急性心肌梗死ami的治療

1、急性心肌梗死（AmI）的治療,,4,目錄,,,現(xiàn)場緊急處理,,,,,治療原則,缺血性胸痛診斷流程,1,2,3,CCU病房,,5,一般治療,再灌注治療,6,7,介入治療,8,其他治療,一、治療原則,AmI的治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌和冬眠心肌，盡早開通罪犯血管，重建血運，縮小梗死面積和防止梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大減少左室重構(gòu)并及時處理各種并發(fā)癥。做到早發(fā)現(xiàn)、早住院，達(dá)到住院后30分鐘內(nèi)開始溶栓，90分鐘內(nèi)開始介入治療，支架置入。

2、降低死亡率，延長壽命。,二、缺血性胸痛診斷流程,缺血性胸痛患者 鑒別診斷并迅速開始治療 嚼服阿司匹林150-300mg 測基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物 10分鐘內(nèi)完成 評價溶栓的禁忌癥

3、 在急診科繼續(xù)觀察， 評價和治療，床旁監(jiān)測 開始再灌注治療 血清心肌標(biāo)記物濃度

4、 考慮做二維超聲心電圖 目標(biāo)：30分鐘內(nèi)開始 溶栓或90分鐘內(nèi)開始 入院 急診PTCA

5、 開始抗缺血治療 有 無

6、 入院 觀察12-24小時 若出現(xiàn)ST段抬高 出院 則開始再灌注治療,,ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯,,

7、評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖,正?；蚍翘卣餍孕碾妶D,心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置）,,,,,,,入院時做常規(guī)血液檢查，血脂、血糖、凝血時間、電解質(zhì),,有無缺血梗死證據(jù),,,,,,,三、現(xiàn)場緊急處理,1.AmI院前處理直接關(guān)系到患者的生存，流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)AmI死亡的患者約50%在發(fā)病后1小時之內(nèi)在院外猝死，多數(shù)AmI死亡在起病后4小時之內(nèi)，主要死因為可救治性室性心律失常。2.指南強(qiáng)調(diào)胸痛患者流程疑為AmI或ACS在其轉(zhuǎn)院

8、前應(yīng)絕對臥床休息，迅速有效止痛。首用嗎啡3-10mg靜注或杜冷丁50-100mg肌注，煩躁不安者靜注安定10mg或肌注魯米那鈉0.1。3.建立靜注液路給予高流量吸氧。4.高血壓者可給硝酸甘油片0.5mg含服或靜點。,5.心率大于70次/分，發(fā)現(xiàn)室性早搏或短陣室速，應(yīng)立即肌注利多卡因50mg到100mg或入5%葡萄糖50ml靜注。無效5分鐘后重復(fù)給藥一次，有效者可按0.5mg-3mg/min速度持續(xù)靜滴至早搏消失24小時改為口服藥。無

9、室早者在運離現(xiàn)場之前應(yīng)肌注利多卡因50mg預(yù)防室早。6.心率緩慢者50次/分應(yīng)給阿托品0.5mg到1mg肌注或靜脈滴注，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)安裝臨時起搏器。,7.心源性休克：大面積AmI梗死面積大于40%，血壓小于90mmHg，脈細(xì)數(shù)神志淡漠，嗜睡，四肢濕冷，皮膚發(fā)紺或蒼白，為心源性休克。治療先擴(kuò)容然后用血管活性藥，多巴胺3-5ug/kg.min或去甲腎上腺素2-8ug/min，或多巴酚丁胺起始劑量3-10ug/kg.min。8.發(fā)

10、生心臟驟停者應(yīng)立即進(jìn)入心肺復(fù)蘇程序。9.迅速給予氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg嚼服，阿托伐他汀鈣80mg頓服。指南要求確診AmI患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)接受溶栓治療。,四、CCU病房,1.AMI患者無論已完成介入治療還是未準(zhǔn)備溶栓均應(yīng)入院后進(jìn)入CCU病房并立即監(jiān)護(hù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度。休克患者、心衰患者應(yīng)床旁血液動力學(xué)監(jiān)測，中心靜脈壓測量?？剐菘酥委熡枚喟桶?、多巴酚丁胺、血壓仍不升者，肺楔壓增高、心排量低、周圍血管收縮，應(yīng)加

11、硝普鈉以15ug/min開始逐增劑量至肺楔壓降至15-18mmHg上，亦可用硝酸甘油5-10ug/min靜點至血壓上升到90mmHg,糾正酸中毒，保護(hù)腦腎功能。2.Ⅰ級監(jiān)護(hù)：每30分鐘記錄一次心率、血壓、SO2及病情變化，2到6小時記錄一次心電圖（ 12 導(dǎo)聯(lián)18導(dǎo)聯(lián) 心電圖）應(yīng)記錄24小時液體出入量，測血糖TnI、TnT、CK、CKmB、NBP、CRP及拍胸片檢查。,3.Ⅱ級監(jiān)護(hù)：AmI發(fā)病24小時后，無明顯并發(fā)癥或非ST抬高M(jìn)I，

12、心電血壓監(jiān)護(hù)每半小時到2小時記錄1次HR，BP適時記錄心電圖，AmI后一周后無并發(fā)癥者每天記錄心電圖，BP,SO2。4.AmI患者在CCU室，保持安靜，充分休息，絕對臥床休息2天，可降低心肌耗氧量，減少心肌損害，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間長達(dá)一周，流食或半流食，保持大便通暢。,五、一般治療,1.AmI患者入院后應(yīng)立即開始心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，血液動力學(xué)異常和低氧血癥。2.臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心

13、肌損害，對血液動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥絕對臥床休息1-3天。對血液動力學(xué)不穩(wěn)定及高?；颊吲P床休息應(yīng)適當(dāng)延長。3.吸氧：AmI初起雖無并發(fā)癥，也應(yīng)鼻導(dǎo)管吸氧以糾正肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致缺氧。初始以2-4L/min流量吸入以后減為1-2L/min再改為間斷吸氧。,4、鎮(zhèn)靜止痛，AmI患者劇烈胸痛、窒息感可使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高，心肌作功增強(qiáng)，耗氧量增加，易發(fā)生室性惡性心律失常，應(yīng)迅速給予有效止痛藥，嗎啡3-5

14、mg靜注，必要時5分鐘重復(fù)一次，總量不宜超過15mg，亦可用杜冷丁50-100mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓或呼吸抑制，老年人劑量宜少，有哮喘病或COPD者禁用，出現(xiàn)呼吸變淺、變慢應(yīng)及時注射呼吸興奮劑，尼可剎米或洛貝林。也可用納洛酮拮抗0.4mg靜脈注射。每隔3分鐘注射一次，最多注射3次。疼痛輕者可給予可待因或罌粟堿口服治療。,5.硝酸甘油：AmI患者只要無禁忌癥，通常給予硝酸甘油靜點，硝酸酯類藥物主要松弛血管平滑肌。對靜脈擴(kuò)張作用明

15、顯強(qiáng)于動脈擴(kuò)張作用，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量。硝酸甘油可直接擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌血供，解除冠狀動脈痙攣，擴(kuò)張側(cè)支血管，增加缺血區(qū)血供，預(yù)防左室重構(gòu)。高血壓患者收縮壓，降低30mmHg為有效劑量，初始劑量10ug/min，以后5-10分鐘增加5-10ug/min，最高劑量100ug/min。副作用頭痛、面赤、心動過速，嚴(yán)重時可產(chǎn)生心動過緩、低血壓。若心電顯示心肌缺血加重應(yīng)立即停藥，防止盜血現(xiàn)象。,6.阿司匹林：所有AmI只要無禁

16、忌癥均應(yīng)立即口服阿司匹林150-300mg，以后改為75-100mg每日維持。7.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。8.阿托品，主要用于下壁AmI和室性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，可給阿托品靜注，有效3-5分鐘重復(fù)一次，必要時安臨時起搏器。9.飲食和通便：AmI禁食至疼痛消失，然后開始流食半流食，少吃多餐，逐漸到普食，保持大便通暢，若無大便應(yīng)用緩瀉劑，蘆薈膠囊，聚乙二醇4000.10g 1/日，必要時甘油灌腸。,六、再灌注治療,AmI發(fā)生

17、后，冠狀動脈血栓形成，管腔閉塞，血供急劇下降，初為ST段抬高，到心肌發(fā)生透壁性壞死有一時間窗，根據(jù)動物實驗時間窗時為6小時，在短時間內(nèi)開通閉塞血管可挽救瀕臨壞死的缺血心肌，縮小梗死面積，防止左室重塑，改善預(yù)后是一種理想積極治療措施。開通血管時間越早效果越好，國內(nèi)大城市都建立綠色通道，大大縮短開通閉塞血管時間。發(fā)病12小時者若仍有胸痛、ST段抬高應(yīng)行再灌注治療。,（一）介入治療：在有資質(zhì)的醫(yī)院可直接PTCA或支架置入。對AmI、ACS患者

18、、ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯、胸痛持續(xù)存在發(fā)病在12小時之內(nèi)應(yīng)作冠狀動脈造影，積極開通罪犯血管置入支架，及時開通重建血運管有利于AmI康復(fù)和預(yù)后。,（二）溶栓治療：藥物溶栓，2019年在太原召開全國溶栓會議，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了AmI、ACS及早開始溶栓，充分持續(xù)開通梗死相關(guān)血管的重要意義，提出溶栓藥即為纖溶藥，所有纖溶藥都是纖溶酶原激活劑在體內(nèi)激活循環(huán)中或血栓形成中的纖溶酶，使纖維蛋白（原）溶解，溶解形成的血栓，UK與SK不具有纖維蛋

19、白選擇性，而組織型纖溶酶原激活劑t-PA或rt-PA具有纖維蛋白選擇性，起到定向溶栓作用，溶栓效果好，出血副作用少。,1.溶栓的適應(yīng)癥：①持續(xù)性胸痛≥半小時，含硝酸甘油片癥狀不緩解。②相鄰兩個或多個ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mv胸導(dǎo)>0.2mv③發(fā)病≤6小時者④若發(fā)現(xiàn)患者已是6-12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛仍可溶栓。⑤年齡<70歲，若70歲以上高齡AmI患者應(yīng)根據(jù)梗塞范圍患者的一般狀態(tài)

20、，有無高血壓、糖尿病等因素，因人而異慎重選擇，支架置入術(shù)。⑥ST段抬高AmI發(fā)病時間已達(dá)到12-24小時，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，尚有溶栓指征。2.溶栓步驟： 溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。,3.靜脈用藥種類及方法： ①尿激酶（UK）：尿激酶是從健康人尿中提取或從腎組織培養(yǎng)液中提取的蛋白水解酶，無抗原性，分子量從33000分子量到54000分子量高則溶栓作用快，比低分子量作用快2倍。藥品含高分子量尿激酶多則

21、療效好，反之含分子量低的尿激酶多則療效差，易出血，要求以<10%為宜。AmI患者取尿激酶150萬u加入NS100ml，30分鐘滴入（約2.2萬u/kg）然后肝素注射7500-10000u，每12小時一次或低分子肝素3000-5000u每日2次。注意出血傾向，適時查心電圖，APTT、D-D二聚體、TnT。,②重組組織型纖維蛋白溶酶激活劑，rt-PA100mg或t-PA100mg在90分鐘內(nèi)注畢，先靜脈15mg 1-2分鐘，繼而30分

22、鐘內(nèi)滴入50mg其后60分鐘內(nèi)再滴入35mg。 給藥前靜脈注射肝素5000u繼之以1000u/h速度靜點3-5天使APTT維持在60-80秒（正常為35-45秒），或低分子肝素3000-5000u,③鏈激酶SK目前因過敏反應(yīng)而少用，有條件的患者應(yīng)首選rt-PA，溶栓效果好，出血發(fā)生率低。④UK200萬u-300萬u稀釋后靜點45分-90分鐘療法適用于梗塞面積較大，伴有低血壓或嚴(yán)重心律失常的AmI。⑤UK以6000u/min的速度

23、冠脈內(nèi)持續(xù)滴注2小時，近年來支架置入后很少用此療法。,4.溶栓治療的并發(fā)癥：①輕度出血：皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿或小量咯血嘔血等②重度出血：大量咯血或消化道出血，腹膜后出血等引起出血性低血壓或休克需要輸血者③危及生命部位的出血：顱內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下腔、縱膈內(nèi)或心包出血。④再灌注性心律失常，注意對血液動力學(xué)的影響。⑤一過性低血壓及過敏反應(yīng)（多見于SK與UK）,5.梗死相關(guān)冠狀動脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征：①再度發(fā)生胸痛持續(xù)≥半小

24、時，含硝酸甘油片不能緩解②ST段再度抬高③血清CK-MB酶水平再度升高上述三項中具備兩項者考慮冠狀動脈再閉塞，若無明顯出血現(xiàn)象可考慮再次溶栓，劑量根據(jù)情況而定。,6.療效評估：①急性早期ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，R波未消失，提示尚有存活心肌。②隨著療程的進(jìn)展，異常Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)量未增加提示梗死無擴(kuò)大。③溶栓后五周內(nèi)不出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、室速、室顫、左束支傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室壁瘤、乳頭肌斷裂。④UCG或核

25、素心血池檢查，觀察有無左室擴(kuò)張，室壁運動異常，室壁瘤，心室收縮功能、舒張功能異常。,7.溶栓禁忌癥：①近2-4周內(nèi)有內(nèi)臟活動性出血史、創(chuàng)傷史、心肺復(fù)蘇術(shù)或不能實施壓迫的血管穿刺術(shù)者②高血壓者血壓仍高于160/100mmHg者③有蛛網(wǎng)膜下腔出血史或腦出血史，或近半年發(fā)生缺血性腦卒中者。④可疑主動脈夾層⑤糖尿病并有出血性視網(wǎng)膜病史⑥各種出血性疾病，血友病，嚴(yán)重肝功能障礙或腫瘤患者⑦目前正在使用治療劑量抗凝藥，或已有出血傾向,8

26、.抗凝抗血小板治療：①肝素是經(jīng)典的凝血酶抑制劑，與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合抑制Ⅱ因子凝血酶，Xa因活化、滅活凝血酶，阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體。低分子肝素主要作用在Xa故抗凝作用強(qiáng)而出血發(fā)生率低。肝素還有降低血液粘度降低血小板粘附，恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面負(fù)電荷，減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷和促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA促纖溶作用。②水蛭素有直接抑制凝血酶作用，有抗凝作用，脈血康，通心絡(luò)等藥均含水蛭素,③磺達(dá)肝葵鈉：間接Xa因子抑制劑抗凝作用優(yōu)于低分子肝素

27、，出血副作用少④利伐沙班直接Xa因子抑制劑，抗凝作用優(yōu)于低分子肝素，出血副作用少，10mg qn⑤阿司匹林：100mg每晚，抗血小板聚集。潘生丁50mg 3/日,普通肝素 低分子肝素分子量 100000-56000 3000-10000抗因子Xa ++1：1 2-4:1++++抗

28、凝血酶活性 ++++ ++作用時間 短于4-5小時 長大于24小時與血小板與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié) +++ +合能力 對纖溶作用（活化） + ++延長APT

29、T ++++ ++出血傾向 ++++ +血小板減少 +++ +對魚精蛋白作用 ++++ +,低分子肝素隨分子量減少，抑制凝血酶的活性減少，而抑制因子Xa的活性增強(qiáng)抗凝作用

30、而出血副作用小。 冠脈內(nèi)溶栓：綠色通道與其導(dǎo)管室連通是AmI治療最佳方案，可改變AmI預(yù)后的死亡率。,七、介入治療,（一）直接PTCA：直接PTCA與溶栓治療比較梗死相關(guān)血管（IRA）再通率高，達(dá)到心肌梗死溶栓治療（TIMI）三級血流者明顯多，再塞閉率低，缺血復(fù)發(fā)少，出血危險性低。近年AMI患者PCI的最新進(jìn)展是直接支架置入術(shù)，在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶器官血管重建方面優(yōu)于直接PTCA因此支架置入術(shù)廣泛應(yīng)用。,直接PTCA的適

31、應(yīng)癥：①在ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死，12小時內(nèi)行PCI②伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB的心肌梗死患者，發(fā)病36小時內(nèi)，并發(fā)生心源性休克，年齡小于75歲可以在休克發(fā)生18小時內(nèi)由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生行PCI③溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，冠脈造影顯示T1M1 0-1級，臨床提示未再通或有再梗死證據(jù)者為補(bǔ)救性PCI適應(yīng)癥置入支架。④溶栓成功者，如無缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)可在7-10天后行冠狀動脈造影，進(jìn)一步處理殘

32、留狹窄。,八、其他治療,1.降脂治療：他汀類降脂藥長期服用可減少和消除動脈斑塊，抗動脈硬化，改善動脈功能，與貝特類降脂藥可用于LDL-C高、伴TG增高、HDL-C降低的混合性血脂異常。、2.縮小梗死面積的治療：①GIK液：10%KCI 15ml加胰島素10u入10%GIu500ml靜脈滴入1-2次/日，為心臟提供能量，恢復(fù)心肌極化狀態(tài)，改善心肌缺血，抗心律失常，提高心肌收縮功能，促使ST段回落，近來建議加硫酸鎂5g效果更好。,②磷酸

33、果糖（FDP）50g靜脈滴入尿能量代謝調(diào)節(jié)物，刺激糖酵解，抑制糖原異生糖的利用，激活心臟細(xì)胞、骨骼肌、肝細(xì)胞，磷酸果糖的活性，保護(hù)缺血心肌，改善心功能，減少再灌注心律失常，減少心絞痛發(fā)作，改善細(xì)胞變性能力，氧離曲線右移釋放更多O2，F(xiàn)DP可直接進(jìn)入細(xì)胞使細(xì)胞內(nèi)ATP增加，穩(wěn)定腺粒體，抑制氧自由基對組織損害。,③能量合劑：ATP20mg COA100u Vitc3g加入10%、500ml胰島素4u靜脈滴入日一次連續(xù)七天④曲美他嗪：

34、⑤β受體阻滯劑：AmI常激發(fā)交感神經(jīng)亢奮，甚至出現(xiàn)高感風(fēng)暴，發(fā)生惡性心律失常，心動過速，心肌耗氧量增加，促進(jìn)梗死面積延展，應(yīng)用β受體阻滯劑，抗交感風(fēng)暴，降低心肌耗氧量，保護(hù)冬眠心肌防止左室重構(gòu)。 美托洛爾 25mg-50mg日二次或琥珀酸美托洛爾47.5-95mg日一次，卡維地洛20g日一次，康可5mg日一次。,九、抗心律失常藥,1.發(fā)生室顫或持續(xù)性多形性室性心動過速應(yīng)首用非同步或同步直流電除顫或復(fù)律。2.室性心動過速：

35、有心功能不合者可用西地蘭0.4mg50%靜脈注射，AmI24小時之內(nèi)慎用。無心衰證據(jù)可選用異博定或地爾硫卓，β受體阻滯劑，乙胺碘呋酮治療。3.室性心律失常，AmI后心電不穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)室早應(yīng)積極治療，利多卡因50mg-100mg靜注有效后繼以每分鐘1-3mg速度滴注，維持在12小時后早搏消失可改為口服胺碘酮，有嚴(yán)重心力衰竭，西地蘭0.4mg靜注，反復(fù)發(fā)作室早應(yīng)注意補(bǔ)充鎂離子和鉀，利多卡因無效可改為胺碘酮300-450mg靜點，頑固性室速可同

36、步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。,4.竇性心動過緩，HR小于50次/分無血液動力學(xué)改變口服心寶，即可HR小于40次/分為嚴(yán)重竇緩應(yīng)給阿托品0.5mg-1mg肌注，靜點異丙腎上腺素0.5mg-1mg入5%GS500ml靜點以1-2mg/min速度滴入，注意HR不要超60次/分若HR尚未提高但已出現(xiàn)頻繁室早，應(yīng)準(zhǔn)備臨時起搏，若伴有Ⅱ度A-VBlock應(yīng)安裝起搏器。經(jīng)靜脈心內(nèi)腔右心室起搏治療。5.室上性快速心律失常用維拉帕米，地爾硫卓，美托洛爾，洋地黃和胺碘

37、酮等藥物治療。,十、硝酸鹽類或ACEI,ARB藥物,ACEI,ARB藥物：在AmI伴有或不伴有高血壓均可使用，不伴有高血壓者應(yīng)從小劑量開始，依那普利2.5ng2/日，雷米普利5-10g1/日等有助于改善恢復(fù)心肌的重塑，降低心衰的發(fā)生率從而降低死亡率。,十一、激素治療,AmI伴高度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克，持續(xù)而頑固的心絞痛伴血壓下降者可用甲強(qiáng)龍或地塞米松10mg-20mg入10%GS500ml靜點或入壺，激素有抑制非特異性反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶

38、體，改善心肌傳導(dǎo)作用。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林，吲哚美辛治療。缺點：抑制瘢痕愈合產(chǎn)生室壁瘤的危險。,并發(fā)癥處理：心室壁瘤如應(yīng)響心功能或引起嚴(yán)重心律失常以手術(shù)切除（包括乳頭肌功能失調(diào)或斷裂） 右心室心肌梗死的治療，RVMI可引起右心衰竭伴低血壓而無左心衰的表現(xiàn)時，宜擴(kuò)張血容量，使肺楔壓達(dá)到15-18mmHg。如輸液1-2L低血壓未能維持，可用多巴胺或多巴酚丁胺正性肌力藥，禁用利尿藥。 其他介入治療：激