江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊登記申請表

1、港澳醫(yī)師內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)注冊港澳醫(yī)師內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)注冊申請表申請表申請項(xiàng)目申請人莊XX申請日期xxxx年xx月xx日泉州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制1港澳醫(yī)師來內(nèi)地短期行醫(yī)申請表港澳醫(yī)師來內(nèi)地短期行醫(yī)申請表姓名：莊xx性別：男出生日期：xxxx年xx月xx日港澳永久居民身份證件號碼：xxxxxxxxxxxxxx聯(lián)系電話：12345678通訊地址：泉州市xx區(qū)xx街xx號電子郵件：123456@近期照片醫(yī)學(xué)專業(yè)最高學(xué)歷：大學(xué)畢業(yè)學(xué)校：xx大學(xué)所學(xué)專

2、業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)時間：xxxx年xx月xx日畢業(yè)證書編號：123456789取得港澳行醫(yī)資格時間：xxxx年xx月xx日行醫(yī)資格證書編碼：123456在港澳執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱：xx醫(yī)院在港澳執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)從事專業(yè)：申請執(zhí)業(yè)類別：申請執(zhí)業(yè)范圍：所附材料：（請?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1、泉州市港澳醫(yī)師來內(nèi)地短期行醫(yī)許可申請表□2、港澳永久居民身份證明材料；□3、近6個月內(nèi)的2寸免冠正面半身照片2張；□4、與申請執(zhí)業(yè)范圍相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)最高學(xué)歷證