乳腺癌手術(shù)治療

1、乳腺癌手術(shù)治療,主　講　　　　　　　　　　　　　　　李　壯　副教授佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤教研室,乳腺癌(mammary carcinoma)是人類最常見的一種惡性腫瘤，也是女性主要惡性腫瘤之一。各國因地理環(huán)境、生活習(xí)慣的不同，乳腺癌的發(fā)病率有很大差異。,,北美和北歐大多數(shù)國家是女性乳腺癌的高發(fā)區(qū)，南美和南歐一些國家為中等，而亞洲、拉丁美洲和非洲的大部分地區(qū)為低發(fā)區(qū)。,,在北美、兩歐等發(fā)達(dá)國家，女性乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤

2、發(fā)病率的首位。據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)估計(jì)，美國每年有12萬乳腺癌新發(fā)病例，發(fā)病率為72．2／10萬，1976年死于乳腺癌的人數(shù)為33000。,,乳腺癌在我國各地區(qū)的發(fā)病率也不相同，在世界上我國雖屬女性乳腺癌的低發(fā)國。但近年來乳腺癌的發(fā)病率明顯增高。,,尤其滬、京、津及沿海地區(qū)是我國乳腺癌的高發(fā)地區(qū)。以上海最高，1972年上海的乳腺癌發(fā)病率為20.l／10萬，1988年則為28／10萬，居女性惡性腫瘤中的第二位。,,一、外科手術(shù)治療,,手術(shù)治療仍

3、為乳腺癌的主要治療手段之一。術(shù)式有多種，對其選擇尚乏統(tǒng)一意見，總的發(fā)展趨勢是，盡量減少手術(shù)破壞，在設(shè)備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形。,,無論選用何種術(shù)式，都必須嚴(yán)格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。,,(一)手術(shù)適應(yīng)癥,,Halsted首創(chuàng)乳癌根治術(shù)，因手術(shù)合理，療效明確，近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標(biāo)準(zhǔn)方式。,,近半個(gè)世紀(jì)以來，對乳癌術(shù)式進(jìn)行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴(kuò)大兩方面，至今仍爭論不休。,,

4、乳房局部切除和全乳切除是保守手術(shù)的代表性手術(shù)。術(shù)后需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對嚴(yán)格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效。,,但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準(zhǔn)確無誤地選擇此類早期癌，還難得出結(jié)論。,,(二)手術(shù)禁忌癥,,1．全身性禁忌癥：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。②年老體弱不能耐受手術(shù)者。③一般情況差，呈現(xiàn)惡液質(zhì)者。④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。,,2．局部病灶的禁忌癥：Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：①乳房皮

5、膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半；②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)；,,③乳腺癌侵犯胸壁；④臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實(shí)為轉(zhuǎn)移；⑤患側(cè)上肢水腫；⑥鎖骨上淋巴結(jié)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移；,,⑦炎性乳腺癌。有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰；②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l／3以內(nèi)；②癌瘤與胸大肌固定；④腋淋巴結(jié)最大長徑超過2．5cm；⑤腋淋巴結(jié)彼此粘連或與皮膚、深部組織粘連。,,(三)手術(shù)方式,,1．乳腺癌根治術(shù)：1894年Halsted及Meger分別發(fā)

6、表乳腺癌根治術(shù)操作方法的手術(shù)原則：①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大、小?。虎垡噶馨徒Y(jié)作整塊徹底的切除。,,Haagensen改進(jìn)了乳腺癌根治手術(shù)，強(qiáng)調(diào)了手術(shù)操作應(yīng)特別徹底，主要有①細(xì)致剝離皮瓣；②皮瓣完全分離后，從胸壁上將胸大、小肌切斷，向外翻起；,,③解剖腋窩，胸長神徑應(yīng)予以保留，如腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)者則胸背神經(jīng)亦可以保留；④胸壁缺損一律予以植皮。,,乳腺癌根治術(shù),,乳腺癌根治術(shù),,乳腺癌根治術(shù),,乳腺癌根治術(shù)

7、,,乳腺癌根治術(shù),,乳腺癌根治術(shù),,乳腺癌根治術(shù),,乳腺癌根治術(shù),,乳腺癌根治術(shù),,乳腺癌根治術(shù),,術(shù)中常見并發(fā)癥有：①腋靜脈損傷：多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時(shí)，解剖不清，或因切斷腋靜脈分支時(shí)，過于接近腋靜脈主干所致。因此，清楚暴露及保留少許分支斷端，甚為重要。,,②氣胸：在切斷胸大肌、胸小肌的肋骨止端時(shí)，有時(shí)因鉗夾胸壁的小血管穿通支，下鉗過深，而致觸破肋間肌及胸膜，造成張力性氣胸。,,術(shù)后并發(fā)癥有：①皮下積液：多因皮片固定不佳

8、或引流不暢所致?？刹捎闷は屡c胸壁組織間多處縫合固定及持續(xù)負(fù)壓引流而防止。,,②皮片壞死：皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發(fā)生原因。皮膚缺損較多時(shí)，宜采用植皮。,,③患側(cè)上肢水腫?；紓?cè)上肢抬舉受限：主要是術(shù)后活動(dòng)減少，皮下疤痕牽引所致。因此，要求術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，一般應(yīng)在術(shù)后一個(gè)月左右基本可達(dá)到抬舉自如程度。,,2．乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：乳癌擴(kuò)大根治術(shù)包括乳癌根治術(shù)即根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)，即清除1—4肋間淋巴結(jié)，本時(shí)需切除第二、三、四

9、肋軟骨。手術(shù)方式有胸膜內(nèi)法及胸膜外法，前者創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，因而多用后者。,,乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù),,乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù),,乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù),,乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù),,乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù),,乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù),,3．仿根治術(shù)(改良根治術(shù))：主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌。Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結(jié)腫大者，亦可選擇應(yīng)用。,,(1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，將全乳解剖至腋側(cè)，然后行腋淋

10、巴結(jié)清除，清除范圍基本同根治術(shù)。胸前神徑應(yīng)予保留。最后，將全乳和腋淋巴組織整塊切除。,,乳腺癌改良根治術(shù),,乳腺癌改良根治術(shù),,乳腺癌改良根治術(shù),,乳腺癌改良根治術(shù),,乳腺癌改良根治術(shù),,乳腺癌改良根治術(shù),,乳腺癌改良根治術(shù),,乳腺癌改良根治術(shù),,乳腺癌改良根治術(shù),,(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮膚切口等步驟同前，將乳房解離至胸大肌外緣后，切斷胸大肌第4、5、6肋的附著點(diǎn)并翻向上方以擴(kuò)大術(shù)野，在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點(diǎn)，以下

11、步驟同根治術(shù)，但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管，最后將全乳腺、胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。,,4．乳房單純切除術(shù)：作為一種古老術(shù)式而曾經(jīng)被乳癌根治術(shù)所取代。近年來隨著乳癌生物學(xué)的發(fā)展，而全乳切除術(shù)又重新引起重視。,,它的適應(yīng)癥：一是對非浸潤性或腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的早期病例，術(shù)后可以不加放療。二是對局部較晚期乳癌用單純切除術(shù)后輔以放療。如果從日益增長的美容學(xué)要求看，全乳切除術(shù)仍需要復(fù)雜的乳房再造術(shù)。將不適于中青年婦女的早期病。因此它的主要適

12、應(yīng)癥應(yīng)限年老體衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。,,5．小于全乳切除的術(shù)式：近年來，由于放射治療設(shè)備的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)的病灶較以往為早以及病人對術(shù)后生存質(zhì)量的要求提高，因而報(bào)道有很多小于全乳房切除的保守手術(shù)方式。手術(shù)的方式自局部切除直到l／4乳房切除，術(shù)后有些應(yīng)用放射治療。,,保留乳房的手術(shù)并非適合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治術(shù)，而是一種乳房癌治療的改良方式，應(yīng)注意避免局部復(fù)發(fā)。,,其適應(yīng)癥大致如下：①腫瘤較小，適用于臨床T1及部