一例急性膽囊炎的病例分析

1、臨床藥師培訓(xùn)基地臨床藥師培訓(xùn)基地抗菌藥物專業(yè)抗菌藥物專業(yè)2014級河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院一例急性膽囊炎的病例分析一例急性膽囊炎的病例分析一、臨床資料1病史摘要：患者男性，68歲，于20年前診斷為十二指腸球部潰瘍，間斷口服奧美拉唑，效果一般。于2014年2月因十二指腸膽道貫通穿孔行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)。2014年6月3日行遠(yuǎn)端胃大部切除畢Ⅱ式吻合布朗氏吻合術(shù)。患者于8月7日拔除PTCD管后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱

2、，體溫最高達(dá)39℃，無肩背部不適，與進(jìn)食無關(guān)，癥狀間斷出現(xiàn)，可自行緩解，無惡心、嘔吐。未行特殊治療。8月14日患者疼痛癥狀加重，就診于華藥醫(yī)院查上腹部CT示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張積氣，膽囊擴(kuò)張，膽囊炎（具體報告未見），為求進(jìn)一步診治來我院，門診以急性膽囊炎、十二指腸潰瘍膽道貫通穿孔經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后、胃大部切除術(shù)后收入院。2入院檢查：查體：T：36.4℃；P:109次分；R：20次分；Bp：9360mmHg（多巴胺13.3μgkg.min持

3、續(xù)靜脈泵入）。腹部平坦未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，上腹部正中見一長約15cm陳舊性手術(shù)瘢痕。腹軟，右上腹部壓痛，無反跳痛，Murphy征（），腹部叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)：16.59109L，中性粒細(xì)胞百分比95.94%。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：44.6IUL，谷草轉(zhuǎn)氨酶：47.5UL?？偰懠t素：80.5μmolL，直接膽紅素：68.2μmolL，間接膽紅素：12.3μmolL輔助檢查：上腹部CT：肝內(nèi)膽

4、管擴(kuò)張積氣，膽囊擴(kuò)張，膽囊炎。3診療經(jīng)過：入院后第一天給予靜滴頭孢曲松他唑巴坦（2g，qd)聯(lián)用替硝唑注射液(08g，qd)抗感染治療。靜滴氨基酸注射液、氯化鉀注射液、丙胺酰谷氨酰胺補(bǔ)充營養(yǎng)，靜滴蘭索拉唑抑酸，舒肝寧注射液改善肝功能。晚18點(diǎn)在超聲科局麻彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺、膽汁引流、膽囊置管術(shù)。晚21點(diǎn)患者訴頭暈、寒顫、腹痛加重、查體血壓8555mmHg，心率130次分，Spo290%?？焖俳o予補(bǔ)液擴(kuò)容，多巴胺13.3μgkg.mi

5、n持續(xù)靜脈泵入，后血壓升高至10465mmHg，心臨床藥師培訓(xùn)基地臨床藥師培訓(xùn)基地抗菌藥物專業(yè)抗菌藥物專業(yè)2014級河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院到血清濃度10倍以上，并且在腎臟功能發(fā)生損害時，可轉(zhuǎn)由肝臟排泄。（2）本病例選用的頭孢曲松他唑巴坦對腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）等有強(qiáng)大活性，有很好的組織與體液的穿透性，在肺臟、心臟、膽道等60多種組織和體液中藥物濃度保持高于感染致病菌的最低抑菌濃度達(dá)24小時以上。但多數(shù)

6、脆弱擬桿菌對本品耐藥。因其半衰期較長，可一日12次給藥，每日24g。替硝唑注射液對原蟲及厭氧菌有較高活性。在體內(nèi)的分布廣泛，在生殖器官、腸道、腹部肌肉、乳汁中可達(dá)較高濃度，在膽汁、唾液中的濃度與同期血藥濃度相同。一日一次給藥，每次0.8g。故以上兩藥聯(lián)用用法用量合理。3抗菌藥物的更換：（1）患者入院2天后仍該熱不退，血象升高，并出現(xiàn)高熱、腹痛、黃疸，診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克。療效不理想可能原因：抗菌譜覆蓋不全、抗菌力度不

7、夠，病原菌為特殊耐藥菌株等。本病例具備更換抗菌藥物指征，考慮致病菌可能對頭孢菌素耐藥，替代藥物應(yīng)盡可能覆蓋銅綠等耐藥菌。（2）本病例選用的亞胺培南西司他丁可殺滅絕大部分革蘭氏陽性和革蘭氏陰性的需氯和厭氧病原菌，抗菌譜包括綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，糞腸球葡和脆弱擬桿菌在內(nèi)的不同種類的病原體。半衰期較短，對于重癥感染可每次1g，每日34次。故選用合理。藥敏結(jié)果示大腸埃希菌生長，故病情穩(wěn)定后降階梯治療，依舊選用頭孢曲松他唑巴坦，選用合理。三、

8、結(jié)論與建議：綜上所述，膽道感染常見致病菌主要為革蘭陰性桿菌，也會有革蘭陽性球菌或厭氧菌。其中腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克等）占6080%，其次依次為腸球菌（14%）、厭氧菌（10%）、梭狀芽孢桿菌（7%）。在選用藥物時抗菌譜應(yīng)覆蓋這些菌群。患者一般入院3天評價抗感染療效，當(dāng)療效不理想時應(yīng)考慮更換抗菌藥物，療效不理想可能原因：抗菌譜覆蓋不全、抗菌力度不夠，病原菌為特殊耐藥菌株等，所以在選用藥物時應(yīng)考慮這些因素，起到強(qiáng)有力的殺菌作用。在療效穩(wěn)定