產科病歷模版(完整)

1、廣東省婦幼保健院廣東省婦幼保健院產科病歷模版產科病歷模版ghyghy雙胎雙胎患者因“停經316周，陰道流血性分泌物2小時”入院。（一）病例特點：1、患者平素月經周期規(guī)則。LMP：2007年04月25日，EDC：2008年02月02日。此孕是于我院行試管嬰兒后懷孕，停經后無明顯惡心、嘔吐等早孕反應，孕4月自覺胎動至今。孕期在本院定期產檢，孕17周于我院行宮頸環(huán)扎術，孕期無頭暈、眼花、無抽搐等。于今日下午無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血性分泌物，無陰

2、道流水，伴輕微下腹脹，無腹痛，自覺胎動正常來就診收入院。孕婦近來精神、飲食好，胃納可，睡眠好，二便正常，體重隨孕周增長，否認孕早期藥物、放射物及毒物接觸史。2、既往體健，否認藥物過敏。月經初潮15歲，周期規(guī)則，28－30天來一次月經，經期56天，量中，無痛經。已婚，孕2產0，2000年因“宮外孕”行右側輸卵管切除術。2002因“宮外孕”行左側輸卵管修補術，本孕為第3孕丈夫體健。3、體格檢查：T36.7℃，P90次分，R18次分，BP12

3、662mmHg。心肺聽診無異常腹隆起，肝脾未及，四肢無水腫。產科檢查：宮高30cm，腹圍92cm，胎位LOALOP，胎心率140150次分，腹軟，未捫及宮縮，骨盆外測量：2426209cm。陰查：宮口容一指，無組織物排出，宮頸管長1.5cm胎膜未破，抬舉痛（）。4、輔助檢查：（二）診斷依據及鑒別診斷：1、診斷為:1）孕3產0宮內妊娠316周雙活胎LOA先兆早產2）宮頸機能不全3）IVF術后診斷依據：育齡婦女停經316周，此孕是于我院行試

4、管嬰兒后懷孕，孕17周于我院行宮頸環(huán)扎術于今日下午無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血性分泌物，無陰道流水，伴輕微下腹脹，無腹痛，自覺胎動正常2000年因“宮外孕”行右側輸卵管切除術。2002因“宮外孕”行左側輸卵管修補術，產科檢查：宮高30cm，腹圍92cm，胎位LOALOP，胎心率140150次分，腹軟，未捫及宮縮，骨盆外測量：2426209cm。陰查：宮口容一指，無組織物排出，宮頸管長1.5cm胎膜未破，抬舉痛（）。疤痕子宮疤痕子宮患者因“停經

5、372周，B超發(fā)現(xiàn)羊水過少”入院。（一）病例特點：1、患者平素月經周期規(guī)則。LMP：20061004，EDC：20070711。停經后無明顯惡心、嘔吐等早孕反應，孕4月自覺胎動至今。孕期無定期產檢，初檢BP9951mmHg。孕期無頭暈、眼花、無抽搐、無多飲、多食、多尿等，雙下肢無浮腫，無頭痛、頭暈、眼花等不適。今天到我院行B超檢查發(fā)現(xiàn)羊水過少，遂收入院?，F(xiàn)無下腹痛，無陰道流血及流液等不適，自覺胎動正常孕婦近來精神、飲食好，胃納可，睡眠好

6、，二便正常，體重隨孕周增長，否認孕早期藥物、放射物及毒物接觸史。2、既往體健，無過敏史，月經初潮14歲，周期規(guī)則，30天來一次月經，經期57天，量中，無痛經。已婚，孕2產1，2006年因羊水過少行剖宮產分娩一男嬰，重6.8斤，現(xiàn)健在，本孕為第2孕，丈夫體健。3、體格檢查：T36.7℃，P85次分，R18次分，BP9064mmHg。心肺聽診無異常腹隆起，腹正中有一舊橫型手術疤痕，長約12CM，已愈合，無壓痛，肝脾未及，雙下肢浮腫（）。產科

7、檢查：宮高34cm，腹圍95cm，胎位LOA，胎心率142次分，腹軟，未捫及宮縮。骨盆外測量：2426209cm。肛查：宮口未開，先露S3，胎膜未破，宮頸評分4分。4、輔助檢查：20070622B超：宮內妊娠單活胎，臍動脈血流頻譜測值正常。BPD9.2cm，F(xiàn)L7.2cm，AFV1.8cm，胎盤位于子宮前壁，I度鈣化，胎兒生物物理評分：6分。20070622心電圖：竇性心律，輕度STT段改變。（二）診斷依據及鑒別診斷：1、診斷為:1)孕

8、2產1宮內妊娠372周單活胎LOA2)疤痕子宮診斷依據：育齡婦女停經372周，B超發(fā)現(xiàn)羊水過少。產科檢查：宮高34cm，腹圍95cm，胎位LOA，胎心率142次分，腹軟，未捫及宮縮。骨盆外測量：2426209cm。肛查：宮口未開，先露S3，胎膜未破，宮頸評分4分。體重隨孕周增長，否認孕早期藥物、放射物及毒物接觸史。2、既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，周期規(guī)則，30天來一次月經，經期45天，量中，無痛經。已婚，孕1產0，本孕為第1

9、孕。丈夫體健。3、體格檢查：T36.9℃，P76次分，R22次分，BP9458mmHg，體重50kg身高153cm。心肺聽診無異常腹隆起，肝脾未及，四肢無水腫。產科檢查：宮高34cm，腹圍93cm，胎位LOA，胎心率142次分，腹軟，未捫及宮縮。骨盆外測量：2426198.5cm。肛查：宮口未開，先露S3，胎膜未破，宮頸評分3分。4、輔助檢查：20070618血常規(guī)：WBC12.310^9L，RBC2.9010^12L，HGB85gL，

10、PLT19810^9L。20070228心電圖：竇性心率，心臟擬鐘向轉位，部分STT改變。20070724B超：宮內妊娠，單活胎。胎位LOA。脊柱可見。BPD93mm，AC331mm，F(xiàn)L72mm，HR153次分。羊水暗區(qū)65mm。胎盤：位于子宮后壁，厚28mm，成熟度Ⅱ度。臍動脈血流頻譜測值正常。（二）診斷依據及鑒別診斷：1、診斷為:1孕1產0宮內妊娠40周單活胎LOA2中度貧血診斷依據：育齡婦女停經40周，自覺胎動5月，宮高34cm

11、，腹圍93cm，胎位LOA，胎心率142次分，腹軟，未捫及宮縮。骨盆外測量：2426198.5cm。肛查：宮口未開，先露S3，胎膜未破，宮頸評分3分。過期妊娠過期妊娠患者因“停經421周，下腹痛2小時”入院。（一）病例特點：1、患者平素月經周期規(guī)則。LMP：20061008，EDC：20070715。停經后無明顯早孕反應，孕4月自覺胎動至今。孕期在本院產檢3次，首次血壓9063mmHg。孕期無頭暈、眼花等不適。今晨3時許出現(xiàn)下腹陣痛，4

12、6分鐘一次，持續(xù)30秒左右，無陰道流血，無陰道大量流液，遂急診入院。孕婦近來精神、飲食好，胃納可，睡眠好，二便正常，體重隨孕周增長，否認孕早期藥物、放射物及毒物接觸史。2、既往體鍵，否認有藥物過敏史，平素月經周期規(guī)則，30天周期，34天干凈，量中，無痛經，已婚，孕2產1，2006年順產一活嬰，重6.5斤，現(xiàn)健在，此孕第2孕，丈夫體健。3、體格檢查：T36.7℃，P86次分，R20次分，BP9668mmHg。心肺聽診無異常腹隆起，肝脾未及

13、，四肢無水腫。產科檢查：宮高33cm腹圍94cm，胎位ROA，胎心率140次分，腹軟，可及宮縮，23分鐘一次，持續(xù)40秒左右，骨盆外測量：2527198.5cm。肛查：宮口開4厘米胎膜未破。4、輔助檢查：20070603心電圖：竇性心動過速，部分T波改變。20070725彩超：宮內妊娠單活胎，BPD9.2cm，F(xiàn)L6.9cm，AFV4.4cm，胎方位ROA。胎盤位于后壁II鈣化度.胎兒超聲四項生物物理評分總分:8分。（二）診斷依據及鑒別

14、診斷：1、診斷為:1）孕2產1宮內妊娠421周單活胎ROA臨產2）過期妊娠診斷依據：停經421周，下腹痛2小時。產科檢查：宮高33cm腹圍94cm，胎位ROA，胎心率140次分，腹軟，可及宮縮，23分鐘一次，持續(xù)40秒左右，骨盆外測量：2527198.5cm。肛查：宮口開4厘米胎膜未破。257彩超：宮內妊娠單活胎，BPD9.2cm，F(xiàn)L6.9cm，AFV4.4cm，胎方位ROA。胎盤位于后壁II鈣化度.胎兒超聲四項生物物理評分總分:8分

15、。甲亢合并妊娠甲亢合并妊娠患者因“停經37周下腹痛3小時”入院。（一）病例特點：1、患者平素月經周期規(guī)則。LMP：20060912，EDC：20070619。停經后無明顯惡心、嘔吐等早孕反應，孕4月自覺胎動至今。孕期曾在外院產檢。20060508產檢時發(fā)現(xiàn)“甲亢”復發(fā)，0522起在我院內科予“PTU”藥物治療至今。孕期無頭暈、眼花、無抽搐等。于今日無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，規(guī)則，約30秒45分鐘。伴陰道流血性分泌物，無陰道流水，自覺胎動正常

16、來就診收入院。孕婦近來精神、飲食好，胃納可，睡眠好，二便正常，體重隨孕周增長，否認孕早期藥物、放射物及毒物接觸史。2、既往體健，2005發(fā)現(xiàn)“甲亢”口服藥物治療，2006年行手術治療“甲亢”。無藥物過敏史，月經初潮14歲，周期規(guī)則，30天來一次月經，經期57天，量中，無痛經。已婚，孕2產0，2004年人工流產1次，本孕為第2孕。3、體格檢查：T36.7℃，P101次分，R18次分，BP9854mmHg。營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清楚，查體