常見(jiàn)血液病骨髓細(xì)胞及血片判讀

1、,常見(jiàn)血液病骨髓細(xì)胞及血片判讀 血液實(shí)驗(yàn)室 朱君,骨髓檢查的適應(yīng)征,1.外周血細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)、成分的改變。2.不明原因的發(fā)熱、肝脾大、淋巴結(jié)腫大。3.不明原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、紫癜等。4.惡性血液病化療后的療效觀察。5.骨髓活檢、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)、微生物及寄生蟲(chóng)檢查。,急性白血病的WHO分型與FAB分型,FAB分型: 主要依靠形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)特征進(jìn)行分型.

2、 1976年提出,1985年及1990年進(jìn)行修定. 將AML分為M0-M7型.WHO分型: 依靠形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳 學(xué)、免疫表型, 結(jié)合臨床特征來(lái)定義特定的類型。 1997年制定并簡(jiǎn)要發(fā)表,2001年最后修定全文發(fā)表.,確定AML標(biāo)志的方法,細(xì)胞形態(tài)學(xué) 原始細(xì)胞和Auer小體細(xì)胞化學(xué)

3、MPO、蘇丹黑（原粒） 非特異性酯酶＋氟化鈉抑制（原、幼單)免疫標(biāo)記　 對(duì)診斷微分化AML和急性巨核細(xì)胞白血 病特別有價(jià)值遺傳學(xué)　　 特異性染色體易位（核型分析、FISH）分子學(xué)　　 RT－PCR檢測(cè)融合基因,,微分化AML（相當(dāng)于M0） 形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)上無(wú)粒系分化證據(jù)，但 免疫學(xué)和/或電鏡

4、可確定原始細(xì)胞性質(zhì)。見(jiàn)于 5% AML，大多為成人。 原始細(xì)胞有時(shí)和原淋很相似,MPO、蘇丹黑、氯醋酸酯酶均陰性，無(wú)Auer小體可見(jiàn)，電鏡MPO(＋)。,微分化AML（M0）（血片）,,,微分化AML（M0）（骨髓片）,微分化AML（M0）組化染色,POX染色陰性,,,,PAS染色陰性,,不伴成熟跡象的AML（M1） ： 原始細(xì)胞≥ 90%非紅系細(xì)胞，MPO+ >3%。有Auer小體。見(jiàn)

5、于10%AML，任何年齡均有， 成人為主，中數(shù)年齡46歲. 臨床有骨髓衰竭所致表現(xiàn)，也可有白細(xì)胞增多和原始細(xì)胞顯著增加。 形態(tài)學(xué)特征：一些原始細(xì)胞可有嗜天青顆粒和Auer小體， 一些類似原淋，缺乏顆粒，但MPO總量>3%,M1（骨髓片）,,M1的組化染色,POX染色,,,PAS染色,伴成熟跡象的AML（M2）,定義： 骨髓或外周血中原始細(xì)胞≥ 20%，不同階段分化成熟的粒細(xì)胞≥ 10%。單核&l

6、t;20%BM細(xì)胞。 見(jiàn)于30%～45%AML，20%患者<25歲， 40%患者≥ 60歲。臨床表現(xiàn)與貧血、血小板減少和中性粒細(xì)胞減少有關(guān)。不同階段分化成熟的粒細(xì)胞≥ 10%。原始細(xì)胞可伴有或不伴有嗜天青顆粒，Auer小體 易見(jiàn)，嗜 酸粒細(xì)胞可增加，有時(shí)嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞增加。,（M2）（骨髓片）,,（M2）（骨髓片）,,早幼粒細(xì)胞異常增生的AML(M3),定義： 早幼粒細(xì)胞異常增生的AM

7、L，包括多顆粒和微顆粒兩種亞型。見(jiàn)于5%～8%的AML，中年成人為主。常有DIC表現(xiàn)，微顆粒型白細(xì)胞計(jì)數(shù)高。有高度特異性及相關(guān)性, 這在其他類型的白血病及實(shí)體腫瘤中均未有發(fā)現(xiàn)。,形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)： 胞體大小不一，外形不規(guī)則，可有偽足狀突起，胞漿量豐富，部分細(xì)胞可形成“內(nèi)外漿”。胞漿內(nèi)含大量紫紅色嗜天青顆粒，顆?？煞植疾痪?，也可覆蓋于核上， Auer小體易見(jiàn)，呈柴捆狀排列。胞核常偏位，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)粗細(xì)不一，核仁不清。中幼粒及

8、其以下各期粒細(xì)胞很少見(jiàn)。,APL（多顆粒型）,,,APL（多顆粒型）,,APL（微顆粒型）,,,4.急性粒單細(xì)胞白血?。∕4）,定義： BM中原始細(xì)胞≥ 20%。中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞及其前體各≥ 20% 。 外周血單核細(xì)胞常≥ 5× 109/L。占15%～25%AML，各種年齡均有，老年人多見(jiàn)。臨床特點(diǎn)為貧血、血小板減少，發(fā)熱、疲勞。形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)： 至少3%原始細(xì)胞MPO陽(yáng)性，

9、原幼、成熟單核細(xì)胞NSE陽(yáng)性, NSE和ASD或 MPO雙染色可顯示雙陽(yáng)性細(xì)胞。,急性粒單細(xì)胞白血?。ㄏ喈?dāng)于M4）（骨髓片）,,急性粒單細(xì)胞白血?。∕4）（POX染色）,,5、急性單核細(xì)胞白血病（M5a和M5b）,定義： 急性原始單核細(xì)胞白血病，相當(dāng)于FAB的M5a，BM中原始單核細(xì)胞≥ 80%。急性單核細(xì)胞白血病相當(dāng)于FAB的M5b，原始、幼稚及成熟單核細(xì)胞≥ 80%。粒系<20%。M5a占5%～8%AML

10、 M5b占3%～6%AML臨床有出血傾向、髓外浸潤(rùn)(牙齦、皮膚、腦白)。原始單核細(xì)胞MPO陰性，幼稚單核細(xì)胞MPO可弱陽(yáng)性。NSE強(qiáng)陽(yáng)性可為NaF抑制，但10%可陰性。,急性單核細(xì)胞白血?。∕5a）,,急性單核細(xì)胞白血病（M5b）,,急性單核細(xì)胞白血?。∕5b）,POX染色,,急性單核細(xì)胞白血?。ㄏ喈?dāng)于M5b）,NSE染色強(qiáng)陽(yáng)性,,,NSE染色/NaF抑制試驗(yàn),6.急性紅白血?。∕6）,概述： WHO將此分為

11、二亞型。紅白血病( M6a)　紅系至少占BM有核細(xì)胞的50%或更多，原粒≥ 20%非紅系細(xì)胞。 純紅白血病(M6b) 紅系>80%BM有核細(xì)胞，原粒細(xì)胞并不增多。 紅白血病占5%～6% AML。 純紅白血病極少見(jiàn)。臨床特點(diǎn)無(wú)特殊，常有重度貧血。,形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)： M6a：紅系前體各階段均見(jiàn)，常有病態(tài)造 血： 巨幼變、多核、鐵染色環(huán)鐵陽(yáng)性， PAS＋

12、(塊狀或彌漫性)，原粒MPO陽(yáng)性。 M6b：原紅MPO陰性、PAS塊狀陽(yáng)性。,急性紅白血?。∕6a）,有核細(xì)胞增生明顯活躍，以幼紅細(xì)胞增生為主，占72%。原始粒細(xì)胞易見(jiàn)，占NEC76%。,,急性紅白血?。∕6a）,（PAS染色）多數(shù)幼紅細(xì)胞呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。,,7.急性巨核細(xì)胞白血?。ㄏ喈?dāng)于M7）,定義： BM中原始細(xì)胞≥ 20%，其中≥ 50%的原始細(xì)胞來(lái)自巨核系。 占3%～5%AML，可見(jiàn)于成人和兒童

13、。肝脾腫大不常見(jiàn)，但兒童M7伴t(1;22)易位者常有顯著腹部腫塊。兒童有溶骨性損害。,急性巨核細(xì)胞白血?。∕7）,以原始巨核細(xì)胞增生為主。原始巨核細(xì)胞：胞體大，胞漿量多，色藍(lán)，有瘤狀突起，胞核圓，核仁隱約可見(jiàn)。,,急性巨核細(xì)胞白血病（M7）,,,,急性淋巴細(xì)胞性白血?。╝cutelymphoblasticleukemia，ALL）是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的類型，發(fā)病高峰年齡為3～4歲，男孩發(fā)病率略高于女孩，二者的比例約為1.1～1.6∶1。,

14、血涂片高倍鏡下形態(tài),,血片油鏡下形態(tài),骨髓油鏡下形態(tài),急淋骨髓POX染色,貧血,貧血是小兒時(shí)期常見(jiàn)的一種綜合征，是外周血中單位容積血液的血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)低于正常。可以以病因分類（紅細(xì)胞及血紅蛋白生成不足、溶血性貧血、失血性貧血）以形態(tài)分類（大細(xì)胞性、正細(xì)胞性、單純小細(xì)胞性、小細(xì)胞低色素性）,溶血性貧血（正細(xì)胞性貧血）骨髓象,溶血性貧血的共性改變,1.正細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血片中有特殊形態(tài)的紅細(xì)胞。2.骨髓中有核細(xì)胞數(shù)增高，

15、粒紅比倒置。3.血紅蛋白釋放增多。4.膽紅素代謝異常。5.紅細(xì)胞壽命縮短。,溶貧的紅細(xì)胞形態(tài)（正細(xì)胞性且可見(jiàn)紅細(xì)胞髓片）,HS中的球形紅細(xì)胞（高色素小細(xì)胞）,溶貧骨髓鐵染色,缺鐵性貧血（小細(xì)胞低色素性貧血）紅細(xì)胞形態(tài)及骨髓鐵染色,病例資料,患者，男性，5歲，因“反復(fù)乏力四月余”入院，納差，睡眠可，大小便正常。曾就診于南京市第二醫(yī)院，查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞占15.3%，淋巴細(xì)胞占76.1%。上腹部B超：肝、脾腫大。2012-11-1

16、7轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，病程中患者發(fā)熱，T38℃精神萎。,病例資料（一般資料）,患者反復(fù)發(fā)熱、乏力、貧血，抗感染無(wú)效；查體：脾大；B超示：肝脾腫大；血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞減低，淋巴比例、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；貧血、血小板減低。凝血、肝功能異常，LDH增高。流式：CD3-、CD7+、CD16+、CD56+、HLA-DR+TCR重排陰性。,血涂片檢查,白細(xì)胞總數(shù)減低，分類分葉核比例減低、淋巴細(xì)胞比例增高，顆粒淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞34%。

17、成熟紅細(xì)胞未見(jiàn)明顯異常改變。血小板小簇可見(jiàn)。淋巴細(xì)胞胞體偏大，胞體形態(tài)不規(guī)則，呈三角形，拖尾，胞漿量中等，常偏于一側(cè)，胞漿內(nèi)可見(jiàn)紫紅色顆粒，核染色質(zhì)粗，不見(jiàn)核仁。,骨髓形態(tài)學(xué)檢查,髓像:取材可，涂片可，染色良好。1.骨髓增生活躍，粒系占 16.40%,紅系占 19.60%，粒:紅=0.84:1。2.粒系增生減低，中晚幼粒，桿狀核，分葉核比例減低，各階段細(xì)胞形態(tài)大致正常。3.紅系增生活躍，中幼紅比例減低，形態(tài)大致正常。成熟紅形態(tài)

18、大致正常。4.淋巴細(xì)胞比例增高，顆粒淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞43%。5.閱全片見(jiàn)巨核細(xì)胞98個(gè)，分類25個(gè)，其中幼巨1個(gè)，顆粒巨17個(gè)，產(chǎn)板巨5個(gè)，裸核巨2個(gè)，血小板小簇可見(jiàn)。6.未見(jiàn)血液寄生蟲(chóng)及異常細(xì)胞。,診斷,BM檢查提示：急性白血病。大顆粒淋巴細(xì)胞白血病可能，ALL不排除。,文獻(xiàn)復(fù)習(xí),1997年 WHO將NK細(xì)胞惡性疾病分為前體NK細(xì)胞惡性疾病和成熟NK細(xì)胞惡性疾病，侵襲性NK細(xì)胞型大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。ˋNKL)屬成熟NK細(xì)胞惡

19、性疾病。ANKL高發(fā)于亞洲人,主要發(fā)生于少年和青壯年?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、肝脾腫大、黃疸和肝功能異常，常有全血細(xì)胞減少,也可為2系血細(xì)胞減少,外周血中大顆粒淋巴細(xì)胞比例不等。本病進(jìn)展迅速,病情兇險(xiǎn)。,病例資料 （一般資料）,患者，女，6歲，半年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，一月前出現(xiàn)惡心，無(wú)嘔吐，伴明顯胸悶。曾就診于外院，查血常規(guī)：白細(xì)胞及血紅蛋白減低。骨穿：干抽。7月13日就診于我院血液科門診，血常規(guī)：WBC 2.84*109

20、/L，RBC 2.6*109/L，HB 88g/L，PLT 254*109/L。,病例資料（MICM檢查）,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查： 骨髓增生活躍，其中原幼細(xì)胞比例增高，占48%，偶可見(jiàn)小簇分布。該類細(xì)胞胞體中等大，形態(tài)欠規(guī)則，少數(shù)可見(jiàn)小偽足；胞漿量少或中等，染藍(lán)色，偶見(jiàn)細(xì)小顆粒；胞核類圓形，染色質(zhì)細(xì)致，核仁可見(jiàn)。原幼細(xì)胞POX染色1%陽(yáng)性、99%陰性；全片巨核細(xì)胞數(shù)明顯增多，易見(jiàn)單圓核、雙圓核及小巨核細(xì)胞，血小板增多。

21、,BM檢查提示：急性白血病（原幼細(xì)胞POX染色1%陽(yáng)性），AML-M7或M0可能，ALL不排除，建議免疫分型增加巨核系抗原的檢測(cè)。,病例資料（MICM檢查）,流式細(xì)胞術(shù)檢查結(jié)果：分析25.2%的幼稚細(xì)胞群體：CD34/HLA-DR、CD13、CD33、CD117、CD41、CD61陽(yáng)性，其余陰性，為髓系巨核系表達(dá)。 骨髓染色體檢查：核型分析未見(jiàn)明顯異常。融合基因檢查：未檢測(cè)到常見(jiàn)的29種白血病融合基因轉(zhuǎn)錄本。 結(jié)合骨髓M

22、ICM檢查，患者AML-M7診斷基本明確。,文獻(xiàn)復(fù)習(xí),AML-M7是一種原始細(xì)胞≥20%、且其中≥50%為原始巨核細(xì)胞的一種少見(jiàn)類型急性白血病?？梢?jiàn)于成人和兒童，約占AML3-5%。 但臨床上我們所診斷的AML-M7病例較文獻(xiàn)報(bào)道更低，可能的原因是： 1.該類病例常合并骨髓纖維化，骨髓穿刺易干抽，而無(wú)法獲取較多的骨髓，以完善MICM檢查； 2. AML-M7原始巨核細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征不明顯，常因P