兒童弱視

1、兒 童 弱 視,北京協(xié)和醫(yī)院 眼科劉 玉 華,弱視是一種常見的兒童眼病，其患病率國外報道為2%-2.5%，我國1985年的普查報告為2.8%。本病的特點：視力低下；雙眼單視不健全，多發(fā)生在視覺未成熟的嬰幼兒時期，6歲以上的兒童視覺發(fā)育以近成熟，能抵制誘發(fā)弱視的因素。弱視是一種與兒童視覺發(fā)育相關(guān)的眼病，因此在兒童視覺發(fā)育早期進行篩查和治療，大部分患者可獲得治愈。,,一、弱 視 的 概 念：,隨著弱視原因的深入研究，通過實

2、驗性動物模型、電生理、心理學(xué)及神經(jīng)生物化學(xué)等方法的探討，人們對弱視的發(fā)病機制在不斷的深入了解，因此對弱視的認(rèn)識在不斷的完善和深入。,1977年von Noorden提出：由于 形覺剝奪或雙眼間的異常相互 作用引起單眼或雙眼視力低下， 并眼部無器制性病變，用矯正 鏡片不能改善視力，經(jīng)過治療 則視力可恢復(fù)正常。,,Simons等提出：弱視是在視覺發(fā)育 過程中，兩眼之間競

3、爭不平衡的結(jié) 果，診斷的標(biāo)準(zhǔn)不僅僅是視力減退 還應(yīng)有雙眼視力之差。 1978年Flynn提出：弱視的診斷標(biāo) 準(zhǔn)是無器制性病變，矯正視力低 于0.4，好眼1.0或低于1.0，而兩眼 視力相差大于三行，視力低者為弱 視。,,粟屋忍：發(fā)生在斜視、屈光不正或 視覺剝奪的單眼或雙眼視敏度減退。 若盡早去除病因，與視覺敏感期（6 歲前或12

4、歲前）對單眼弱視的患者 施行遮蓋優(yōu)勢眼，患眼得到穩(wěn)固的 使用，弱視可以治愈。,,我國1996年全國弱視斜視防治組定義為：凡眼部無器制性病變，以功能性因素為主所引起的遠視力小于等于0.8，且不能矯正者為弱視。,,二、弱視的分級：,1996年4月中華眼科學(xué)會全國兒童弱視斜視防治學(xué)組工作會議通過將弱視分為3級：輕度弱視 矯正視力為0.8—0.6中度弱視 矯正視力為0.5—0.2重度弱視 矯正視力小于等于0.1,三

5、、弱視的發(fā)病機制,多年來學(xué)者們采用實驗性動物模型研究發(fā)現(xiàn)，在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，若視覺環(huán)境異常，引起視覺發(fā)育系統(tǒng)、尤其是外側(cè)膝狀體和視皮層組織學(xué)改變和功能性異常。還有不少學(xué)者側(cè)重于外周（視網(wǎng)膜、視神經(jīng)）的研究，均有很大進展。,中樞學(xué)說,通過動物實驗和視覺誘發(fā)電位（VEP）變化的研究，認(rèn)為視皮層為弱視受損的主要部位，并視皮層的生理改變導(dǎo)致外側(cè)膝狀體的退行性變。單眼弱視者雙眼驅(qū)動細胞（視皮層中對雙眼刺激均發(fā)生反應(yīng)的細胞）顯著減少，雙眼電位完全

6、表現(xiàn)為正常眼占優(yōu)勢；而雙眼弱視者僅表現(xiàn)為雙眼驅(qū)動細胞的減少。,外周學(xué)說,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞分為兩類：一類為X細胞，構(gòu)成持續(xù)性通道，分布在視網(wǎng)膜中心；另一類為Y細胞，構(gòu)成瞬變性通道，分布在視網(wǎng)膜周邊。有學(xué)者指出弱視的發(fā)生可能同X細胞有關(guān)，在電子顯微鏡下可見，弱視眼的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞萎縮。還有人發(fā)現(xiàn)3級神經(jīng)元及突觸均有不同程度的退變和萎縮。有人用電刺激實驗性、視覺阻斷性弱視眼的視神經(jīng)，并記錄視束的電活動，發(fā)現(xiàn)來自X細胞的電活動的異常，而Y細胞

7、的活動正常。,總之，弱視是一種從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞開始至視中樞的傳導(dǎo)系統(tǒng)及視中樞的功能及形態(tài)學(xué)異常所引起的眼病。,,四、弱視的分類,按von Noorden的病因分類分為5種,1、斜視性弱視,由于斜視引起復(fù)視和混淆，使患者感到不適，視中樞就主動抑制來自斜視眼的黃斑視覺沖動，該眼黃斑長期被抑制，便導(dǎo)致弱視。其特點：（1）內(nèi)斜比外斜的弱視發(fā)生率高（2）恒定性斜視比間歇性斜視弱視發(fā)生率高（3）斜視發(fā)生的越早，持續(xù)時間越長，弱視的程度越

8、 深。一般發(fā)生在3歲前的斜視性弱視，不易治愈。（4）斜視是弱視的原因，弱視是結(jié)果，是功能性的， 是可逆的。盡早矯正斜視是弱視治愈的關(guān)鍵措施。,2、屈光不正性弱視,多見于中高度的遠視及散光。單眼或雙眼的高度近視為病理改變，其視力低下不屬于弱視范疇。由于視覺發(fā)育的關(guān)鍵期（出生至3歲）及敏感期，沒能及時正確佩帶矯正眼鏡，視網(wǎng)膜的物象始終模糊不清，大腦中樞長期接受模糊刺激，久之形成弱視。這種弱視雙眼視力接近或相

9、等，不會形成雙眼融合障礙，不會引起黃斑及中樞的抑制，故在佩帶合適眼鏡之后輔予視覺訓(xùn)練，視力均可提高。是愈后療效最好的一種弱視。,3、屈光參差性弱視,雙眼屈光度不等叫屈光參差，雙眼球鏡度之差大于等于1.50D，柱鏡度之差大于等于1.00D。屈光度高的眼可能發(fā)生弱視。遠視性屈光參差性弱視多見。屈光參差造成視網(wǎng)膜成像大小及清晰度不等（雙眼屈光度每相差1.00D，物象大小相差2%），視中樞容易接受物象較清晰眼的視覺刺激，久之屈光度較高一眼的物

10、象被抑制而形成弱視。屈光參差弱視的形成是雙眼視網(wǎng)膜物象不等，視中樞融像困難所出現(xiàn)的主動抑制屈光度較高眼的物象的結(jié)果。近視性屈光參差因常用近視較輕眼看遠，近視較重眼看近，雙眼交替使用，而不易形成弱視。但若屈光參差度數(shù)過大，也可形成弱視。,4、形覺剝奪性弱視,在嬰幼兒視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，黃斑部沒能接受正常的光刺激，使視覺發(fā)育受阻而導(dǎo)致的弱視?？赡茈p眼或單眼。常見的病因是屈光間質(zhì)的渾濁，如角膜或晶狀體的渾濁；完全性上瞼下垂；或者因某種眼病遮

11、蓋單眼或雙眼所引起的弱視，我們稱為醫(yī)源性遮蓋性弱視，此種弱視常繼發(fā)內(nèi)斜或外斜，愈后最差。,5、先天性弱視,發(fā)病機制不清，難于查找原因，多見于眼球震顫。,粟屋忍將微小斜性弱視歸列為單獨類型的弱視。,,五、弱視的檢查與診斷,,【檢查項目】,,（一）．眼部常規(guī)檢查：,前節(jié)、眼底常規(guī)檢查除外器質(zhì)性病變。,（二）．視力：,1、檢查項目：單眼視力，雙眼視力；裸眼視力，矯正視力；遠視力，近視力。,2、檢查條件及要求：,兒童及嬰與幼兒視力應(yīng)該由醫(yī)生親自

12、檢查或?qū)？谱o士檢查。良好安靜的檢查環(huán)境。被檢者精力充沛。要求在安靜的環(huán)境中檢查。檢測遠距離為5米，近距離為33厘米的視力。標(biāo)準(zhǔn)照度為1000 lux辨認(rèn)時間 2-3秒遮蓋要完全，不壓眼球頭位要正，不能用歪頭用另一只眼偷看，也不能瞇眼辨認(rèn)。E字視力表每行查半數(shù)以上再看下一行,3、方法及結(jié)果：,,E字視力表：,（1）排字視力表：用于5歲以上。 國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，對數(shù)視力表， Snellen視力

13、表均可使用。通過排字 視力表可以發(fā)現(xiàn)擁擠現(xiàn)象。（2）Tomilar視力表：從0.1—0.4均為排 字，是為兒童弱視特殊設(shè)計的視力 表。,,,視動性眼球震顫法：適用于新生嬰兒,將帶有條紋的轉(zhuǎn)鼓放在嬰兒眼前30厘米處，使其轉(zhuǎn)動。觀察嬰兒的反應(yīng)，如果眼球出現(xiàn)震顫為有視力，反之無視力。,選擇性觀看 : 適用1歲左右。,在暗室中檢查，檢查距離為50厘米，檢查者隨機調(diào)換條紋及灰板的方向，觀察嬰

14、幼兒是否隨條紋轉(zhuǎn)動頭位。達到75%機率時為通過?？梢該Q算成Snellen視力表視力。,幼兒視力檢測卡：適用2—3歲,檢測距離5米，自然光下雙眼分別測。令小兒用手指或語言回答條紋走形的方向?？呻S機轉(zhuǎn)換方向。從1號，2號……逐一查，直到不能辨認(rèn)為止?？蓳Q算成Snellen視力表視力。,點狀視力表：1—5歲均可應(yīng)用,雙眼分別檢查，測試距離為25厘米。從最大的視標(biāo)開始辨認(rèn)。令患兒指出黑點的位置，逐一更換小視標(biāo)直到不能辨認(rèn)為止。,兒童圖形視力卡：

15、適用4—5歲,室內(nèi)自然光線下，檢查距離為5米。雙眼分別檢查。測試前向兒童解釋圖形。,VEP視力：,圖形視覺誘發(fā)電位是用電視翻轉(zhuǎn)棋盤格或翻轉(zhuǎn)黑白條柵作為刺激源。隨棋盤格逐漸變小，P波也變小。直至能測出最小波幅的VEP為止，根據(jù)這時的空間頻率推測視力。,（三）、眼位檢查：,斜視是引起弱視的常見原因之一。眼位的檢查是尋找弱視病因的必查項目。臨床常用角膜映光法和遮蓋法。確定為單側(cè)斜視或交替斜視；恒定性斜視或間歇性斜視。,（四）、屈光檢查：,是

16、篩查弱視的基本方法之一，也是估計愈后及分類的方法。,目的：,了解矯正視力。弱視分類。,方法：,3歲以下兒童用0.5%阿托品眼膏；3-12歲兒童應(yīng)用1%阿托品眼膏點眼，t.i.d連用5天，大于12歲兒童應(yīng)用速散，麻痹睫狀肌檢影。,（五）．注視性質(zhì)的檢查：,用視鏡（Visuscope）雙眼分別檢查。令患者注視中央的黑點，其外有二個黑環(huán)，各為3゜ 、5゜ ，看患者注視時的位置。將注視性質(zhì)分為4級：中心注視：黃斑中心凹恰好落在黑點

17、上。旁中心注視：黃斑中心凹落在1—3環(huán)內(nèi)。旁黃斑注視：黃斑中心凹落在3環(huán)外。周邊注視：黃斑中心凹落在黃斑與視乳頭之間。無注視：不能固視。,（六）．雙眼視覺檢查：,常用同時機檢查雙眼三級功能及遠距離立體視。顏氏立體圖用于檢查近立體視。4Δ三棱鏡試驗檢查黃斑抑制。Hess屏檢查復(fù)視。,（七）．對比敏感度：（CSF）,通過測量視器辨別不同空間頻率的正弦條柵所需的黑白反差來評定視功能的好壞。它能反映細小目標(biāo)的分辨能力和粗大目標(biāo)的分辨能力

18、。較視力表檢查敏感。CSF與視力呈直線性關(guān)系。,（八）．電生理檢查：,是弱視的重要檢查項目之一。是弱視的視功能評價，嬰幼兒視覺系統(tǒng)的發(fā)育及治療監(jiān)測的客觀、定量的檢測手段。,圖形視覺誘發(fā)電位(PVEP):,PVEP是視網(wǎng)膜受到翻轉(zhuǎn)圖形刺激后，經(jīng)放置于枕區(qū)的頭皮電極紀(jì)錄的電位反應(yīng)。它反應(yīng)了視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞到視皮層的形覺信息傳遞功能。主要表現(xiàn)為P1波潛伏期延長，振幅降低，P2波潛伏期縮短。PVEP主要用于視力、立體視的檢測，為弱視早期診斷和

19、視皮層功能提供依據(jù)。,多導(dǎo)視覺誘發(fā)電位地形圖：,用于觀察弱視眼是否存在視網(wǎng)膜的抑制，視皮層功能是否損害，具有重要價值。,圖形視網(wǎng)膜電圖（PERG）：,弱視患者的PERG表現(xiàn)為振幅降低，潛伏期延長。反映出視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞受損的情況，尤以X細胞受損明顯。,（九）、色覺檢查：,弱視眼有色覺功能異常，異常率52%，其中88%為藍黃色覺異常，12%為紅綠色覺異常。,六、臨床特點：,1、眼部無器質(zhì)性病變的單眼或雙眼視力低下。2、擁擠現(xiàn)象（分開困難

20、）：弱視眼對單個字體的識別比對排列成行的字體識別能力高很多。是否存在擁擠現(xiàn)象對判斷愈后有價值。弱視程度越深，擁擠現(xiàn)象越明顯。應(yīng)用Tommila視力表檢查。,,3、注視性質(zhì)的異常：注視性質(zhì)隨視力的提高可以發(fā)生改變。注視性質(zhì)是估計愈后和選擇治療方法的依據(jù)。4、中心抑制暗點：有中心抑制的弱視和無中心抑制的弱視治療方法不同。5、雙眼視覺異常：不同類型弱視表現(xiàn)的雙眼視覺異常不同。6、有些患者還表現(xiàn)眼電生理檢查異常、色覺異常等,七、弱 視 的

21、 治 療：,,目的：視力恢復(fù)到正常水平； 建立良好的雙眼視功能。,,原 則：,1、去除造成弱視的原因（病因治療）：如矯正屈光不正，屈光參差；施行斜視矯正手術(shù)；盡早治療剝奪視覺發(fā)育的因素，如角膜病、白內(nèi)障等病。2、積極促進視覺的再發(fā)育和恢復(fù)。弱視訓(xùn)練。雙眼視功能訓(xùn)練。,促進視覺發(fā)育的方法：,,1、準(zhǔn)確的屈光檢查和合理的鏡片處方及鏡片質(zhì)量的保證是弱視治療的基礎(chǔ)。手段的選擇：眶架眼鏡、隱形眼鏡、屈光手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)的擇期術(shù)后的訓(xùn)練。,,

22、2、常規(guī)遮蓋療法（單眼遮蓋法）：主要是遮蓋視力較好的一眼，即優(yōu)勢眼。目的是消除雙眼相互競爭中優(yōu)勢眼對弱視眼的抑制作用，提高弱視眼的固視能力，同時可將單眼斜視轉(zhuǎn)變?yōu)榻惶嫘孕币?，以消除異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，有利于建立正常視網(wǎng)膜對應(yīng)及雙眼單視功能的恢復(fù)。,,,（1）完全性遮蓋法：用于單眼中度或重度弱視，雙眼視力相差懸殊。將優(yōu)勢眼完全遮蓋，越徹底越好。 1-3歲應(yīng)用完全遮蓋法要慎重。 4歲以后可以用完全遮蓋法。

23、（2）不完全遮蓋法：待弱視眼接近正常時，或雙眼視力相近時，逐漸撤去對優(yōu)勢眼的全天遮蓋，每日開放1小時或數(shù)小時，或者每周開放1天或數(shù)天。（3）短期遮蓋法：當(dāng)弱視治愈后，為了鞏固治療效果，還可以采用短期遮蓋法，即在書寫、閱讀、看電視等活動中，遮蓋優(yōu)勢眼。,在常規(guī)遮蓋中應(yīng)注意：,（1）應(yīng)用遮蓋法期間，要按時復(fù)診，防止遮蓋 性弱視的發(fā)生。復(fù)查的時間應(yīng)結(jié)合年齡因 素，1歲以內(nèi)兒童每周復(fù)查；2歲兒童每兩

24、 周復(fù)查；3歲兒童每三周復(fù)查，4歲兒童間 隔一月。（2）斜視（3）復(fù)視—雙眼復(fù)視；單眼復(fù)視（4）調(diào)節(jié)麻痹,3、光學(xué)及藥物壓抑療法：,利用過矯或欠矯的鏡片以及每日滴阿托品壓抑優(yōu)勢眼的功能，弱視眼戴正常矯正鏡片看遠或戴過矯鏡片以利看近得到充分的利用，對中度弱視及不能接受遮蓋的兒童尤其年齡較大的兒童可以適用。但療程長，也比較復(fù)雜，花費高，效果不如遮蓋法。,（1）壓抑看近：優(yōu)勢眼用1%阿托品，

25、 全矯正屈光不正，弱視眼過矯 +2.00DS- +3.00DS，迫使弱視眼 單獨看近。此法比較常用。,,（2）壓抑優(yōu)勢眼看遠：優(yōu)勢眼滴1% 阿托品并過矯+3.00DS，弱視眼 戴矯正鏡片迫使優(yōu)勢眼看近，弱 視眼看遠。,,（3）交替壓抑：需戴兩付眼鏡，交替 使用，一付右眼過矯+2.00DS- +3.00DS

26、，另一付左眼也同樣過 矯+2.00DS- +3.00DS。,,（4）壓抑看遠及看近：優(yōu)勢眼滴1% 阿托品驗光并欠矯4.00DS-5.00DS （可以給負(fù)球鏡或減少遠視度）， 弱視眼全矯，這樣就抑制了優(yōu)勢 眼看遠及看近。,,（5）選擇性壓抑：適用于調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。優(yōu)勢眼滴1%阿托品眼膏，每日一次，戴矯正鏡片看近不清，看遠清。弱視眼戴雙光眼鏡，看遠用矯正鏡片看近用過矯+

27、3.00DS的鏡片，消除看近時的內(nèi)斜視。,,4、視刺激療法（CAM療法）,也稱視覺生理基礎(chǔ)療法。實驗研究發(fā)現(xiàn)動物和人的大腦皮層視細胞對不同的空間頻率有很好的反應(yīng)，神經(jīng)之間對空間頻率能做靈敏的調(diào)整。CAM刺激儀就是利用上述原理設(shè)計的。它是用反差強、空間頻率不同的條柵作為刺激源使弱視眼視力提高，并利用條柵的轉(zhuǎn)動使弱視眼在各個方位上都能得到空間頻率的刺激。適用于屈光不正性弱視，尤對中心性注視效果好，優(yōu)點是方法簡便，易被接受，療程短。缺點是效

28、果不易鞏固。,5、后像療法（Pleoptics）,又稱增視療法：瑞士人Bangerter設(shè)計的方法，適用于旁中心注視性弱視，目的是將旁中心注視轉(zhuǎn)變成中心注視，以利于弱視眼的視力提高。,,具體方法：在半暗室中治療，訓(xùn)練室利用后像鏡注視弱視眼的眼底，將后像鏡上的3度或5度的小黑圓盤投射在黃斑中心凹上，即用強光炫耀旁中心弱視眼的周邊視網(wǎng)膜使產(chǎn)生抑制，并用黑色圓盤遮擋保護黃斑，停止炫耀后就會產(chǎn)生后像，在后像期內(nèi)令患兒做提高視功能的訓(xùn)練。該法

29、療程長、耗人力、占場地，一般醫(yī)院不易開展。所以有人將傳統(tǒng)后像療法發(fā)展成家庭后像，方便治療。,6、紅色濾光片療法：,適用于旁中心注視性弱視。,原理：,黃斑中心凹僅有視錐體細胞，由中心凹向周邊移行，視錐體細胞急遽減少，視桿體細胞增多。視錐體細胞對光譜的紅色敏感。,方法：,在弱視眼鏡片上加一個600-640nm的紅色慮光片，同時遮蓋優(yōu)勢眼。當(dāng)旁中心注視轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暫螅サ艏t色濾光片，改行常規(guī)遮蓋法繼續(xù)治療。缺點是戴上紅色鏡片眼鏡使本來視力差

30、的弱視眼視力更低了，不易被接受。,7、藥物療法：,采用左旋多巴或卡比多巴，其機制可能是增加中樞多巴胺濃度，降低神經(jīng)細胞的功能閾值，恢復(fù)弱視患者的視覺系統(tǒng)的敏感性或延長敏感期。常同時結(jié)合其他治療方法，以使患者的視力、對比敏感度及中心暗點得到改善。該方法適用大齡弱視兒童?，F(xiàn)國內(nèi)此類藥物商品名為思利巴，一合125mg*40片。,8、綜合療法：,為縮短治療弱視的療程可采用綜合療法。中心注視性弱視在戴矯正眼鏡的基礎(chǔ)上，遮蓋健眼，配合CAM療法

31、及精細的家庭作業(yè)。旁中心注視性弱視通過上述治療3個月，仍不能改變注視性質(zhì)者，在遮蓋健眼的同時，弱視眼可采用后像、紅色濾片、光刷等療法，待視力提高后可考慮優(yōu)勢眼壓抑療法、雙眼視功能訓(xùn)練及眼位矯正等。臨床資料表明綜合療法效果最佳。,影響治療效果的因素：,(1)早期發(fā)現(xiàn)早期治療是成功治療弱視的關(guān)鍵。(2)治療開始時弱視的程度和注視性質(zhì)與療效、療程密切相關(guān)。(3)準(zhǔn)確的屈光檢查和配鏡對診斷弱視和提高療效有重要價值。,,(4)患兒和家長對治療