泌尿手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案

1、一 膀胱尿道鏡檢查術(shù)并發(fā)癥,膀胱鏡檢查術(shù)并發(fā)癥指在膀胱鏡檢查、輸尿管腎盂逆行輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)中所產(chǎn)生的尿道、膀胱損傷。,1、前尿道損傷,（1）挫傷：尿道粘膜完整，前尿道局部或散在粘膜血管出血。表現(xiàn)：a.檢查術(shù)中尿道外口不同程度滴血、沖洗液不同程度變紅；b.檢查結(jié)束后不同程度的初血尿、尿頻、尿急、尿痛。出現(xiàn)后處理如下：,,沖洗液變紅,輕度初血尿、尿頻、尿急、尿痛,,影響視野,不影響視野,完成檢查,結(jié)束檢查,嚴(yán)重初血尿、尿頻、尿急、尿痛,多

2、飲水、加強(qiáng)局部衛(wèi)生,留置尿管一周、預(yù)防性抗感染,,,,,,,,,,,,,,前尿道挫傷,,（2）裂傷：尿道粘膜不同程度斷裂，出血較重，不能繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止檢查，并如下處理：,,成功,不成功,,,留置尿管4周適當(dāng)預(yù)防性抗感染,拔出尿管后隨訪(fǎng)，必要時(shí)還需尿道可張,經(jīng)尿道鏡置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲引導(dǎo)置入尿管,經(jīng)膀胱造瘺口置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲引導(dǎo)置入尿管,成功,不成功,,,,,,,成功,,不成功,高位膀胱造瘺,若裂傷相對(duì)規(guī)整，膀胱造瘺后

3、行尿道開(kāi)放手術(shù)，修復(fù)尿道,,,,前尿道裂傷 立即留置尿管,,,,,,,,,,,,（3）前尿道斷裂傷：在該檢查術(shù)中發(fā)生斷裂傷的可能行及小。一旦出現(xiàn)，在排除廣泛撕脫傷的情況下，立即行高位膀胱造瘺并修補(bǔ)或吻合尿道。,傷口規(guī)整,傷口不規(guī)整或合并廣泛撕脫,高位膀胱造瘺、修補(bǔ)或吻合尿道,高位膀胱造瘺，有液體外滲時(shí)行相應(yīng)切開(kāi)引流,前尿道斷裂傷,,,4~6周拔出尿管，隨訪(fǎng)、必要時(shí)定期尿道擴(kuò)張,,Ⅱ期行尿道疤痕切除、端-端吻合,,,,,,,2、后尿道

4、損傷,后尿道損傷部位與表現(xiàn)與前尿道損傷后表現(xiàn)有所不同，處理原則與流程同前尿道損傷。,3、膀胱損傷,（1）膀胱粘膜挫傷：完成檢查，術(shù)后多飲水，必要時(shí)留置尿管5~7天。（2）膀胱粘膜裂傷,出血多，影響視野，結(jié)束檢查留置尿管7天；適當(dāng)預(yù)性防抗感染治療,,在膀胱不過(guò)度充盈、視野清楚的情況下可完成檢查，手術(shù)結(jié)束后留置尿管5~7天；適當(dāng)預(yù)防性抗感染治療,膀胱粘膜裂傷,,,,,（3）膀胱穿孔：為膀胱全層的貫穿性損傷，嚴(yán)重時(shí)合并周?chē)K器損傷。常見(jiàn)的有

5、腸道損傷。,單純的小穿孔,較大的穿孔,留置尿管、嚴(yán)觀病情，必要時(shí)禁飲食,,剖腹探查、膀胱修補(bǔ),結(jié)腸損傷,小腸損傷,有腹膜刺激征,腸端-端吻合或腸修補(bǔ),結(jié)腸穿孔處近端造瘺,,,,,,,,,膀胱穿孔,結(jié)束檢查,,,,,,二 輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥,輸尿管鏡檢查、取石術(shù)并發(fā)癥指該手術(shù)中所造成的尿道、膀胱、輸尿管損傷以及損傷后所至的不良結(jié)果。本節(jié)中尿道、膀胱損傷處理同上節(jié)。輸尿管并發(fā)癥概述處理如下：輸尿管手術(shù)的主要并發(fā)癥是輸尿管損傷，包括假道形成

6、、穿孔、斷裂、撕脫等，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥是輸尿管狹窄。據(jù)大量文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)告，輸尿管損傷發(fā)生率為4.5~9%。,1術(shù)中并發(fā)癥（1）假道形成,假道形成,抽回導(dǎo)絲或?qū)Ч?，找到損傷處以上的輸尿管腔留置支架管2~4周,,術(shù)后加強(qiáng)隨訪(fǎng)有無(wú)輸尿管狹窄,,（2）輸尿管穿孔,輸尿管穿孔,較小的穿孔，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)完成，可繼續(xù)手術(shù)，但術(shù)中應(yīng)降低水壓，術(shù)畢放置雙J管4~6周,較大的穿孔，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)無(wú)法完成手術(shù)，留置導(dǎo)管于輸尿管，改開(kāi)放手術(shù)處理,,,,,術(shù)后加強(qiáng)隨

7、訪(fǎng)有無(wú)輸尿管狹窄,,,,,（3）低鈉綜合征,低鈉綜合征,估計(jì)手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，插入輸尿管導(dǎo)管，建立沖洗液回路，完成手術(shù)。,立即利尿、急查電解質(zhì)、糾正水鹽電解質(zhì)失衡,估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能完成時(shí)，放置支架引流，終止手術(shù)。,,,,（4）輸尿管粘膜袖狀剝離,輸尿管粘膜袖狀剝離,停止進(jìn)鏡,,放置內(nèi)支架管引流1~2月,術(shù)后加強(qiáng)隨訪(fǎng)有無(wú)輸尿管狹窄,,,,（5）輸尿管斷裂或撕脫：是最嚴(yán)重的輸尿管鏡損傷并發(fā)癥。,輸尿管斷裂或撕脫,立即停止手術(shù)，改開(kāi)放手術(shù),,下段

8、輸尿管撕脫,缺損不長(zhǎng),缺損長(zhǎng)，不能直接吻合,輸尿管膀胱吻合術(shù),中斷輸尿管撕脫,輸尿管膀胱角吻合,輸尿管膀胱角吻合或膀胱瓣吻合，或與對(duì)側(cè)輸尿管吻合,估計(jì)缺損斷較長(zhǎng)，無(wú)法與膀胱或?qū)?cè)輸尿管吻合，,行回腸代輸尿管手術(shù),技術(shù)水平有限行輸尿管斷端引流、腎穿刺造瘺,,,,,,,,,,,,,(6)器械則斷于腔內(nèi)：比較少見(jiàn)。,器械則斷于腔內(nèi),立即用異物鉗取出,成功,失敗,開(kāi)放手術(shù)取出,,,,,2、術(shù)后早起并發(fā)癥（1）血尿 多由于粘膜損傷，一般不發(fā)生

9、大出血。,血尿,一般,出血較多,適當(dāng)利尿，1~3天,應(yīng)用止血藥，多補(bǔ)充液體,,,,,,,（2）發(fā)熱,輸尿管鏡手術(shù)后發(fā)熱,尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以備指導(dǎo)治療,加強(qiáng)抗感染治療,存在尿路梗阻,放置雙J管及尿管,成功,不成功,無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，行穿刺腎造瘺引流,,,合并腰腹痛者行B超或CT檢查,,,,,,,,,（3）腎絞痛,輸尿管鏡術(shù)后腎絞痛,解痙、鎮(zhèn)痛,緩解,不緩解,B超CT了解有無(wú)尿路梗阻,留置雙J管,若為結(jié)石梗阻，再次輸尿管鏡碎石取石術(shù)后留置雙J管,

10、,,,,,,,（4）膀胱輸尿管反流,膀胱輸尿管反流,留置尿管并適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間,,3、術(shù)后晚期并發(fā)癥輸尿管狹窄或閉鎖是輸尿管鏡手術(shù)的晚期并發(fā)癥。嚴(yán)格的隨訪(fǎng)十分重要。,,輸尿管鏡手術(shù)后,隨訪(fǎng)半年~1年,輸尿管狹窄或閉鎖,狹窄段＜3cm,下段長(zhǎng)段狹窄,中上段長(zhǎng)段狹窄,狹窄段切除端段吻合術(shù),輸尿管膀胱角吻合或膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù),回腸代輸尿管是或自體腎移植,,,,,,,,,,三、MPCNL或PCNL術(shù)并發(fā)癥,MPCNL的并發(fā)癥在很大程度

11、上是因?yàn)闆](méi)有按照手術(shù)的原則進(jìn)行，若嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，這些并發(fā)癥是可以避免的。相關(guān)的并發(fā)癥可在穿刺建道、碎石取石、腎造瘺管的插入過(guò)程中產(chǎn)生。國(guó)外報(bào)道MPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率在6%~41%之間。,1、術(shù)中出血（1）穿刺建道時(shí)的出血,穿刺建道時(shí)的出血,調(diào)整擴(kuò)張器的深度來(lái)進(jìn)行壓迫止血,成功，繼續(xù)手術(shù),不成功,可剝鞘內(nèi)放置大小一致的尿管并夾管10分鐘,,,不成功,放置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)，夾閉腎造瘺管1~3小時(shí)。利尿，嚴(yán)觀生命征及腰腹部情況。,

12、,,1~3小時(shí)后開(kāi)放腎造瘺管，尿色轉(zhuǎn)清，7天后經(jīng)瘺道手術(shù),腹部包塊進(jìn)行性增大、血色素進(jìn)行性下降，甚至休克，立即開(kāi)放手術(shù),,,,,,,,,,,,,,,1~3小時(shí)開(kāi)放造瘺管，尿色或引流液顏色變化無(wú)明顯轉(zhuǎn)清，保守治療無(wú)效，在排除復(fù)雜性損傷的情況下，可行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞,,,,（2）碎石取石時(shí)出血,碎石或取石中的出血,將灌注液改為冰鹽水，持續(xù)沖洗一段時(shí)間,成功，繼續(xù)手術(shù),無(wú)效,于鞘尿置入大小一致的尿管并夾閉10分鐘觀察是否繼續(xù)出血,無(wú)效，停止

13、手術(shù)，放置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)，并夾閉造瘺管1~3小時(shí)，嚴(yán)觀生命體征。,,,,,,,,,（3）術(shù)后出血：幾乎所有病人均有不同程度出血，一般12~24小時(shí)內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清。若超過(guò)24小時(shí)仍無(wú)止血傾向，應(yīng)高度重視。,超過(guò)24小時(shí)無(wú)止血傾向,嚴(yán)觀生命征及局部情況，動(dòng)態(tài)血常規(guī)檢查，必要時(shí)B超或CT檢查,出現(xiàn)腹部包塊，包塊進(jìn)行性增大，血色素進(jìn)行性下降,立即行開(kāi)放手術(shù),無(wú)較大血腫,予DSA檢查、超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù),,,,,,,,2 術(shù)中損傷臨近器官（1）

14、胸膜損傷,胸膜損傷,放置腎造瘺管立即停止手術(shù),胸片了解胸腔及肺部情況，必要時(shí)行胸腔閉式引流,,,（2）十二指腸損傷,十二指腸損傷,立即停止手術(shù)，開(kāi)放行十二指腸修補(bǔ)術(shù),,（3）結(jié)腸損傷,結(jié)腸損傷,經(jīng)腎造瘺管造影,造影劑未進(jìn)入腹腔,保守治療，1~2周逐步拔出腎造瘺管,造影劑進(jìn)入腹腔,行開(kāi)放手術(shù),,,,,,,,3 感染,MPCNL術(shù)后高熱、寒戰(zhàn),積極抗感染、支持治療，嚴(yán)觀生命征，防止感染性休克出現(xiàn),保持引流管通暢,,,四 PKVP術(shù)并發(fā)癥1