糖尿病基本知識

1、糖尿病基本知識,,歷史,公元前2世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn)識1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國Mollium觀察胰消化功能時，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。,定義,糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由

2、于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂。,,糖尿病病因?qū)W分類,1型糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿病典型LADA特發(fā)性糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病,起病急（幼年多見）或緩（成人多見）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命針對胰島β細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性可伴其他自

3、身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等,1A型糖尿病—自身免疫中介性,酮癥起病，控制后可不需胰島素數(shù)月至數(shù)年 起病時 HbA1c水平無明顯增高 針對胰島β細(xì)胞抗體陰性 控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退,1B型糖尿病—特發(fā)性,2型糖尿病,占糖尿病者中的90%左右中、老年起病，近來青年人亦開始多見肥胖者多見，常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,1型和2型糖尿病的主要

4、鑒別,,其他特殊類型糖尿病：八個亞型,β細(xì)胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島β細(xì)胞功能缺陷使胰島素分泌不足胰島素作用的遺傳缺陷：嚴(yán)重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤及其他藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及

5、其他免疫介導(dǎo)的罕見類型伴糖尿病的其他遺傳綜合征,妊娠糖尿?。℅DM）,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型,自然病程,,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致殘死亡,,血 管 損 害,IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量異常IGR：血糖調(diào)節(jié)受損,

6、2 型糖尿病自然病程,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,,,,,,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時間,OGTT試驗,早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）血標(biāo)本置于含0.1

7、ml氟化鈉（6%）/草酸鈉（3%）（烘干）抗凝管中，搓動混勻后置于0-4℃立即或盡早分離血漿及測定血糖（不應(yīng)超過3小時）試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT,并發(fā)癥,急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥大血管病變微血管病變神經(jīng)病變眼的其他病變糖尿病足,糖尿病慢性并

8、發(fā)癥,,,,,,,,腦血管病,白內(nèi)障、眼底改變,口腔念珠菌病,結(jié)核,冠心病,皮膚黃色瘤,肝臟脂肪沉積,體位性高/低血壓,慢性腎臟疾病,腹瀉,陽痿、陰道炎等,胰島素性脂肪萎縮或肥大,夏科關(guān)節(jié),脂肪漸進(jìn)性壞死,神經(jīng)性潰瘍,腱反射消失,骨病,,,,,,,,,,,,,,,,,,A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當(dāng)水果,飲食控制 ——三步曲,第一步確

9、立每日飲食總熱量計算標(biāo)準(zhǔn)體重理想體重（kg）=身高（cm）－105計算每日所需食物總熱量食物總熱量（kcal）=理想體重×每公斤體重所需熱量 休息狀態(tài)25～30 kcal 中度體力勞動 35～40kcal輕體力勞動 30～35kcal 重體力勞動者40kcal以上,第二步：,飲食控制 ——三步曲,,每日所需的各營養(yǎng)要素的比例,第三步：合理分配餐次

10、 三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 隨訪調(diào)整,飲食控制 ——三步曲,藥物治療,口服藥物治療促分泌劑磺脲類口服降糖藥苯甲酸衍生物 雙胍類 α葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（TZD）胰島素治療,口服降糖藥物的作用機理模擬圖,,,,,,,,,,,,,高血糖,,,,,,,,,磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌,,,α-糖苷酶抑制劑延

11、遲碳水化合物的分解吸收,雙胍抑制糖異生及糖原分解,雙胍類促進(jìn)外周組織無氧糖酵解,TZD增加外周組織對胰島素的敏感性,糖尿病的治療--口服降糖藥(OAD),磺脲類（非SU類胰島素促泌劑）雙胍類?-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類長效胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物,磺脲(SU)類促胰島素分泌劑,作用機理:刺激?細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平常用藥物：優(yōu)降糖、格列齊特、美吡噠、瑞易寧、糖適平、格列美脲臨床應(yīng)用 ：經(jīng)飲食和運動

12、治療2 ～ 4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可單獨或與其他 OAD或與胰島素聯(lián)合使用禁忌癥：1型糖尿病糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒已有明顯心、腦、肝、腎、眼部并發(fā)癥者2型糖尿病癥人伴應(yīng)激狀態(tài)者（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠等）,非SU類胰島素促泌劑,作用機理:通過ATP敏感的鉀通道關(guān)閉和鈣通道的開放，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而刺激胰島素釋放種類劑量：瑞格列奈、那格列奈臨床應(yīng)用：類似SU類，起效較快，通常在進(jìn)餐時

13、服用禁忌癥：類似SU類，但對腎功能影響少,雙胍(BG)類藥物,作用機理: 抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生、延緩腸道吸收葡萄糖、增強胰島素敏感性種類劑量：苯乙雙胍、二甲雙胍適應(yīng)癥：以2型糖尿病病人為主，也可配合胰島素用于1型患者禁忌癥：肝腎功能損害者妊娠低血氧狀態(tài)：如心衰、休克、脫水、嚴(yán)重感染、手術(shù)、心梗等酗酒活動性潰瘍病,?-糖苷酶抑制劑(?- GDI),作用機理:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖種類劑量：阿卡波糖、伏格

14、列波糖（倍欣）臨床應(yīng)用：用于1型、2型糖尿病病人，主要降低餐后血糖，對于空腹血糠也有間接作用 禁忌癥:腸道炎癥、慢性腸道疾病或消化不良、腸梗阻、腹水等肝腎功能異常者急性感染發(fā)熱者孕婦、兒童酗酒者,胰島素增敏劑(TZD),作用機理: 屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用種類劑量：羅格列酮、吡格列酮臨床應(yīng)用：胰島素抵抗：TZD與雙胍類或磺脲類合用可改善2型糖尿病病人的胰島素敏感性，也可改善β細(xì)胞功能

15、2型糖尿病病人每日使用胰島素>40U，而HBA1C≥8.5者禁忌癥：肝功能損害者,其他口服藥物,長效胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物 有抑制食欲及降低血糖作用，可單用或與二甲雙胍合用,,降低血糖,降低血糖,降低血糖,,,肌肉,脂肪,糖攝取↑,,肝臟,,腸道,,胰腺,DPP-4抑制劑最新降糖理念—αβ雙相調(diào)控, 啟動整體性降糖機制,胰島素↑,,胰高糖素↓,糖輸出 ↓,Worldwide Proudct Circ

16、ular , Merck & Co., Inc., 2019,選擇降糖藥物的注意事項,肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費-效益比尚有待評估嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖

17、得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案,,糖尿病的治療—胰島素,正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時的胰島素分泌模式,常用胰島素制劑和作用特點,2型糖尿病的胰島素補充治療,在2型糖尿病病程的早

18、期：當(dāng)血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療 。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病,胰島素替代治療,注：

19、RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）,初劑量的選擇,每日 3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長效三餐前劑量分配 早餐前?晚餐前?午餐前 N或預(yù)混 早2/3 晚1/3經(jīng)驗法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、

20、8）睡前NPH起始劑量4-8單位，一般不超過16U,胰島素初始劑量的確定,量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意一般從每日18-24 單位開始尿糖血糖通常每 2g升高的血糖用 1U用量 = 0.003（血糖值-100）× 體重原用口服降糖藥劑量 5U/片，總量不超過30U（6片量）,胰島素泵（CSII）治療— 優(yōu)勢與特點,胰島素給藥方式更符合生理狀態(tài)避免或減少使用多種胰島素制劑引起的吸收差異縮短胰島素從注射部位

21、吸收入血的的“起效延遲時間”可消除對胰島素的抵抗?fàn)顟B(tài)可自由改變基礎(chǔ)率，減少低血糖發(fā)生，并能有效抑制“黎明現(xiàn)象”治療者全天血糖更接近正常對于低血糖無感知，糖尿病自主神經(jīng)病變，及糖腎等慢性并發(fā)癥的治療更為有利,,2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控制、運動治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格

22、列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿

23、意,口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,,諾和靈®R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點滴無色澄清溶液,,起始作用時間

24、:0.5小時最大作用時間:1-3小時作用持續(xù)時間:8小時,,,,,,,,,,,,,,藥物的效用時間 (小時),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰島素,,45,,起始作用時間:1.5小時最大作用時間:4-12小時作用持續(xù)時間:24小時,中效人胰島素,,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®N (NPH)低精蛋白鋅人胰

25、島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),,46,,起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持續(xù)時間:24小時,,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®30R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),預(yù)混人胰島素 – 30R,,47,,起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持

26、續(xù)時間:24小時,,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®50R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),預(yù)混人胰島素 – 50R,,48,,諾和銳人胰島素類似物無色澄清溶液,,起始作用時間:5-10分鐘最大作用時間:30分鐘作用持續(xù)時間:3-5小時,,,,,,,,,,,,,,藥物的效用時間 (小時),0,24,2,4