l護(hù)理查房膽囊結(jié)石

1、病史簡(jiǎn)介,【主訴】  反復(fù)右上腹痛20余年【現(xiàn)病史】  患者自20年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹部疼痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛放射至肩胛區(qū)，可忍受，無(wú)畏寒、發(fā)熱、黃疸等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”輸液治療后癥狀改善。20年來(lái)病情反復(fù)發(fā)作，經(jīng)輸液抗感染后癥狀亦得到控制。2014.6.4入我科，MRCP提示膽總管下段小結(jié)石，遂于2014.6.9行EST+取石術(shù)+ERBD術(shù)。術(shù)后至今無(wú)腹痛

2、、發(fā)熱、黃疸等不適?，F(xiàn)為進(jìn)一步手術(shù)治療，門診擬“慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石”收治入院。【既往史】 疾病史：既往有“慢性胃炎”病史多年，間斷服用抑酸護(hù)胃藥物。有血壓偏高史，未服用降壓藥。,查體:皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部無(wú)壓痛，不伴肌衛(wèi)。未捫及膽囊，無(wú)肝區(qū)叩痛，Murphy陰性,體格檢查,影像學(xué)檢查【輔助檢查】 1.上腹部平掃+DWI+MRCPMRI【2014-06-06】 ：膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎；膽總管下端小結(jié)石；雙腎囊

3、腫。2.肝脾及門脈超聲【2014-06-05】 ：肝脂肪浸潤(rùn)；膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊萎縮可能3.膽（含膽總管）；脾；胰超聲【2014-06-05】 ：肝脂肪浸潤(rùn)；膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊萎縮可能,,,,,,患者2014-10-22全麻下行腹腔鏡膽囊切除，今術(shù)后二天。 腹部傷口負(fù)壓球昨日引流出10ml淡血性液體。 飲食：低脂流質(zhì) 情態(tài)：可配合各項(xiàng)治療和護(hù)理 護(hù)理級(jí)別：Ⅱ級(jí) 排氣情況：已排便,術(shù)后實(shí)驗(yàn)

4、室檢查血常規(guī)【2014-10-22】 ：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.93X10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比 86.2%,,,,,解剖生理,膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi),解剖生理,病因,膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因,膽石類型

5、,膽固醇結(jié)石: 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。混合性結(jié)石: 60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。,臨床表現(xiàn),癥狀膽絞痛: 高脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔

6、吐、噯氣感染中毒癥狀: T↑、P↑、WBC↑ 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克 繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸,臨床表現(xiàn),體征Murphy征陽(yáng)性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 、NEU% B超：首選CTMRI,,治療,非手術(shù)治療禁食* ,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗

7、菌素溶石或排石療法,治療,手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇） 1.適應(yīng)證：膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能，長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無(wú)功能,治療,2.手術(shù)方式開腹膽囊切除術(shù) OC腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC小切口膽囊切除術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的適應(yīng)證,有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有

8、癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無(wú)癥狀膽囊結(jié)石,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌證,1.疑有膽囊癌； 2.合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄；3.肝硬化并門脈高壓；4.有凝血機(jī)制障礙及出血傾向；5.腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎；6.妊娠合并膽石癥；,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌證,7。Mirizzi綜合癥；8.合并膽腸瘺；9.嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉；10.腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連；11

9、.不易建立人工氣腹。,腹腔鏡膽囊切除的優(yōu)點(diǎn),患者手術(shù)后恢復(fù)快患者住院日數(shù)減少腹壁美容效果和腹腔粘連少腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用綜合措施明顯減輕患者痛苦。,,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理診斷焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏 與手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān),焦慮,1）熱情接待病人，安置床位，介紹醫(yī)院環(huán)境和制度，介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及同室病友。2）提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3）向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準(zhǔn)備的重

10、要性和目的，使其能積極配合。4）經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。5）適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。,知識(shí)缺乏,1）講解手術(shù)的必要性，取得病人理解。 2）做好術(shù)前準(zhǔn)備：介紹麻醉方式、手術(shù)的大致過程及手術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥3）教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔衛(wèi)生和早期下床活動(dòng)等。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理診斷知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)舒適的改變 與切口疼痛以及各種引

11、流管的放置有關(guān)自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān),知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí),目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)措施： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求 根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí) 講解各引流管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng) 講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除

12、因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理,舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān),目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到 較好休息措施： 提供適宜的環(huán)境 禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療 做好切口及引流管的護(hù)理 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求 評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足,自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引