受醫(yī)療保險待遇，其個人賬戶有余額的可繼續(xù)使用，直至用

7、完為止。第十二條用人單位因分立、合并造成本單位退休人員占在職人員的比例高于全市平均比例的，超出比例部分應(yīng)繳納一定的風(fēng)險金，風(fēng)險金根據(jù)每年的退休醫(yī)療費(fèi)用情況確定。第五章基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建立與使用第十三條建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。按（82）辦法繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中，職工個人繳納部分全部計(jì)入個人賬戶。用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按不同比例劃入個人賬戶；在職職工45周歲以下（含45周歲）按2.5%計(jì)入；45周歲

8、以上按3%計(jì)入；退休職工按6.5%計(jì)入。在職職工以本人繳費(fèi)基數(shù)作為計(jì)算基數(shù)，退休職工以本人上年度退休工資為計(jì)算基數(shù)，其他參保人員以全市平均繳費(fèi)基數(shù)為計(jì)算基數(shù)。按（62）辦法繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中，職工個人繳納部分全部計(jì)入個人賬戶。用人單位為在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)以繳費(fèi)基數(shù)作為計(jì)算基數(shù)，按1%劃入。退休職工按上年度退休工資的3%劃入。按（50）辦法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，在職職工和退休人員均不計(jì)入個人賬戶。繳納的醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入個人賬戶

9、后的其余部分，作為基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。第十四條統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍為；統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病補(bǔ)助費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥的醫(yī)療費(fèi)用；個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的其它基醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，不互相透支擠占。第十五條統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高限額。一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、500元、800元。年度內(nèi)一、二次住院

10、的起付標(biāo)準(zhǔn)相同，第三次住院起不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，但必須繳足前兩次的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。住院費(fèi)用的年度最高限額為30000元。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)和超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的個人自付比例為在職職工的一半。最高支付限額與在職職工相同。二等乙級以上革命傷殘軍人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高限額。第十六條統(tǒng)籌基金的管理使用；（一）以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用為依據(jù)，并考慮新年度醫(yī)療費(fèi)用自然變化等因素，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排統(tǒng)籌基金的60%作為參保職工的住院

11、費(fèi)用，按上年度各綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用占上年度全市醫(yī)療總費(fèi)用的比例拔付，包干使用。其中，二等甲級醫(yī)院單獨(dú)核算，其它綜合定點(diǎn)醫(yī)院合并計(jì)算。（二）建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金的籌集；參加大額醫(yī)療費(fèi)用保險的在職職工及退休人員，每人每月繳納2元，可從個人賬戶直接劃轉(zhuǎn)；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從統(tǒng)籌基金中按每人每月2元的標(biāo)準(zhǔn)提取補(bǔ)助基金。按（50）辦法參保的經(jīng)營特別困難的企業(yè)職工，可免繳大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助