抗細(xì)菌感染基礎(chǔ)知識(shí)

1、2024/3/23,Dr.HU Bijie,1,抗菌藥物常見類型,l    青霉素類l    頭孢菌素類l    其它β內(nèi)酰胺類l    氨基糖苷類l    大環(huán)內(nèi)酯類l    喹諾酮類l    林可霉素和克林霉素l

2、    多肽類l    其它抗菌藥物,2024/3/23,Dr.HU Bijie,2,β-內(nèi)酰胺類種類,青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰類,2024/3/23,Dr.HU Bijie,3,β－內(nèi)酰胺類作用機(jī)制,通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），與β-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成代謝，使細(xì)菌形態(tài)變

3、化而溶解死亡,青霉素特點(diǎn),繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對(duì)敏感菌療效肯定價(jià)廉,2024/3/23,Dr.HU Bijie,5,青霉素類,1.不耐酶: 青霉素G,普青,芐星青,青霉素V2.耐酶: 苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,雙氯3.廣譜,不抗綠膿: 氨芐西林,阿莫西林,弗萊莫星4.廣譜,抗綠膿：羧基類－ 替卡西林 ,羧芐,磺芐脲基類－哌拉西林,阿洛,美洛,呋芐,阿帕5.抗革蘭陰性桿菌: 美西林,匹美,替莫,青

4、霉素類的抗菌譜與抗菌活性,2024/3/23,Dr.HU Bijie,7,耐酶青霉素,抗菌特性：對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌作用較好對(duì)肺炎球菌、鏈球菌屬、腦膜炎球菌和對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用較青霉素為差腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥抗菌活性：苯唑西林較甲氧西林強(qiáng)11倍,頭孢菌素特點(diǎn),具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低）廣譜、覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸副反應(yīng)少,2024/3/23,Dr.HU B

5、ijie,9,頭孢菌素類,1.第一代頭孢菌素 噻吩,唑啉,拉定,氨芐2.第二代頭孢菌素 克羅,呋肟,丙烯,孟多,替安3.第三代頭孢菌素a.抗綠膿 哌酮,他啶b.注射用 噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松c.口服用 克肟,他美脂,特侖酯,地尼4.第四代頭

6、孢菌素吡肟,匹羅,2024/3/23,Dr.HU Bijie,10,第一代頭孢菌素,對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶所水解主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）,頭孢噻吩,頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢氨芐,2024/3/23,Dr.HU Bijie,11,第二代頭孢菌素,對(duì)革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；對(duì)流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對(duì)腸球菌和李

7、斯特菌耐藥；對(duì)革蘭陰性桿菌敏感譜擴(kuò)大：敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌；部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌完全耐藥,頭孢克羅,頭孢呋肟,頭孢丙烯,頭孢孟多,頭孢替安,G＋ 一代≥二代＞三代G－ 一代＜二代＜三代,2024/3/23,Dr.HU Bijie,12,第三代頭孢菌素,對(duì)金葡菌較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對(duì)其高度敏感

8、對(duì)腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性加強(qiáng)，部分對(duì)綠膿桿菌有作用，但不動(dòng)桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半減期相對(duì)延長,a.抗綠膿 頭孢哌酮,頭孢他啶b.注射用 頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用 頭孢克肟,頭孢他美脂,頭孢地尼,2024/3/23,Dr.HU Bijie,13,第四代頭孢菌素,與β內(nèi)酰胺酶的親和力更低對(duì)某些染色體介導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)

9、定對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)對(duì)金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞的抗菌活性與頭孢他定相當(dāng),頭孢吡肟（馬斯平）,2024/3/23,Dr.HU Bijie,14,第四代頭孢菌素,對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強(qiáng)對(duì)某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌仍敏感，對(duì)綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿對(duì)葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)8～64倍。鏈球菌對(duì)其高度敏感，對(duì)腸球菌活性弱，

10、但較其它頭孢菌素強(qiáng),頭孢匹羅,2024/3/23,Dr.HU Bijie,15,其他β內(nèi)酰胺類抗菌藥物,1.單環(huán)類（單胺菌素類） 氨曲南,卡蘆莫南2.頭霉素頭孢西丁,頭孢美唑，頭孢替安3.碳青霉烯類 亞胺培南,美羅培南,帕尼培南,歐他培南4.與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑舒巴坦(青霉烷砜):氨芐西林,頭孢哌酮克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林5.氧頭孢烯類,氨曲南特點(diǎn),窄譜對(duì)G－桿菌有強(qiáng)大活性

11、G－球菌對(duì)流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好對(duì)綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿對(duì)陽性球菌和厭氧菌無效,頭霉素,常見品種：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦二代頭孢特點(diǎn)＋抗厭氧菌耐受ESBL,2024/3/23,Dr.HU Bijie,18,碳青霉烯類,亞胺培南（imipenem）亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)G－菌、G＋菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對(duì)本品耐藥；臨床上亞胺配南與等

12、量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilastatin，無抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性,2024/3/23,Dr.HU Bijie,19,碳青霉烯類,美羅培南美（meropenem）羅培南對(duì)人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用；對(duì)葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺配南。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺配南更強(qiáng)；分支桿菌對(duì)其敏感。對(duì)厭氧菌活性與亞胺配南

13、相仿；對(duì)β內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定。近年來金屬酶產(chǎn)生株明顯增加,β－內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑,氨芐西林－舒巴坦優(yōu)立新阿莫西林－克拉維酸安美汀替卡西林－克拉維酸特美汀頭孢哌酮－舒巴坦舒普深哌拉西林－他唑巴坦特治新,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑雖然提高了抗生素對(duì)耐藥菌株的作用，但只是解決了致病菌耐藥機(jī)制中的一個(gè)方面而非全部，即作用有限。有些細(xì)菌產(chǎn)生大量的廣譜酶，TEM酶和SHV酶的數(shù)量大的可以忽略酶抑制劑的存在,2024/3/23,Dr.

14、HU Bijie,21,Chin J Infect Dis,August 2000,Vol.18,No 3,幾種β-內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)ESBL菌株抗菌活性的比較,2024/3/23,Dr.HU Bijie,22,3157株糞腸球菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率,敏感率(%),Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995; 21: 141-151,不同抗菌藥物 對(duì)腸球菌的抗菌活性,202

15、4/3/23,Dr.HU Bijie,23,556株厭氧細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率,敏感率(%),Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001; 45(4): 1239-1243,不同抗菌藥物 對(duì)厭氧細(xì)菌的抗菌活性,氧頭孢烯類,三代頭孢＋抗厭氧菌拉氧頭孢 moxalactam出血傾向氟氧頭孢Flomoxef血濃度高未見出血傾向,2024/3/23,Dr

16、.HU Bijie,25,氨基糖苷類特點(diǎn),作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全濃度依賴，對(duì)金葡、肺克、綠膿的PAE達(dá)4～8h水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐藥率低口服不吸收，蛋白結(jié)合率低，血中半減期為2～3h入內(nèi)耳淋巴液半減期11～12h，耳、腎毒性價(jià)格便宜,2024/3/23,Dr.HU Bijie,26,氨基糖甙類,鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者，如鏈

17、霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等有小單胞菌菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素、西索米星半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星,2024/3/23,Dr.HU Bijie,27,氨基糖苷類抗菌譜,對(duì)革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性革蘭陽性球菌：對(duì)金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對(duì)各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥部分對(duì)結(jié)核和非典型分支桿菌有抗菌作用。大觀霉素對(duì)淋病奈瑟菌感

18、染有效巴龍霉素對(duì)腸阿米巴和隱孢子蟲作用較強(qiáng),2024/3/23,Dr.HU Bijie,28,慶大霉素：由C1，C1a，C2三種組份組成。對(duì)各種革蘭陽性和陰性菌包括綠膿桿菌均有良好的作用。對(duì)溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌作用差，腸球菌對(duì)本品大多耐藥。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌均有良好的作用妥布霉素：抗菌活性與慶大霉素相仿，對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌有良好作用，對(duì)綠膿桿菌的作用較慶大霉素強(qiáng)，對(duì)肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和不動(dòng)桿

19、菌的作用較慶大霉素強(qiáng)。但對(duì)沙雷菌和沙門菌作用稍差阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿，對(duì)許多革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，對(duì)綠膿桿菌和沙雷菌的耐藥率低于8％，大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低。,2024/3/23,Dr.HU Bijie,29,奈替米星：西索米星的半合成衍生物?？咕饔门c慶大霉素基本相似，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌如大腸桿菌、肺炎桿菌等具有良好的抗菌作用，對(duì)葡萄球菌的作用優(yōu)于其它氨基糖苷類。

20、依替米星：慶大霉素C1a的半合成衍生物，其結(jié)構(gòu)與奈替米星極其相似，在C4與C5為1單鍵，化學(xué)穩(wěn)定性更好。異帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌譜與阿米卡星相似，為一廣譜抗生素，對(duì)酶的穩(wěn)定性比阿米卡星更好，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)其耳腎毒性較阿米卡星低。西索米星：與慶大霉素相似，對(duì)綠膿桿菌的作用稍強(qiáng)于慶大霉素而遜于 妥布霉素。,2024/3/23,Dr.HU Bijie,30,大環(huán)內(nèi)脂類特點(diǎn),不同品種之間有部分交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，pH

21、<4時(shí)抗菌作用對(duì)胃酸不穩(wěn)定組織濃度高于血濃度主要經(jīng)膽汁排出，不透過血腦屏障毒性低，變態(tài)反應(yīng)少,2024/3/23,Dr.HU Bijie,31,大環(huán)內(nèi)酯類,14元環(huán):紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素地紅霉素,氟紅霉素15元環(huán): 阿齊霉素16元環(huán): 麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,乙酰麥迪霉素,柱晶白霉素,2024/3/23,Dr.HU Bijie,32,大環(huán)內(nèi)脂類 抗菌譜,需氧G＋球菌和G

22、－球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌和彎曲菌鳥分支桿菌支原體和衣原體,2024/3/23,Dr.HU Bijie,33,紅霉素,常用劑型：紅霉素硬脂酸鹽，紅霉素酯琥珀酸鹽，依托紅霉素，紅霉素乳糖酸鹽；對(duì)G＋球菌包括各組鏈球菌、葡萄球菌具有良好抗菌活性。但近年來耐藥菌株較多，包括肺炎鏈球菌；對(duì)軍團(tuán)菌、彎曲菌、螺旋體、支原體、立克次體和衣原體有良好作用；G－球菌、流感桿菌、百日咳桿菌及布魯菌等對(duì)本品敏感。對(duì)其他革蘭陰性桿菌多無作用

23、；廣泛分布到各種組織和體液中，維持時(shí)間比血清中長，經(jīng)肝臟代謝，膽汁濃度高,2024/3/23,Dr.HU Bijie,34,新大環(huán)內(nèi)脂類 特點(diǎn),增強(qiáng)對(duì)某些病原體的作用阿齊霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、彎曲克拉霉素：軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、肺炎支原體良好的抗生素后效應(yīng)對(duì)胃酸穩(wěn)定半減期延長,氟喹諾酮類藥物特點(diǎn),廣譜、G－為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌殺菌劑，作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，殺菌快速，有抗生素后作用口服生物利用度高，分布廣，

24、半減期較長在組織中的藥物濃度高，胞內(nèi)穿透力強(qiáng)小兒、孕婦不宜細(xì)菌耐藥快、交叉耐藥,2024/3/23,Dr.HU Bijie,36,喹諾酮類,第一代喹諾酮：奈啶酸1962第二代喹諾酮：吡哌酸1974 第三代喹諾酮：諾氟沙星1979，培氟沙星，依諾沙星氧氟沙星1985 ，環(huán)丙沙星，氨氟沙星新一代（第四代）喹諾酮：左氧氟沙星1993 ，司帕沙星，格帕沙星, 曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星,2024/3/23

25、,Dr.HU Bijie,37,喹諾酮類藥物抗菌譜,對(duì)G－桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌）活性以環(huán)丙沙星為最高，其次為左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低。對(duì)陽性菌的抗菌活性較差，其中以左氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善氧氟沙星和環(huán)丙沙星對(duì)結(jié)核分支桿菌和其它分支桿菌等具有一定抗菌作用，對(duì)砂眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用。,2024/3/23,Dr.

26、HU Bijie,38,林可霉素和克林霉素,化學(xué)結(jié)構(gòu)為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4～8倍。人型支原體和沙眼衣原體對(duì)林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對(duì)本類耐藥。主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽性菌引起的感染。,2024/3/23,Dr.HU Bijie,39,多肽類抗生素,作用機(jī)制：抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成，對(duì)胞漿RNA亦有作用主要種類：

27、萬古霉素與去甲萬古霉素替考拉寧（壁霉素）多粘菌素B和E桿菌肽,2024/3/23,Dr.HU Bijie,40,萬古和去甲萬古霉素 對(duì)各種革蘭陽性球菌與陽性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對(duì)本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細(xì)菌對(duì)本品不易產(chǎn)生耐藥性。替考拉寧 抗菌譜類似萬古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素。對(duì)G＋菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于

28、萬古霉素。,2024/3/23,Dr.HU Bijie,41,磷霉素,具廣譜的抗菌作用，對(duì)G＋球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢菌素類差；與其它抗生素之間不產(chǎn)生交叉耐藥；組織分布廣泛，并可透過血腦屏障，腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量；不良反應(yīng)少而輕微,2024/3/23,Dr.HU Bijie,42,其他抗生素,四環(huán)素，米諾環(huán)素，多西環(huán)素核糖體30s亞基抑蛋白質(zhì)合成，影響細(xì)胞通透性氯霉素，甲

29、砜霉素抑制蛋白質(zhì)合成利福平，利福噴丁，利福霉素抑制核酸合成褐霉素(夫西地酸)作用于核糖體噁烷酮類：利奈唑酮Linezolid阻斷蛋白質(zhì)合成鏈陽霉素：奎奴普丁/達(dá)福普汀抑制蛋白質(zhì)合成,2024/3/23,Dr.HU Bijie,43,磺胺類及其他化學(xué)合成藥,磺胺類 磺胺嘧啶,磺胺甲惡唑,磺胺多辛 復(fù)方磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺甲惡唑呋喃類 呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林 其他 甲氧

30、芐氨嘧啶 甲硝唑,2024/3/23,Dr.HU Bijie,44,抗菌藥物的臨床應(yīng)用,抗菌藥物的應(yīng)用目的預(yù)防，治療抗菌藥物的品種選擇目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中的應(yīng)用抗菌治療的策略序貫治療，逐步升級(jí)與降階梯治療，輪換用藥,2024/3/23,Dr.HU Bijie,45,合理地使用抗生素原則,1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，

31、用一種能解決問題的就不用聯(lián)合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對(duì)發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。,2024/3/23,Dr.HU Bijie,46,3、對(duì)重癥細(xì)菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的

32、抗生素。4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對(duì)眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理，掌握適應(yīng)癥。,2024/3/23,Dr.HU Bijie,47,5、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時(shí)停用抗生素。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素72小時(shí)后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其它敏感的藥物。6、一般情況不要因

33、預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過長，不要過分依賴抗菌藥物。7、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。,2024/3/23,Dr.HU Bijie,48,抗生素合理使用的難點(diǎn),病原體檢測(cè)需要時(shí)間有些病原體常規(guī)方法難以檢測(cè)尚未認(rèn)識(shí)的病原體與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原體種類繁多，病原

34、譜可變遷不同宿主的常見病原譜可有顯著差別大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異抗菌藥物體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，組織滲透與局部濃度藥物選擇品種多，各有不同特點(diǎn)細(xì)菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會(huì)負(fù)擔(dān)……,2024/3/23,Dr.HU Bijie,49,內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活再治療高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染

35、慢支/支擴(kuò)急性發(fā)作的預(yù)防人工氣道病人應(yīng)用SDD預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎………,2024/3/23,Dr.HU Bijie,50,經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù),院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退,2024/3/23,Dr.HU Bijie,51,正確選用抗

36、感染藥物已日漸困難,復(fù)雜的感染病癥與病原菌種類不斷加重的耐藥特性為數(shù)眾多的可選藥物品種,2024/3/23,Dr.HU Bijie,52,抗菌藥物給藥方法與劑量,給藥途徑給藥間隔給藥劑量,2024/3/23,Dr.HU Bijie,53,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征,病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期

37、用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥,2024/3/23,Dr.HU Bijie,54,抗菌藥物給藥療程,輕、中度社區(qū)肺炎體溫正常后3天醫(yī)院感染或G－桿菌肺炎約1～2周金葡菌或免疫抑制肺炎>2周吸入性肺炎，肺膿腫，真菌數(shù)周～數(shù)月,2024/3/23,Dr.HU Bijie,55,氨基糖苷類 不良反應(yīng),前庭及/或耳蝸神經(jīng)損害 多見于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等用藥后；妥布霉素較少見。腎毒性主要損害近曲

38、小管上皮細(xì)胞，一般不影響腎小球。表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、紅細(xì)胞及氮質(zhì)血癥，尿量常不減少，其損害程度與劑量大小和療程長短成正比，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復(fù)。神經(jīng)肌肉阻滯作用可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等。大小為新霉素>鏈霉素>卡那霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素。,2024/3/23,Dr.HU Bijie,56,多肽類抗菌素 不良反應(yīng),耳毒性：聽力減退，甚至耳聾為最嚴(yán)重的不良反

39、應(yīng)。其毒性反應(yīng)與血藥濃度有關(guān)。腎毒性：主要損及腎小管，可能是由于制劑不純，雜質(zhì)引起。變態(tài)反應(yīng)：紅人綜合癥。為糖肽引起的組胺釋放反應(yīng)，其發(fā)生與滴速過快有關(guān)。,2024/3/23,Dr.HU Bijie,57,喹諾酮類藥物－不良反應(yīng),消化道反應(yīng)惡性、嘔吐、上腹部不適, 肝臟酶升高神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺、幻視骨關(guān)節(jié)損害動(dòng)物試驗(yàn)致軟骨損害其他光敏反應(yīng), Q－T間期延長，肌腱炎,2024

40、/3/23,Dr.HU Bijie,58,醫(yī)學(xué)微生物種類,細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲朊毒體,2024/3/23,Dr.HU Bijie,59,臨床細(xì)菌分類概況,G＋球菌：鏈球菌科，微球菌科G－球菌：奈瑟菌科G＋桿菌：G－桿菌：腸桿菌科，非發(fā)酵菌，其他厭 氧 菌： 其 他：分支桿菌，放線菌，奴卡菌,2024/3/23,Dr.HU Bijie,60,細(xì)菌命名法,雙

41、命名法則：英文（屬名 種名） 中文（種名 屬名）Staphylococcus aureus金黃色葡萄球菌Haemophilus influenza流感嗜血桿菌,2024/3/23,Dr.HU Bijie,61,革蘭陽性球菌,微球菌科常見：葡萄球菌屬，微球菌屬少見：口腔球菌屬，動(dòng)性球菌屬鏈球菌科常見：鏈球菌屬，腸球菌屬少見：乳球菌屬，氣球菌屬，無色藻菌屬， 平面球菌屬，孿生球菌屬,202

42、4/3/23,Dr.HU Bijie,62,G＋球菌（2）：葡萄球菌屬,金黃色葡萄球菌,凝固酶陽性葡萄球菌,表皮葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,腐生葡萄球菌,檸檬色葡萄球菌,玉米粥葡萄球菌,人型葡萄球菌,溶血葡萄球菌,孔氏葡萄球菌,2024/3/23,Dr.HU Bijie,63,凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）,按新的細(xì)菌分類鑒定方法，如細(xì)菌產(chǎn)血漿凝固 酶稱其為凝固酶陽性葡萄球菌，主要為金葡菌如不產(chǎn)血漿凝固酶，稱凝固酶陰性葡萄球菌（Co

43、NS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見，其他還有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等,2024/3/23,Dr.HU Bijie,64,金葡菌的故事抗生素應(yīng)用前，繼發(fā)于肺炎、骨髓炎、蜂窩織炎的金葡菌敗血癥，病死率高達(dá)82％；1937～1942年磺胺藥的使用未能使金葡菌感染的預(yù)后有明顯改善；1942年青霉素的應(yīng)用，使金葡菌感染的病死率很快從80％降至35％；不久，又很快出現(xiàn)耐青霉素的金葡菌的流行和病死率

44、回升；1950s，Spink等證實(shí)醫(yī)務(wù)人員鼻咽部攜帶的金葡菌與手術(shù)切口污染的關(guān)系。耐藥金葡菌病死率增加是由于創(chuàng)傷或手術(shù)傷口經(jīng)醫(yī)務(wù)人員傳遞或由其他感染病人引起的交叉感染。1960s和1970s半合成青霉素出現(xiàn)……,2024/3/23,Dr.HU Bijie,65,G＋球菌（1）：鏈球菌屬化膿鏈球菌A群鏈球菌（乙型溶血性鏈球菌）無乳鏈球菌B群鏈球菌（乙型溶血性鏈球菌）肺炎鏈球菌肺炎球菌草綠色鏈球菌甲型鏈球菌非腸鏈

45、球菌D群鏈球菌（非溶血性鏈球菌）,2024/3/23,Dr.HU Bijie,66,鏈球菌的故事1874年Billroth首先從傷口感染中分離出；1879年P(guān)asteur從產(chǎn)褥熱的血液中分離出；1930s Boston City Hospital 報(bào)告GABHS菌血癥病死率高達(dá)72％；1930s～1940s 磺胺藥使用后鏈球菌特別是GABHS引起的醫(yī)院感染數(shù)和病死率顯著下降；近年，菌血癥陽性病例中鏈球菌占5.9%，半數(shù)為草綠

46、色鏈球菌，其余依次為GBS，GABHS和肺炎鏈球菌,2024/3/23,Dr.HU Bijie,67,G＋球菌（3）：腸球菌屬,糞腸球菌,糞鏈球菌,屎腸球菌,屎鏈球菌,鳥腸球菌,堅(jiān)韌腸球菌,2024/3/23,Dr.HU Bijie,68,流行病學(xué)常見于ICH、HAI和使用過第3代頭孢菌素者美國為第2位HAI常見病原菌；我國第5～7位糞腸球菌占80％~90％，屎腸球菌占5％~10％致病特性耐藥現(xiàn)狀對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率約

47、為20％(~50％) 1979年首次發(fā)現(xiàn)對(duì)高水平氨基糖甙類耐藥菌株, 目前對(duì)慶大霉素高水平的耐藥率達(dá)50％美國VRE占腸球菌比例已由1989年的0.3％～0.4％上升至目前的7.9％～13.6,腸球菌,2024/3/23,Dr.HU Bijie,69,腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感性,糞腸70.9%、屎腸19.2%、其他腸球菌9.9%；屎腸球菌對(duì)各種抗生素的耐藥率均高于糞腸球菌，但對(duì)萬古霉素耐藥率糞腸球菌（6.9%）高于屎腸球菌（3.3

48、%）；糞腸球菌對(duì)呋喃妥因多數(shù)敏感(耐藥率8.4%)；腸球菌屬對(duì)高水平慶大霉素（120ug/片）的耐藥率>50％；碳青霉素烯類對(duì)腸球菌屬作用較差，尤其對(duì)屎腸球菌及其他腸球菌屬,2024/3/23,Dr.HU Bijie,70,G＋球菌（4）：其他,微球菌屬：四聯(lián)，八迭，不規(guī)則其他微球菌科：口腔球菌屬，動(dòng)性球菌屬其他鏈球菌科：乳球菌屬，氣球菌屬，無色藻菌屬，平面球菌屬，孿生球菌屬,2024/3/23,Dr.HU

49、Bijie,71,奈瑟菌科,奈瑟菌屬,腦膜炎奈瑟菌,淋病奈瑟菌,非致病奈瑟菌群,莫拉菌屬,卡他莫拉菌,革蘭陰性球菌,2024/3/23,Dr.HU Bijie,72,卡他莫拉菌,非上呼吸道的正常菌群培養(yǎng)、鑒定有一定困難青霉素對(duì)本菌的抗菌活性強(qiáng)于頭孢菌素β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率可高達(dá)91％～100％,2024/3/23,Dr.HU Bijie,73,革蘭陽性桿菌,芽胞桿菌屬,炭疽，枯草，蠟樣，嗜熱,棒狀桿菌屬,白喉，潰瘍，假結(jié)核，杰克，溶血

50、,李斯特菌屬,產(chǎn)單核細(xì)胞,丹毒絲菌屬,紅斑,乳酸桿菌屬,2024/3/23,Dr.HU Bijie,74,革蘭陰性桿菌,腸桿菌科：志賀，沙門，埃希，克雷伯，腸桿菌，變形，沙雷，枸櫞酸，哈夫尼亞，…非發(fā)酵菌群：假單胞菌，不動(dòng)桿菌，窄食單胞菌，產(chǎn)堿桿菌，伯克菌，黃桿菌，…… 弧菌科：弧菌，氣單胞菌，鄰單胞菌其他：軍團(tuán)菌，嗜血桿菌，彎曲菌，螺桿菌， 鮑特菌，金氏菌，……,2024/3/23,Dr.HU Bijie,75,種類繁多，被承認(rèn)

51、的菌屬已達(dá)29個(gè)，至少包含123個(gè)種及亞種，臨床常見的約20余個(gè)種大多數(shù)菌種定植于人和動(dòng)物的腸道中志賀菌、沙門菌和耶爾森菌系致病菌，余多為條件致病菌耐藥性差異大。帶多重耐藥基因的質(zhì)粒在細(xì)菌種、屬間的傳遞，更使耐藥性變得復(fù)雜而難以預(yù)測(cè),革蘭陰性桿菌（1）腸桿菌科細(xì)菌,2024/3/23,Dr.HU Bijie,76,志賀菌屬：痢疾， 福氏，宋氏，鮑氏沙門菌屬： 傷寒， 副傷寒， 鼠傷寒， 腸炎，亞利桑那埃希菌屬：大腸，費(fèi)格森