新生兒敗血癥8版

1、新 生 兒 敗 血 癥Neonatal septicemia,,病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征。 常見的病原體為細菌，也可為霉菌、病毒或原蟲。 本節(jié)主要闡述細菌性敗血癥，(美國統(tǒng)計)其發(fā)生率占活產(chǎn)兒的1‰ -5‰，病死率為5%-10%，且胎齡越小，出生體重越輕，發(fā)病率及病死率越高。,定義,定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,病因和發(fā)病機制,病原菌

2、 感染途徑 特異性、非特異性免疫功能,病原菌,不同地區(qū)和年代而異,我國 最多見 葡萄球菌 其 次 大腸桿菌等G— 桿菌,葡萄球菌,大腸桿菌,發(fā)達國家 B族溶血性鏈球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌,B族溶血性鏈球菌,李斯特菌,近年 機會致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、 克雷伯桿菌等）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、厭氧菌、耐藥 菌株有增加趨勢,產(chǎn)氣莢膜梭菌,厭氧菌

3、,,新的致病菌 空腸彎曲菌及幽門螺桿菌等,幽門螺桿菌,空腸彎曲菌,產(chǎn)時感染,產(chǎn)后感染,產(chǎn)前感染,感染途徑 產(chǎn)前感染,母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒,產(chǎn)道細菌上行,局部絨毛膜羊膜炎,細菌擴散至羊膜腔,胎兒吸入污染的羊水,,,,,產(chǎn)時感染：經(jīng)產(chǎn)道上行性感染或直接感染,,羊水穿刺消毒不嚴感染胎兒,感染途徑 產(chǎn)后感染,,是新生兒敗血癥的主要病因,皮膚,臍部,消化道,呼吸道,靜脈留置針,,吸痰,暖箱內(nèi)水箱中的水,近年極低出生

4、體重兒存活率明顯提高，,醫(yī)源性感染有增加趨勢,醫(yī)務(wù)人員的手,機械通氣,產(chǎn)前、產(chǎn)時感染 以大腸埃希菌等腸桿菌為主產(chǎn)后感染 以葡萄球菌和機會致病菌多見,細菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于 細菌的毒力 數(shù)量 入侵方式 入侵時間 新生兒當(dāng)時的免疫狀態(tài),特異性、非特異性免疫功能,屏障功能淋巴結(jié)補體中性粒細胞單核細胞,非特異性免疫功能,屏障功能差,皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩 →易損傷

5、,臍殘端未完全閉合 →細菌易進入血液,血腦屏障功能不全 細菌性腦膜炎,呼吸道纖毛運動差,,胃液酸度低、膽酸少， 殺菌力弱,腸粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,,淋巴結(jié),缺乏吞噬細菌的過濾作用感染不能局限在局部淋巴結(jié),,補 體,C3、C5、調(diào)理素等含量低 機體對某些細菌抗原調(diào)理作用差,,產(chǎn)生、儲備少，趨化性及粘附性低下 吞噬和殺菌能

6、力不足,中性粒細胞的趨化,,中性粒細胞,產(chǎn)生粒細胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細胞介素8等細胞因子能力低下,單核細胞,單核細胞,,特異性免疫功能,體液免疫 IgG 來自母體，胎齡愈小，含量愈低 →早產(chǎn)兒更易感染 IgM和IgA 不能通過胎盤，新生兒含量低 →對G- 桿菌易感,未接觸特異性抗原→T細胞處于初始狀態(tài) →產(chǎn)生細胞因子的能力↓→不能有效輔助B細胞、巨噬細胞、自然

7、殺傷細胞和其他細胞參與免疫反應(yīng)。,,,,,細胞免疫,,臨床表現(xiàn),根據(jù)發(fā)病時間分早發(fā)型和晚發(fā)型 早發(fā)型 生后7天內(nèi)起病 感染發(fā)生在出生前或出生時 由母親垂直傳播引起 病原菌以大腸桿菌等G— 桿菌為主 常伴有肺炎，并呈暴發(fā)性多器官受 累，死亡率高達5%-20%。,晚發(fā)型 出生7天后起病 感染發(fā)生在出生時或出生后 由水平傳播引起 病原菌以葡萄球菌、機會致病菌為主 常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染 死亡率較早

8、發(fā)型低,早期癥狀、體征不典型 —“五不”反應(yīng)差、嗜睡（不動）發(fā)熱或體溫不升不吃不哭體重不增,以下體征高度懷疑敗血癥,黃疸 有時是唯一表現(xiàn)肝脾腫大 輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚）出血傾向 皮膚黏膜瘀點瘀斑、針刺部位滲血不止， 消化道出血，肺出血，嚴重時DIC等。休克 面色蒼灰，皮膚花紋，血壓下降，尿少或無尿等。 其他 中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停，可 合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿

9、性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。,,,,,,,,,,輔助檢查,周圍血象 白細胞總數(shù) <5×109/L或＞20×109/L 中性粒細胞中桿狀核細胞所占比≥0.16， 出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?血小板計數(shù) <100×109/L,細菌培養(yǎng),應(yīng)在用抗生素前做 嚴格消毒 取血量要足（至少 0 .5ｍＬ） 已用抗生素者作L型細菌培養(yǎng) 疑為腸源性感染者行

10、厭氧菌培養(yǎng),血培養(yǎng) 是金標(biāo)準,腦脊液培養(yǎng) 同時涂片找細菌 尿培養(yǎng) 恥骨上膀胱穿刺取尿液 其他培養(yǎng) 胃液、外耳道分泌物培養(yǎng)、皮膚 拭子、臍殘端等 培養(yǎng)陽性僅證實有細菌定植 不能確立診斷,,標(biāo)本 血、腦脊液和尿 方法 對流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試 驗（ELISA）、乳膠顆粒凝集（LA） 基

11、因診斷方法 鑒別病原菌的生物型和血清型 方法 質(zhì)粒分析、限制性內(nèi)切酶分析、 核酸雜交、聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）,病原菌抗原檢測,急相蛋白,C反應(yīng)蛋白（CRP） 反應(yīng)最靈敏 感染6～8h內(nèi)↑，8～60h達高峰 —作為細菌感染的早期指標(biāo) 感染控制后迅速↓ —評估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程,血清降鈣素原、白細胞介素6,炎癥發(fā)生后較C反應(yīng)蛋白反應(yīng)早 感染控制后迅速下降

12、,診斷,,診斷標(biāo)準,確診敗血癥 具有臨床表現(xiàn)并符合下列任意一條： 1. 血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌。 2. 若血培養(yǎng)培養(yǎng)出機會致病菌，則必須于另次 （份）血，或無菌體腔內(nèi)，或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細 菌。 臨床診斷敗血癥 具有臨床表現(xiàn)且具備下列任意一條： 1. 非特異性檢查大于等于2條。 2. 血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測陽性。,,治 療,用藥原則 早用藥 靜脈、聯(lián)合給藥 療程足

13、 注意藥物毒副作用,抗生素治療,血培養(yǎng),兩種抗生素靜脈、聯(lián)合,臨床疑有敗血癥,,,血培養(yǎng)陽性,血培養(yǎng)陰性,,根據(jù)藥敏選擇用藥 藥敏不敏感、臨床 有效→暫不換藥,,病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療5～7日,,療程至少10～14日有并發(fā)癥→＞3周,,注意藥物毒副作用 ＜1周 給藥次數(shù)宜減少，每12～24h 給藥1次 ＞1周 每8～12h 給藥1次 氨基糖甙類抗生素

14、禁止在新生兒期使用,,處理嚴重并發(fā)癥 休克 新鮮血漿或全血 每次10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶 糾正酸中毒和低氧血癥 減輕腦水腫,,支持療法 注意保溫 供給足夠熱卡和液體 維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平,,免疫療法,靜注免疫球蛋白 300～500mg/（kg·d）