3深圳市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)表doc

1、附件3深圳市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)表編號(hào)：姓名身份證件號(hào)碼職工申請(qǐng)社會(huì)保障卡號(hào)聯(lián)系電話姓名身份證件號(hào)碼職工姓名身份證件號(hào)碼基本信息職工未就業(yè)配偶申請(qǐng)社會(huì)保障卡號(hào)聯(lián)系電話生育醫(yī)療費(fèi)用□產(chǎn)前檢查□終止妊娠□單胎順產(chǎn)□單胎難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）□多胎分娩（胞胎）申請(qǐng)項(xiàng)目（可多選）計(jì)劃生育手術(shù)□放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器□流產(chǎn)術(shù)（壓吸宮）□流產(chǎn)術(shù)（鉗刮術(shù)）□中期妊娠引產(chǎn)術(shù)□藥物流產(chǎn)□皮下埋植術(shù)□輸卵管結(jié)扎術(shù)□輸精管結(jié)扎術(shù)□輸卵管復(fù)通術(shù)□輸精管復(fù)通術(shù)開(kāi)戶銀行開(kāi)

2、戶名銀行帳號(hào)支付信息本人對(duì)以上所提供的信息確認(rèn)無(wú)誤并已知曉相關(guān)情況。本人對(duì)以上所提供的信息確認(rèn)無(wú)誤并已知曉相關(guān)情況。申請(qǐng)人簽名：年月日委托辦理非申請(qǐng)人本人辦理須填寫(xiě)以下內(nèi)容。在此欄填寫(xiě)內(nèi)容并簽名即視為委托授權(quán)生效：非申請(qǐng)人本人辦理須填寫(xiě)以下內(nèi)容。在此欄填寫(xiě)內(nèi)容并簽名即視為委托授權(quán)生效：本人委托先生女士（身份證件號(hào)碼）辦理生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)的有關(guān)事宜，代辦人聯(lián)系電話為。委托人簽名：年月日代辦人簽名：年月日說(shuō)明：1、職工申請(qǐng)待遇的，基本信息填

3、“職工申請(qǐng)”欄；職工未就業(yè)配偶申請(qǐng)待遇的，基本信息填“職工未就業(yè)配偶申請(qǐng)”欄；2、職工申請(qǐng)的，需帶齊本申請(qǐng)表、身份證明、社會(huì)保障卡、嬰兒出生或者死亡證明（分娩的提供）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷(xiāo)票據(jù)、符合計(jì)劃生育證明材料（產(chǎn)前檢查及分娩的提供）、存折或銀行卡，本申請(qǐng)表、報(bào)銷(xiāo)票據(jù)留原件，其余材料驗(yàn)原件留復(fù)印件；3、職工未就業(yè)配偶申請(qǐng)的，需帶齊本申請(qǐng)表、夫妻雙方身份證明、結(jié)婚證、職工社會(huì)保障卡、嬰兒出生或者死亡證明（分娩的提供）、